曾望遠(yuǎn)，周素云，顧申紅*

原發(fā)性高血壓?。ㄒ韵潞喎Q高血壓）是我國居民中最常見的慢性病之一，是導(dǎo)致中老年人充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素，有較高的致死率和致殘率，嚴(yán)重影響社區(qū)中老年人的生活質(zhì)量和壽命，同時(shí)也給社區(qū)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［1］。我國高血壓患病率較高，而高血壓的知曉率、治療率和控制率偏低，患者管理率僅約40%，管理人群服藥依從率約60%，血壓控制率約50%［2］。因此，如何提高患者治療的依從性、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的生命質(zhì)量是高血壓患者健康管理的關(guān)鍵。中國疾病預(yù)防控制中心的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，2010年我國18歲及以上人群中約每3個人就有1人患有高血壓，高血壓患病率可達(dá)33.5%［1］。流行病學(xué)調(diào)查提示，年齡的增加可提升高血壓患病率［3］，故社區(qū)中老年人高血壓患病問題將是我國公共衛(wèi)生事業(yè)的一大挑戰(zhàn)。

高血壓作為一種終身性疾病，在治療過程中除非并發(fā)急性并發(fā)癥及嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥需要?？凭驮\或住院，其余均可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診救治。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為載體，以全科醫(yī)生為骨干，高效利用社區(qū)資源，合理應(yīng)用適宜技術(shù)，除了為社區(qū)居民解決大多數(shù)常見病、多發(fā)病問題外，還提供預(yù)防保健、健康教育、醫(yī)療康復(fù)、計(jì)劃免疫、治療措施指導(dǎo)、定期隨訪等多種醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)療干預(yù)是新型健康管理模式，通過將預(yù)防保健、慢性病管理和健康教育結(jié)合，可針對不同年齡段人群特點(diǎn)制定不同預(yù)防、治療、健康教育措施，從根源上減少高血壓的危險(xiǎn)因素。

隨著海口市人民生活不斷改善，人均壽命得到了延長，人口老齡化呈逐年加快趨勢，腦卒中、冠心病發(fā)病率不斷增加，嚴(yán)重危害居民的健康［4］。高血壓是引發(fā)心腦血管事件、導(dǎo)致患者死亡的重要危險(xiǎn)因素，血壓控制是降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要手段［5］。高血壓患者主要集中在社區(qū)，高血壓的治療主要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，目前社區(qū)高血壓的非藥物干預(yù)在全科領(lǐng)域中受到了廣泛重視，相對傳統(tǒng)藥物管理方式，非藥物干預(yù)更能節(jié)省醫(yī)療資源［6］。故如何在社區(qū)開展高效、廉價(jià)的高血壓防治工作已成為我國高血壓研究的熱點(diǎn)。

目前我國高血壓管理模式主要有分級管理模式和自我管理模式，但是這兩種模式在覆蓋率、患者依從性、發(fā)展的可持續(xù)性方面存在一些問題，本研究在借鑒國內(nèi)外有關(guān)疾病群組干預(yù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，觀察社區(qū)高血壓群組與全科醫(yī)療防治模式之間的相關(guān)性，探討全科醫(yī)療干預(yù)是否可提高高血壓防治知識知曉率、血壓控制率、居民滿意度。目前?？谑猩鐓^(qū)高血壓發(fā)病情況及控制情況尚不明確，本研究通過創(chuàng)建一種集隨訪、管理、治療于一體的，適合海口市社區(qū)實(shí)際的高血壓群組干預(yù)模式，并評價(jià)其效果，以期建立一種醫(yī)患雙方共同參與、共同負(fù)責(zé)的醫(yī)療模式，形成緊密和諧的新型醫(yī)患關(guān)系，更有利于藥物處方和保健處方的落實(shí)，提高血壓達(dá)標(biāo)率，為慢性病綜合防治提供一種較好方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年8月—2018年1月在?？谑?家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（?？谑写髨@社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金盤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、濱海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金茂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）居住并已建立健康檔案、有高血壓診治及隨訪記錄、未參與血壓干預(yù)試驗(yàn)的高血壓患者。采用單純隨機(jī)抽樣的方法從上述4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高血壓健康檔案中抽取200例（每個社區(qū)50例）患者?；颊呔炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg診斷依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）嚴(yán)重感染；（3）嚴(yán)重心力衰竭及肝腎功能不全。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 研究方法 患者填寫統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查問卷，了解患者人口學(xué)特征（包括性別、年齡、受教育程度、高血壓家族史、心腦血管合并癥、用藥情況、用藥方式），調(diào)查患者高血壓控制率以及用藥種類、用藥方案。

