陳亮，張維維，李強(qiáng)

本研究價(jià)值：

（1）在社區(qū)建立了以家庭醫(yī)生為核心的早期腎臟疾病管理模式，構(gòu)建了規(guī)范化的慢性腎臟疾?。–KD）健康管理信息體系；（2）實(shí)現(xiàn)了社區(qū)-家庭-自我管理模式在實(shí)際中的應(yīng)用，突出了個(gè)人的自我效能，調(diào)動了患者個(gè)人參與管理的積極性；（3）開展專病分級診療模式的探索，實(shí)行醫(yī)院與社區(qū)分級管理，使CKD患者的診治過程得到更大的優(yōu)化，同時(shí)，強(qiáng)化家庭醫(yī)生腎病專業(yè)知識培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)同質(zhì)化。

慢性腎臟疾?。–KD）是繼心腦血管病、糖尿病、腫瘤之后又一個(gè)危害人們健康的疾病，目前在死亡原因上已排第九位［1］。CKD在人群中知曉率低，且其發(fā)病率高、致殘致死率高，CKD患者一旦進(jìn)入終末期，則必須通過腹膜透析、血液透析或腎移植進(jìn)行替代治療，且治療費(fèi)用昂貴［2-3］。所以，開展早期篩查、早期管理對CKD的進(jìn)展和預(yù)后具有積極意義。本研究對老年CKD患者進(jìn)行以家庭醫(yī)生為核心的早期腎臟疾病管理，旨在為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，CKD分期1～2期［1］，可患有其他慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）；（2）意識清晰、表達(dá)清楚，能自愿、主動地參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心功能不全、呼吸衰竭等功能衰竭者；（2）不愿意或者不能積極配合參與研究者；（3）有精神類疾病患者。

1.2 研究對象 2017年11—12月，采用隨機(jī)抽簽法從黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取已確診的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的老年CKD患者400例，其中男193例，女207例；年齡60～89歲，平均年齡（67.4±7.4）歲；所有研究對象對本研究知情同意，并簽署知情同意書。采用拋硬幣法將研究對象分為對照組和干預(yù)組，每組200例。

1.3 方法

1.3.1 對照組 進(jìn)行常規(guī)檢查，每半年檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、腎小球?yàn)V過率（GFR）、尿微量白蛋白（ALB）、尿肌酐（Ucr）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

1.3.2 干預(yù)組 采用以家庭醫(yī)生為核心的早期腎臟疾病管理模式，具體包括：（1）開展患者教育：由家庭醫(yī)生通過健康講座、面對面咨詢、電話隨訪、免費(fèi)體檢等，讓患者知道早期腎臟疾病的癥狀、檢查方法及開展早期治療的作用。（2）開展健康管理：由家庭醫(yī)生開具健康處方，主要包括①適度鍛煉，每周至少5 d（30 min/次），避免長時(shí)間劇烈運(yùn)動，體質(zhì)指數(shù)（BMI）控制在22～25 kg/m2；②合理營養(yǎng)，戒煙限酒，要求優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量0.8 g·kg-1·d-1，占總能量10%～15%，碳水化合物占總能量50%～60%，脂肪占總能量30%。（3）個(gè)體化的藥物治療：選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）類降壓藥物控制血壓，積極控制血糖、調(diào)節(jié)血脂，開展抗氧化、改善微循環(huán)等藥物治療。（4）定期檢查：每季度檢測FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、GFR、ALB、Ucr，每半年檢測TC、TG、HDL、LDL。

