林先盛，黃強，楊驥，孫毅，王程

（中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院 普外膽胰外科/肝膽胰安徽省重點實驗室，安徽 合肥 230001）

自 從Whipple 等[1]最早于1935 年 報 道 世 界上的第1 例胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）以來，作為腹部外科最大的手術(shù)之一，PD是胰頭占位、膽管下段占位以及壺腹部周圍腫瘤的標準外科手術(shù)術(shù)式，人們對于P D 技術(shù)的探索一直都未停止，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，目前在大的胰腺外科中心PD 術(shù)后的病死率控制在2%以內(nèi)，致命性的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低[2-4]。1994年Gagner等[5]報道腹腔鏡下的PD術(shù)（LPD），由于初期開展LPD在手術(shù)時間與并發(fā)癥等方面的原因，其發(fā)展緩慢[6]；2007年印度Palanivelu等[7]報道42例LPD獲得良好的手術(shù)效果，自此進入了LPD快速發(fā)展期；國內(nèi)盧榜裕等[8]于2003年報道LPD，2012年國內(nèi)各大胰腺外科中心逐漸開展LPD[9-11]，中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院自2016年1月開展LPD以來[12-13]，目前共完成73例。本文總結(jié)改組LPD手術(shù)經(jīng)驗，分析其安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2016年1月—2018年12月，中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院膽胰外科共完成PD手術(shù)300例，其中，實施LPD 73 例。期間完成的腹腔鏡輔助PD（LAPD）與中轉(zhuǎn)開腹病例均未被納入分析 。所有納入分析的73例病例資料完整：男31例，女42 例；平均年齡（55.6 6±11.70）歲（年齡＞70歲5例）；所有患者術(shù)前影像學診斷明確為壺腹部周圍占位，CT檢查無腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前合并黃疸48例，CA19-9增高患者47例（64.4%），有上腹部手術(shù)史7例，合并心、腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦梗塞）11例?；颊咝g(shù)前資料見表1。

1.2 手術(shù)流程

麻醉滿意后，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，臍下置入10 mm Trocar作觀察孔，于左側(cè)及右側(cè)鎖骨中線臍上作12 mm Trocar孔，左右側(cè)腋前線肋緣下分別置入5 mm Trocar孔，其中左側(cè)鎖骨中線臍上點為主操作孔，其余三孔作為輔操作孔。超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶進入大網(wǎng)膜囊，分別向左側(cè)至結(jié)腸脾區(qū)，右側(cè)至結(jié)腸肝區(qū)，完整顯露胰腺。提起胃竇部下緣，分離并夾閉胃網(wǎng)膜右血管。作Kocher切口，完整的游離十二指腸及胰頭部，充分顯露右側(cè)腎前筋膜。于左腎靜脈起始部上方分離出腸系膜上動脈（SMA）根部，清掃第16組淋巴結(jié)。解剖胰頸部下緣，顯露腸系膜上靜脈（SMV），并建立胰后隧道。游離胃大彎和胃小彎，用直線切割閉合器離斷胃，清掃第7組淋巴結(jié),顯露腹腔干和肝總動脈，清掃第8組淋巴結(jié)，進一步裸化肝十二指腸韌帶并清掃第12組淋巴結(jié)；裸化胃十二指腸動脈和胃右動脈；于SMV左側(cè)離斷胰腺；距Treiz韌帶15 cm處用超聲刀沿腸管邊緣離斷其系膜及Treiz韌帶，用直線切割閉合器離斷空腸；將胃竇和胰頭向右牽拉暴露門靜脈/SMV右側(cè)壁和胰腺鉤突系膜，循SMA右側(cè)完整切除胰腺鉤突及其系膜；分離膽囊三角并離斷肝總管，完整切除標本。消化道重建：全腔鏡下消化道Child 方法重建，重建順序為胰腸吻合（胰管空腸黏膜對黏膜吻合，可吸收縫線，雙層法，吻合口常規(guī)放置支撐管）、膽腸吻合（間斷縫合）、胃腸吻合（倒刺線縫合）。胰腸吻合均采用4-0 Prolene線進行胰管空腸黏膜吻合，常規(guī)置入胰管支架。膽腸吻合采用4-0 Prolene線間斷縫合膽腸吻合口后壁，倒刺線連續(xù)單層縫合膽腸吻合口前壁。胃腸吻合采用直線切割閉合器吻合（圖1）。