1.2.2 質(zhì)量控制 本課題得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支持，調(diào)查人員由社區(qū)全科醫(yī)生與護(hù)士共28人組成。參與調(diào)查人員先進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，復(fù)習(xí)《中國高血壓防治指南2010》［1］，熟悉調(diào)查問卷內(nèi)容及填寫方式。根據(jù)國家規(guī)定的社區(qū)慢性病管理項(xiàng)目及要求［7］，結(jié)合基層實(shí)際情況設(shè)計(jì)調(diào)查表，經(jīng)相關(guān)專家審核通過后投入使用。全科醫(yī)生采用與被調(diào)查人員面對面問詢方式進(jìn)行調(diào)查，填寫調(diào)查表，最后交于上級醫(yī)師審核，確認(rèn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確后加以分析。

1.2.3 相關(guān)概念及指標(biāo)定義

（1）高血壓：三次連續(xù)非同日所測得血壓，收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg。目前正服用降壓藥物者、有高血壓病史者，即使血壓不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)診斷為高血壓。排除妊娠高血壓、慢性腎病、內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。

（2）高血壓家族史：被調(diào)查者家族中至少有1例一級親屬患有相同疾病。

（3）高血壓控制：一般患者血壓＜140/90 mm Hg，老年患者收縮壓＜150 mm Hg，合并糖尿病或腎病患者血壓＜130/80 mm Hg。

（4）高血壓控制率：高血壓控制率=高血壓控制人數(shù)/高血壓總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 分組及干預(yù) 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組、對照組，各100例。干預(yù)組給予全科醫(yī)療干預(yù)，對照組給予自我管理。干預(yù)時(shí)間為6個月。

1.3.1 干預(yù)方法 分4個全科醫(yī)療小組，由社區(qū)全科醫(yī)生、規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）學(xué)員及護(hù)士組成，兩組干預(yù)人員均為全科醫(yī)療小組成員，統(tǒng)一進(jìn)行高血壓相關(guān)知識培訓(xùn)。每組負(fù)責(zé)50例患者（干預(yù)組、對照組各25例）。

1.3.1.1 對照組患者進(jìn)行自我管理，隨機(jī)接受門診治療。

1.3.1.2 干預(yù)組進(jìn)行全科醫(yī)療干預(yù)，干預(yù)前對患者進(jìn)行詳細(xì)的問診、查體，評估患者病情，結(jié)合環(huán)境因素與患者溝通后共同擬定個體化治療方案。通過多種方式如講座、面對面溝通、發(fā)放宣傳小冊等對患者進(jìn)行健康教育、生活干預(yù)、心理疏導(dǎo)。定期隨訪，做好隨訪記錄，分析評估病情變化，及時(shí)調(diào)整藥物方案和保健方案。

（1）每月進(jìn)行1次高血壓健康宣傳教育講座，時(shí)長為1～2 h，社區(qū)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)通知患者，并記錄到場情況和講座內(nèi)容，講座結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場答疑討論。目的是為了提高患者健康意識，正確認(rèn)識高血壓，從而更好地控制血壓及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）高血壓相關(guān)知識：高血壓的診斷及危險(xiǎn)度分級標(biāo)準(zhǔn)、正確測量血壓的方法及注意事項(xiàng)、血壓控制目標(biāo)、高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥的危害、五大類降壓藥物介紹、藥物治療的益處及常見的不良反應(yīng)。