1.4 觀察指標(biāo) 干預(yù)18個(gè)月后進(jìn)行隨訪，觀察患者人體測量學(xué)指標(biāo)［4］和血生化指標(biāo)變化情況。截至2019年6月底，記錄終點(diǎn)事件（包括全因死亡、全因住院及進(jìn)行透析）。人體測量學(xué)指標(biāo)包括BMI、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 隨訪結(jié)束時(shí)，干預(yù)組失訪1例，對照組失訪2例。兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、慢性病患病情況、慢性病病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后人體測量學(xué)指標(biāo)、血生化指標(biāo)比較 兩組患者干預(yù)前 BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、GFR、ALB、Ucr、TC、TG、HDL、LDL比 較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組干預(yù)后BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、ALB、Ucr、TC、TG、LDL低于對照組，GFR、HDL高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前后對照組BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、GFR、ALB、Ucr、TC、TG、HDL、LDL組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組 BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、ALB、Ucr、TC、TG、LDL低于組內(nèi)干預(yù)前，GFR、HDL高于組內(nèi)干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 截至2019年6月底，共37例（9.3%）患者發(fā)生終點(diǎn)事件，包括全因死亡4例，其中死亡原因包括呼吸衰竭（1/4）和心力衰竭（3/4）；全因住院20例，住院的主要病因?yàn)榛A(chǔ)疾病惡化、血壓血糖控制不良及心血管疾病發(fā)作，如心功能不全、呼吸道感染等；進(jìn)行透析13例。

干預(yù)組患者全因住院率高于對照組，全因死亡率、透析率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

目前CKD已經(jīng)成為威脅人類健康的主要疾病之一，據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國CKD患病率已達(dá)11.5%［5］。且有研究指出，患腎臟疾病不去就診的人數(shù)多于就診患者［6］。此外，黃渡社區(qū)2017年流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年人群CKD患病率為21.3%，明顯高于目前國內(nèi)外普通人群9.4%～16.2%的CKD患病率［7］。因此，對CKD患者進(jìn)行早期干預(yù)、早期治療、早期管理迫在眉睫。

CKD發(fā)展是一個(gè)持續(xù)的過程，發(fā)病比較隱蔽，常無明顯的早期癥狀，因此，許多患者對自己是否患CKD并不知曉，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)［8］。另外，CKD患者由于年齡、病程、文化程度等相關(guān)因素，常缺少自我管理的行為［4］。因此，以家庭醫(yī)生為核心的腎臟疾病管理模式有助于早發(fā)現(xiàn)腎臟疾病，并幫助患者進(jìn)行自我管理。

CKD是一種進(jìn)展性疾病，SUA、Scr等相關(guān)血生化指標(biāo)與CKD臨床分期存在明顯的相關(guān)性［9-10］。本研究發(fā)現(xiàn)，通過以家庭醫(yī)生為核心的早期腎臟疾病管理模式干預(yù)CKD患者，一方面可以對CKD分期為1～2期的患者進(jìn)行有效的原發(fā)病治療；另一方面，可以對早期危險(xiǎn)進(jìn)行有針對性地干預(yù)，促進(jìn)患者開展自我健康管理，提高患者的遵醫(yī)行為，提高藥物的治療效果，從而延緩疾病的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量［11］。

雖然CKD是不能治愈的，但是其進(jìn)展是可以預(yù)防的，越早預(yù)防，越能有效控制疾病進(jìn)展［12］。本研究采用以家庭醫(yī)生為核心的早期腎臟疾病管理模式后，患者血壓、血糖、腎功能指標(biāo)及其他血生化指標(biāo)均得到有效控制；家庭醫(yī)生根據(jù)患者病情開具健康處方（飲食、運(yùn)動等），及時(shí)使用ACEI/ARB、保腎等藥物治療后，可有效減少終點(diǎn)事件的發(fā)生。在終點(diǎn)事件方面，干預(yù)組患者全因住院率高于對照組，全因死亡率、透析率明顯低于對照組，分析原因在于家庭醫(yī)生通過隨訪能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，從而要求患者住院治療；同時(shí)，由于對照組缺乏有效的管理，加上CKD發(fā)病早期無明顯癥狀，患者常不易察覺，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，進(jìn)而發(fā)展為尿毒癥或?qū)е滤劳觥?/p>

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者干預(yù)前后人體測量學(xué)指標(biāo)、血生化指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of anthropometric and biochemical indices between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后人體測量學(xué)指標(biāo)、血生化指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of anthropometric and biochemical indices between the two groups before and after intervention