表1 73 例患者的術(shù)前一般資料Table1 The preoperative general data of the 73 patients

圖1 LPD 手術(shù)步驟 A：腹腔探查；B：離斷胃；C：切除鉤突；D：鉤突完整切除；E：胰腸吻合；F：胃腸吻合Figure 1 The operation process of LPD A: Laparoscopic exploration; B: Division of the Stomach; C: Resection of the unciform process;D: Complete excision of the unciform process; E: Pancreaticojejunostomy; F: Gastrointestinal anastomosis

1.3 術(shù)后管理

術(shù)后禁食水；予抗感染、抑酸、抑酶、腸外營養(yǎng)支持等治療措施；嚴密監(jiān)測和調(diào)控術(shù)后血糖水平；術(shù)后1～3 d查血常規(guī)、生化、炎癥相關(guān)指標（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等）；術(shù)后第1天即開始檢測引流液淀粉酶，保持引流管通暢。將快速康復(fù)理念應(yīng)用于LPD術(shù)后：早期下床活動，促進胃腸道排氣；術(shù)后12～24 h拔除尿管；48～72 h拔除胃管。對于引流液淀粉酶含量升高的患者，予以適當沖洗引流，延長抑酸、抑酶藥物使用時間，加強營養(yǎng)支持。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥診斷標準

術(shù)后胰瘺診斷分級標準參照2016年國際胰瘺研究組（ISGPF）制定的胰腺手術(shù)術(shù)后胰瘺的標準[14]。胃排空延遲診斷分級標準參照國際胰腺外科研究組（ISGPS）2007年制定的胃排空延遲診斷標準[15]。術(shù)后膽汁漏、出血、腹腔感染及膿腫診斷標準參照中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組定義[16]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理。定量資料的比較應(yīng)用t檢驗，定性資料的檢驗采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況以及術(shù)后病理情況

平均手術(shù)時間（601.3±100.0）min，平均術(shù)中出血量（448.6±313.3）mL，術(shù)中平均輸紅細胞（2.4±1.7）U，輸血漿（3.5±1.8）U，術(shù)后平均住院（21.2±9.5）d，住院平均花費（84 982.4±28 723.2）元。術(shù)后病理學診斷：惡性腫瘤63例（86.3%），其中十二指腸乳頭癌31例，膽總管下段癌13例，壺腹部惡性腫瘤14例，胰頭癌5例；良性占位10例（13.7%），其中胰腺實性加乳頭狀瘤6例，胰頭部黏液性囊腺瘤3例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

73 例LPD 中，48 例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，分別為：按2016 版ISGPF 胰瘺診斷指南，術(shù)后胰瘺27例（36.9%），其中生化漏16例（21.9%），B級6例（8.2%），C級5例（6.8%），對于B級C級胰瘺，處理方法是：保持通暢有效引流、延長抑酶藥物使用時間、如合并腹腔包裹性積液，必要時超聲引導(dǎo)下穿刺、加強營養(yǎng)支持。本組中所有B、C級胰瘺患者均經(jīng)過加強沖洗引流保守治愈。按ISPGS胃排空延遲診斷標準，胃排空延遲共發(fā)生46例（63.0%），包括A級35例（47.9%），B級9例（12.3%），C級2例（2.7%），對B、C級胃排空延遲者，放置鼻腸管，加強腸內(nèi)營養(yǎng)，并輔以促胃動力藥物、針灸和心理治療等措施，腸動力恢復(fù) 好轉(zhuǎn)。腹腔感染11例（15.0%），根據(jù)引流液培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇性使用抗生素，感染得到控制。術(shù)后出血6例（8.2%），其中消化道出血2例（2.7%），1例經(jīng)保守治療止血；另1例診斷胃腸吻合口出血，經(jīng)再次手術(shù)止血。術(shù)后腹腔出血2 例，1例診斷胃十二指腸動脈動脈瘤出血，予以血管介入止血；1例診斷小腸腸系膜動脈出血，再次剖腹止血；另2 例分別為胰腺下緣腸系膜上靜脈分支以及鉤突后方系膜出血，均再次手術(shù)止血。本組患者均無術(shù)后膽汁漏發(fā)生。術(shù)后再手術(shù)者4例（5.4%），均為術(shù)后出血患者，圍手術(shù)期死亡1例（1.4%），死因為術(shù)后急性心肌梗死。