（3）不良生活習(xí)慣相關(guān)知識：吸煙、過度飲酒的危害，控制體質(zhì)量的重要性，高鹽高油飲食的壞處，負(fù)性情緒管理等。

（4）飲食習(xí)慣：發(fā)放控鹽勺和控油壺并指導(dǎo)患者家庭中的掌勺人正確使用，每人每天食鹽攝入量控制在6 g以下，食用油量不超過15 g，少吃咸菜、臘肉等腌制食品。對合并糖尿病等的高血壓患者，制定個體化飲食方案。

（5）運(yùn)動指導(dǎo)：根據(jù)患者個人愛好、血壓水平、BMI、活動耐受力等制定個體化方案，對于體質(zhì)量重者建議每周減重250～500 g。每次運(yùn)動時(shí)長要求不少于30 min，每周運(yùn)動次數(shù)至少3～5次，運(yùn)動時(shí)間最好選擇在傍晚，運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，建議選擇散步、慢跑、廣場舞、太極拳等運(yùn)動方式。如過程中出現(xiàn)胸悶、氣促、大汗淋漓、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動并及時(shí)就醫(yī)。

（6）戒煙限酒：采用健康講座、發(fā)放宣傳小冊等方式告知患者吸煙、過度飲酒的危害，提高其戒煙戒酒自覺性，提倡家屬監(jiān)督以幫助提升高血壓患者自律性。最好能完全戒酒，如不能，則每日飲酒量白酒不超過50 g，啤酒不超過250 g。

（7）隨訪計(jì)劃：根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》［1］中的要求進(jìn)行分級管理，血壓不達(dá)標(biāo)或控制不穩(wěn)定者隨訪測血壓，低?；颊?周1次，中?；颊?周1次，高?；颊?周1次；對血壓達(dá)標(biāo)、控制穩(wěn)定者隨訪測血壓，低危患者3個月1次，中危患者2個月1次，高危患者1個月1次。血壓監(jiān)測由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或患者自測均可，鼓勵患者在家自測血壓，前提是患者已接受血壓監(jiān)測方法的培訓(xùn)。

1.3.2 兩組觀察指標(biāo)及相關(guān)定義 比較兩組患者的高血壓控制率、BMI、用藥依從性、不良生活習(xí)慣糾正情況及全科醫(yī)療滿意度得分。

BMI：用來衡量人體胖瘦程度。體質(zhì)量過輕：低于18.5 kg/m2；體質(zhì)量正常：18.5～23.9 kg/m2；體質(zhì)量過重：24.0～27.9 kg/m2；肥胖：28.0～32.0 kg/m2。

用藥依從性：以下4個問題全部回答“否”為用藥依從性良好，反之有任一問題答“是”則視為用藥依從性差：是否曾忘記服藥，是否有時(shí)不注意服藥，是否在自覺癥狀無明顯改善時(shí)自行停藥，是否在血壓控制良好時(shí)自行更改藥量或停藥［8］。

全科醫(yī)療滿意度得分：包括與醫(yī)生的溝通時(shí)間充足、醫(yī)生能給出全面的診斷和治療、醫(yī)生提供了相關(guān)預(yù)防服務(wù)、醫(yī)生向你說明檢查和治療的目的、你能對自己的治療方案提出意見、你對治療效果的滿意程度6個問題，非常不滿意1分，不滿意2分，一般3分，滿意4分，非常滿意5分。得分越高說明全科醫(yī)療滿意度越高。

吸煙：每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)3個月。

飲酒：男性每日飲酒精量超過30 g，女性每日飲酒精量超過15 g。酒精量（g）=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）。

缺乏鍛煉：每周鍛煉次數(shù)＜5次，每次＜30 min。

高鹽飲食：每日攝入食鹽超過6 g。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)特征高血壓患者高血壓控制率比較 不同性別、年齡、受教育程度高血壓患者高血壓控制率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同高血壓家族史情況、心腦血管合并癥情況、用藥情況高血壓患者高血壓控制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 社區(qū)高血壓用藥種類 社區(qū)高血壓用藥以鈣通道阻滯劑較多，其次為β-受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、復(fù)方制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑（見表2）。