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，aP＜0.05；BMI=體質(zhì)指數(shù)，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，F(xiàn)PG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，Scr=血肌酐，BUN=血尿素氮，SUA=血尿酸，GFR=腎小球?yàn)V過率，ALB=尿微量白蛋白，Ucr=尿肌酐，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) BMI（kg/m2） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） FPG（mmol/L） HbA1c（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 198 25.7±3.3 25.7±3.2 146±15 145±15 81±7 82±7 6.2±1.4 6.2±1.2 7.1±1.3 7.1±1.1干預(yù)組 199 25.7±3.3 24.9±3.1a 145±15 138±14a 81±7 80±6a 6.2±1.2 5.9±0.8a 7.1±1.3 6.1±0.5a t值 0.29 29.46 0.26 29.78 0.28 29.05 0.25 30.69 0.27 30.12 P值 0.32 0.02 0.29 0.02 0.30 0.03 0.31 0.02 0.31 0.01組別 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） SUA（μmol/L） GFR〔ml·min-1·（1.73 m2）-1〕 ALB（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 83.0±32.0 83.0±27.5 5.8±1.9 5.9±2.1 492±160 486±169 82±43 82±38 96.9±65.7 94.7±52.8干預(yù)組 82.6±32.4 71.8±25.9a 5.8±1.9 4.9±1.2a 498±154 400±161a 81±47 90±38a 97.3±63.2 53.2±40.9a t值 0.28 31.47 0.21 29.51 0.28 32.96 0.29 29.94 0.30 34.36 P值 0.24 ＜0.01 0.28 0.02 0.26 ＜0.01 0.27 ＜0.01 0.21 ＜0.01組別 Ucr（mmol/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL（mmol/L） LDL（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 35.0±20.3 33.6±17.3 5.59±1.11 5.47±1.03 2.22±1.11 2.20±0.99 1.11±0.32 1.14±0.50 4.99±0.82 4.91±0.74干預(yù)組 33.4±19.0 24.8±10.8a 5.53±1.06 4.93±0.96a 2.23±1.13 1.81±0.69a 1.09±0.36 1.21±0.34a 5.01±1.03 3.98±0.61a t值 0.31 30.95 0.29 29.89 0.28 29.93 0.29 29.57 0.28 29.83 P值 0.20 ＜0.01 0.28 ＜0.01 0.30 ＜0.01 0.27 0.02 0.29 ＜0.01

表3 兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidence of endpoint events between the two groups

研究表明，以家庭醫(yī)生為核心的早期腎臟疾病管理模式是一種個(gè)性化、安全、合理、有效的管理模式，有助于患者在日常生活中逐漸形成良好的生活、飲食及用藥習(xí)慣，可以有效滿足患者的營養(yǎng)需求，實(shí)現(xiàn)延緩腎臟疾病的發(fā)展進(jìn)程、減少并發(fā)癥發(fā)生的目的，從而提高CKD患者的生存質(zhì)量［13］。

此外，筆者建議CKD的防治需要像高血壓、糖尿病等疾病一樣，有指南、法規(guī)、政策等宏觀管理體系，開展重點(diǎn)監(jiān)測。家庭醫(yī)生在老年人體檢工作中要注重評估老年人腎功能情況，積極開展一級預(yù)防和二級預(yù)防，加強(qiáng)公眾在CKD方面的健康宣教，對糖尿病、高血壓、高尿酸血癥等危險(xiǎn)因素要及時(shí)、有效地進(jìn)行治療，以防止基礎(chǔ)疾病的發(fā)生與發(fā)展；對已存在腎臟疾病的患者，抓緊糾正危險(xiǎn)因素，積極開展治療，防止疾病進(jìn)行性加重，從而保護(hù)殘余腎功能，延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展。在日常工作中，積極開展雙向轉(zhuǎn)診，建立上下聯(lián)動的轉(zhuǎn)診機(jī)制［14］。

綜上所述，以家庭醫(yī)生為核心的早期腎臟疾病管理模式對老年CKD患者管理效果較佳，能有效改善患者血生化指標(biāo)，降低患者全因死亡率和透析率，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，具有推廣意義。

作者貢獻(xiàn)：陳亮進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集、整理，論文撰寫，論文修訂；陳亮、張維維、李強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的可行性分析；李強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張維維負(fù)責(zé)英文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。