2.3 術(shù)后隨訪情況

所有患者術(shù)后門診或電話隨訪，術(shù)后半年1個月1次，以后3個月1次。隨訪時間4～35個月，平均11.5個月，隨訪期間未出現(xiàn)死亡病例。

3 討 論

LPD作為腹部微創(chuàng)外科復(fù)雜手術(shù)之一，起步較晚，初始存在著很多的爭議。1994年Gagner等[5]第1 次報道LPD 后，其后又有例數(shù)較少的零星報道，這一時期報道的LPD手術(shù)時間長、難度大，并發(fā)癥多，LPD發(fā)展相對緩慢[17]；2007年，印度Palanivelu等[7]報道了42例LPD，出血量平均僅65 mL，平均手術(shù)時間370 min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率28.6%，病死率4%，取得了較為滿意的手術(shù)效果，至此，LPD進入了快速發(fā)展時期。牟一平團隊[9-11]于2012 年率先開展國內(nèi)LPD。自2016 年1 月—2018 年12月，中科大附一院普外科共完成PD近300例 ，其中實施LPD73例。所有患者消化道重建順序均采用Child式。手術(shù)時間（601.3±100.0）min，術(shù)中出血量（4 4 8.6±3 1 3.3）m L、輸紅細胞（2.4±1.7）U，術(shù)后住院（21.2±9.5）d，住院花費（84 982.4±28 723.2）元。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為65.7%，其中，胰瘺（B級+C級）15%，胃排空延遲63%，出血8.2%；再手術(shù)5.4%；病死率為1.4%。與同期我科開展的開放PD并發(fā)癥相似[18]；胰瘺與出血發(fā)生率 與美國約翰霍普金斯醫(yī)學院Cameron等[3]報道的術(shù)后并發(fā)癥也大致相同。對于如何減少術(shù)后胰瘺以及胰瘺的處理，筆者認為：⑴ 對于術(shù)中胰腺質(zhì)地較硬的患者術(shù)后胰瘺的發(fā)生率相對較低，而對于術(shù)中胰腺質(zhì)地偏軟的患者，術(shù)后胰瘺發(fā)生率相對較高；⑵ 術(shù)中胰腸吻合方式：我科采用的胰腸吻合方法為胰管-空腸黏膜對黏膜（胰腺空腸導(dǎo)管對黏膜吻合），該種吻合方式可保證胰腺實質(zhì)與消化液未直接接觸，這樣可以最大程度較少因消化液刺激而對胰腺殘端的胰液刺激導(dǎo)致的胰瘺，從而減少術(shù)后的胰瘺；⑶ 在胰腸吻合時，使用可吸收縫線（強生PDSII、“薇喬“等）進行縫合，這樣可以最大程度減少縫線針眼產(chǎn)生的胰瘺；⑷ 對于術(shù)中胰管直徑＜5 mm的，術(shù)中根據(jù)情況放置胰管支撐管；⑸ 經(jīng)驗是胰腸吻合口前方后方均放置腹腔雙套管保證通暢引流。另外對于術(shù)后DGE，筆者目前認為：⑴ D G E 的診斷標準相對寬泛，D G E 的發(fā)生率較高；⑵ DGE可能由多種因素導(dǎo)致，術(shù)前的高齡、黃疸、術(shù)前機體一般情況較差、術(shù)中麻醉不平穩(wěn)、手術(shù)時間較長等因素可能導(dǎo)致術(shù)后胃排空延遲；⑶ 目前國內(nèi)的胃管拔除的時機以及理念相對陳舊，近年來快速康復(fù)外科的理念正在逐漸的改變傳統(tǒng)的治療理念；⑷ 對于DGE患者，我科的治療方法是胃腸減壓，并放置鼻腸管以及及時的營養(yǎng)支持促進胃腸道的蠕動，同時需排除腹腔感染導(dǎo)致的胃腸動力延遲，不建議早期對于DGE進行手術(shù)干預(yù)。減少術(shù)后的出血發(fā)生可從以下幾個方面入手：⑴ 術(shù)后對于重要血管的處理，如對于胃十二指腸動脈、胰腺下緣血管的處理需要保證確切，術(shù)中一般都是縫扎止血保證確切止血；⑵ 對于術(shù)后早期（術(shù)后24～48 h內(nèi)）的出血多數(shù)與術(shù)中的處理有關(guān)，對于此類患者，如合并血紅蛋白進行性下降，心率加快甚至出現(xiàn)休克等情況，建議積極早期的再手術(shù)進行止血；⑶ 對于術(shù)后晚期出血（術(shù)后48 h后），出血高峰期一般發(fā)生在術(shù)后的5～7 d。多數(shù)患者合并胰瘺，膽瘺或腹腔感染等情況，如為單純的消化道出血，可早期保持引流管通暢止血治療，必要時內(nèi)鏡下診斷并止血，對于嚴重后期腹腔引流管的出血，此時介入是首選的治療方法，可在介入下超選血管進行栓塞，如上述處理方法均無明顯效果時，再考慮再次的手術(shù)探查止血。