2.3 社區(qū)聯(lián)合用藥情況 社區(qū)聯(lián)合用藥情況以β-受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑為主，其次為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等（見表3）。

表1 不同人口學(xué)特征高血壓患者高血壓控制率比較〔n（%）〕Table 1 Hypertension control in patients with hypertension by demographic characteristics

2.4 高血壓患者用藥情況 社區(qū)高血壓患者高血壓服藥率為83.0%（166/200），3.0%（6/200）患者自行服用野山楂葉、三七粉或其他成分不明中藥控制血壓，14.0%（28/200）患者自行停藥或從未服藥。

2.5 兩組患者一般情況比較 干預(yù)組和對照組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.6 兩組患者干預(yù)前后血壓比較 干預(yù)前兩組患者血壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組血壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.7 兩組患者干預(yù)后高血壓控制率比較 干預(yù)后干預(yù)組高血壓控制率為63.0%（63/100），對照組為33.0%（33/100）。干預(yù)后干預(yù)組高血壓控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.029，P＜0.05）。

表2 社區(qū)高血壓用藥種類及占比（n=233例次）Tabel 2 Types and proportion of drugs used for community-based treatment of hypertension

2.8 兩組患者干預(yù)后BMI比較 干預(yù)后干預(yù)組BMI為（25.0±2.1）kg/m2，對照組BMI為（25.9±2.3）kg/m2。干預(yù)后干預(yù)組BMI低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.904，P=0.004）。

2.9 兩組患者干預(yù)后用藥依從性比較 干預(yù)后干預(yù)組用藥依從性良好74例，差26例；對照組用藥依從性良好48例，差52例。干預(yù)后干預(yù)組用藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.208，P＜0.001）。

2.10 兩組患者干預(yù)后不良生活習(xí)慣糾正情況比較 對照組干預(yù)前吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食分別有26、14、33、44例，干預(yù)后分別有23、13、32、41例；干預(yù)組干預(yù)前吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食分別有25、16、34、46例，干預(yù)后分別有17、4、14、17例。干預(yù)組飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食減少率（75.0%、58.8%、63.0%）高于對照組（7.1%、3.0%、6.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.943、4.605、6.857，P=0.047、0.032、0.009）。干預(yù)組和對照組吸煙減少率（32.0%與11.5%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.383，P=0.536）。

2.11 兩組患者干預(yù)后全科醫(yī)療滿意度得分比較 干預(yù)組與醫(yī)生的溝通時(shí)間充足、醫(yī)生能給出全面的診斷和治療、醫(yī)生提供了相關(guān)預(yù)防服務(wù)、醫(yī)生向你說明檢查和治療的目的、你能對自己的治療方案提出意見、你對治療效果的滿意程度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表6）。

3 討論

3.1 社區(qū)高血壓患者血壓控制情況仍不理想 此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)海口市高血壓患者接受自我管理后高血壓控制率僅為37.5%（75/200）。低于2011年夏真芳［9］調(diào)查的?？谑行阌^(qū)社區(qū)高血壓居民血壓控制率（43.4%），高于2012年周溫［10］調(diào)查的海口市秀英區(qū)服藥患者血壓控制率（31.27%）。近年來海口市慢性病預(yù)防控制工作得到了加強(qiáng)，高血壓防控已納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，逐步建立社區(qū)居民健康檔案，初步形成了覆蓋全市的慢性病監(jiān)測體系和防治工作網(wǎng)絡(luò)，但?？谑猩鐓^(qū)高血壓居民血壓控制仍有待加強(qiáng)。

有相關(guān)調(diào)查顯示，高血壓健康知識普及率低、患者依從性差、部分醫(yī)務(wù)人員對高血壓達(dá)標(biāo)概念模糊、缺乏個體化治療措施、忽視對危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)是我國高血壓控制率低下的主要因素［11-12］。?？谑谢鶎俞t(yī)療人員高血壓防治知識有待更新，社區(qū)血壓管理內(nèi)容仍需進(jìn)一步完善。

3.2 社區(qū)抗高血壓藥物種類有待規(guī)范 血壓達(dá)標(biāo)對高血壓患者來說能最大限度地降低心腦血管事件的發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，故社區(qū)抗高血壓藥物的規(guī)范合理應(yīng)用至關(guān)重要。本次調(diào)查資料顯示無論是單用還是聯(lián)合用藥，鈣通道阻滯劑的應(yīng)用人次均是最多的。鈣通道阻滯劑降壓作用強(qiáng)，無絕對禁忌證，對脂代謝、糖代謝無不良影響，鈣通道阻滯劑與其他種類的降壓藥物相比更能有效控制血壓，預(yù)防腦卒中，是我國社區(qū)目前使用最多的藥物。復(fù)方制劑的應(yīng)用僅占11.6%，且大部分為傳統(tǒng)復(fù)方制劑，主要為復(fù)方羅布麻片及珍菊降壓片兩種，其劑量偏小、降壓時(shí)間較短、降壓作用較弱，主要針對輕中度高血壓患者。盡管這些傳統(tǒng)的復(fù)方制劑組成成分的合理性有所爭議，但也有報(bào)道表明其有明確的降壓作用［13］，因上市時(shí)間早、價(jià)格低廉，被許多經(jīng)濟(jì)條件有限的中老年人選擇。社區(qū)全科醫(yī)生對這些固定配方的傳統(tǒng)制劑認(rèn)識有限，常憑經(jīng)驗(yàn)用藥，在聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑中容易出現(xiàn)成分重復(fù)，且復(fù)方中的某些組成不一定適用于老年人或合并糖尿病、腦卒中、尿酸高的高血壓患者。因此社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分了解復(fù)方制劑的使用范圍，嚴(yán)格遵守《中國高血壓防治指南2010》［1］中的抗高血壓藥物應(yīng)用原則，避免出現(xiàn)不合理用藥情況。

表3 社區(qū)聯(lián)合用藥情況（n=67）Table 3 Combined use of antihypertensive drugs in the community

表4 兩組一般情況比較Table 4 General information of the two groups

表5 兩組干預(yù)前后血壓比較（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of the average blood pressure of the two groups before and after the intervention

表5 兩組干預(yù)前后血壓比較（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of the average blood pressure of the two groups before and after the intervention

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 100 145±17 143±10 86±6 85±8干預(yù)組 100 146±15 136±10 86±8 81±6 t值 0.303 -39.738 -0.212 -17.44 P 值 0.762 ＜0.001 0.832 ＜0.001

表6 兩組全科醫(yī)療滿意度得分比較（±s，分）Table 6 Comparison of satisfaction with general practice care between the two groups

表6 兩組全科醫(yī)療滿意度得分比較（±s，分）Table 6 Comparison of satisfaction with general practice care between the two groups

組別 例數(shù)與醫(yī)生的溝通時(shí)間充足醫(yī)生能給出全面的診斷和治療醫(yī)生提供了相關(guān)預(yù)防服務(wù)醫(yī)生向你說明檢查和治療的目的你能對自己的治療方案提出意見你對治療效果的滿意程度對照組 100 2.1±1.4 2.2±1.5 2.3±1.5 2.1±1.5 2.3±1.5 2.1±1.4干預(yù)組 100 3.4±1.0 3.4±1.0 3.6±0.9 3.5±1.0 3.6±0.9 3.4±0.9 t值 7.529 6.263 6.632 7.194 6.289 7.084 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.3 社區(qū)高血壓用藥方式有待優(yōu)化 單一藥物治療有便宜、方便等優(yōu)點(diǎn)，但無論選用哪種藥物，單藥只能使有限的患者血壓達(dá)標(biāo)，對重度高血壓患者血壓控制療效欠佳。大部分患者需要使用2種或2種以上藥物以達(dá)到目標(biāo)血壓［14］。越來越多的證據(jù)表明，適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥能使血壓控制更平穩(wěn)，減少藥物不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量［15］。聯(lián)合用藥中有出現(xiàn)“珍菊降壓片+復(fù)方羅布麻片”，提示社區(qū)可能存在質(zhì)量較低的藥物聯(lián)合應(yīng)用。全科醫(yī)生需要掌握各類藥物特點(diǎn)、禁忌證及適應(yīng)證，結(jié)合患者自身血壓、并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)情況等，選擇最優(yōu)降壓方案，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)用兩種以上降壓藥。歐洲及我國的指南上推薦的聯(lián)合降壓方案：利尿劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑+β-受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑+利尿劑［16］。