筆者的經(jīng)驗總結(jié)：⑴ 基于胰腺解剖位置深、暴露困難，周圍毗鄰眾多血管，腹腔鏡下消化道重建的難度大等因素，LPD有著非常明顯的學習曲線[19]。多中心研究發(fā)現(xiàn)，學習曲線的第一階段需完成40例LPD[20]，這期間手術(shù)時間長，術(shù)后住院時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；完成40～104例這一期間手術(shù)時間逐漸縮短；此階段之后，手術(shù)時間顯著縮短。本中心已完成73例LPD，后期的手術(shù)時間比初始20例縮短不明顯，仍處在學習曲線中。⑵ 對于病例選擇方面，最初開展4 0 例L P D，筆者選擇十二指腸占位與壺腹部周圍腫瘤等疾病；后期選擇胰頭癌病例實施LPD。手術(shù)應(yīng)遵循由易到難的原則，嚴格按照指南進行淋巴結(jié)清掃[21]。⑶ 我中心常規(guī)采用Child法重建消化道，其中重建中最重要的是胰腸吻合，目前國內(nèi)主流的胰腸吻合方式有多種方案，目前主流吻合方式為導(dǎo)管對黏膜吻合、套入式吻合，我中心常規(guī)的吻合方案為胰管空腸導(dǎo)管對黏膜吻合，我中心采用的是4-0 Prolene縫線進行常規(guī)2層吻合，并放置胰管支撐管。胰腸吻合的確切與否與術(shù)后胰瘺的發(fā)生有著重要的關(guān)系。對于膽腸吻合我科主要采用可吸收縫線間斷或倒刺線縫合。對于胃腸吻合，吻合后仔細檢查吻合口有無出血，再以倒刺線間斷縫合[22-24]。⑷ 術(shù)后精細管理十分重要，及時發(fā)現(xiàn)和處置各種并發(fā)癥，對于術(shù)后的恢復(fù)尤為重要。

綜上所述，本文總結(jié)分析我科近年來開展的73例LPD經(jīng)驗，與我中心前期發(fā)表的文章相對比，術(shù)后并發(fā)癥以及遠期情況與開腹手術(shù)相當[18]，選擇恰當?shù)牟±_展LPD是安全可行的[25-29]；LPD手術(shù)可達到根治性目的。