3.4 全科醫(yī)療干預(yù)后平均血壓、BMI比較 血壓升高易引起動脈粥樣硬化，導(dǎo)致心、腦動脈管腔狹窄，器官血供不足，誘發(fā)心肌梗死、腦梗死，動脈血壓升高還易造成血管破裂，誘發(fā)出血性腦卒中［17］。所以，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)以控制血壓為主要手段來減少心腦血管事件的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過了6個月的全科醫(yī)療干預(yù)，干預(yù)組和對照組的平均血壓均較干預(yù)前有所下降，但干預(yù)組平均收縮壓、平均舒張壓降低更加明顯。干預(yù)組高血壓控制率高于對照組，高于全國社區(qū)血壓控制水平，這一點(diǎn)與許多研究的結(jié)果一致［18-20］。說明全科干預(yù)手段是行之有效的，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)全科理念及綜合性照顧的能力。我國超重和肥胖的形勢也不容樂觀，根據(jù)陳捷等［21］報(bào)道，我國49.9%的成年人達(dá)到了超重、肥胖標(biāo)準(zhǔn)，基本接近西方發(fā)達(dá)國家的同期水平。本研究干預(yù)組BMI較對照組明顯下降，說明本研究的干預(yù)手段是有效的，但是干預(yù)后BMI均值仍高于超重標(biāo)準(zhǔn)，因此社區(qū)全科醫(yī)生仍需繼續(xù)鼓勵患者堅(jiān)持體育鍛煉、控制體質(zhì)量，并不斷尋求改進(jìn)方案。

3.5 全科干預(yù)對高血壓患者不良生活習(xí)慣的影響 雖然高血壓防治指南中對綜合干預(yù)的療效給予了肯定，許多研究也表明在藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合生活干預(yù)能更好地控制血壓，并減少降壓藥需求［22-23］。但仍有不少高血壓患者在治療過程中忽視生活習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)、體育鍛煉方面存在的不合理之處。本研究通過多種手段引導(dǎo)患者正確認(rèn)識高血壓，充分了解不良生活習(xí)慣對血壓控制造成的負(fù)面影響，從而調(diào)動患者積極性，主動配合全科干預(yù)工作。與對照組比較，干預(yù)組在飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食等方面的改善明顯，其中在高鹽飲食方面的改善最顯著，這可能與干預(yù)組通過健康教育給患者樹立了正確的健康理念，并發(fā)放了控鹽勺幫助患者家庭準(zhǔn)確控制每日食鹽攝入量有關(guān)。兩組在吸煙方面的改善均不明顯，可能是因?yàn)槲鼰煹牧?xí)慣形成已久，尼古丁依賴情況嚴(yán)重，而本次干預(yù)時(shí)間短，尚不足以幫助患者擺脫煙癮。吸煙不僅會增加高血壓患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還會影響抗高血壓藥物的效果［24］。社區(qū)全科醫(yī)生仍需積極探索更多幫助居民戒煙的途徑，比如成立戒煙互助小組或是運(yùn)用尼古丁替代療法。

3.6 全科干預(yù)對于高血壓患者用藥依從性和全科醫(yī)療滿意度的影響 用藥依從性即嚴(yán)格遵照醫(yī)生開具的藥物處方堅(jiān)持用藥的程度。已有多項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國高血壓患者用藥依從性普遍偏低［25-26］。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)門診隨訪的高血壓患者用藥依從性良好比例僅為48.3%，與本研究中對照組的用藥依從性相仿［27］。用藥依從性差是高血壓控制欠佳的一個重要因素。用藥依從性差的原因與藥物不良反應(yīng)、血壓控制欠佳、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等因素有關(guān)。除此之外，在戴俊明等［8］的報(bào)道中，572例用藥依從性差的患者中有91.7%因缺乏對高血壓的正確認(rèn)識，在自覺無明顯不適情況下自行停藥。說明社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)注意加強(qiáng)高血壓患者的健康教育。良好的醫(yī)患關(guān)系也能提升患者的用藥依從性［28］。干預(yù)組的全科醫(yī)療滿意度評分明顯高于對照組。干預(yù)組中全科醫(yī)生對患者進(jìn)行長期負(fù)責(zé)式的照顧模式拉近了醫(yī)患之間的距離，全科醫(yī)生能用更多的時(shí)間去向患者解釋治療的目的及藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并提供相關(guān)預(yù)防服務(wù)，通過正確的藥物處方、保健處方及定期隨訪機(jī)制更好地控制血壓，從而減少并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，從長遠(yuǎn)角度來看減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用，增加了患者對醫(yī)生的信任度。

綜上所述，?？谑猩鐓^(qū)高血壓患者高血壓控制率均不理想。社區(qū)中五大類抗高血壓藥物基本齊全，也存在許多便宜、有效的藥物。單一用藥比例高，復(fù)方制劑比例低，還可能存在一些聯(lián)合方案低效、不合理情況。還有相當(dāng)一部分患者從未服藥或自行停藥，個別患者服用不明成分的中藥來治療高血壓。這提示了社區(qū)全科醫(yī)生需加強(qiáng)高血壓相關(guān)知識培訓(xùn)，做到制定合理的個體化藥物治療方案，加強(qiáng)高血壓防治工作，開展健康教育活動，提高患者對高血壓的認(rèn)識，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者壽命并改善生活質(zhì)量。對?？谑猩鐓^(qū)高血壓患者進(jìn)行全科干預(yù)后，在血壓控制、超重/肥胖、飲酒、高鹽飲食、缺乏運(yùn)動、用藥依從性、全科醫(yī)療滿意度方面明顯改善，達(dá)到了初步防治高血壓的目標(biāo)，但對于吸煙的變化仍需進(jìn)一步長時(shí)間的強(qiáng)化干預(yù)。通過對照研究提示，以全科醫(yī)生為核心的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合干預(yù)生活行為方式，建立合理的高血壓管理隨訪機(jī)制，全科干預(yù)讓健康教育工作真正得到了落實(shí)，加深患者對高血壓的理解，促進(jìn)患者建立良好的健康理念，從而積極主動地去糾正自身不良生活作息習(xí)慣，對社區(qū)高血壓患者的管理是有積極意義的，值得在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣。因此，?？谑姓跋嚓P(guān)職能部門應(yīng)重視起來，積極完善基層醫(yī)療體系，壯大全科人才隊(duì)伍，建立和健全高血壓防治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，整合醫(yī)療資源高效利用，合理進(jìn)行高血壓社區(qū)干預(yù)。

作者貢獻(xiàn)：曾望遠(yuǎn)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析；周素云進(jìn)行研究實(shí)施，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；顧申紅負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本研究不足：

本研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，僅比較兩組的性別、年齡，結(jié)果會有一定偏倚。本研究對海口市社區(qū)高血壓患者的血壓控制情況有了初步了解，其高血壓控制情況不理想，社區(qū)五大類抗高血壓藥物基本齊全，且存在許多便宜、有效的藥物；單一用藥比例高，復(fù)方制劑比例低，存在一些聯(lián)合方案低效、不合理情況；還有相當(dāng)一部分患者從未服藥或自行停藥，個別患者服用不明成分的中藥來治療高血壓；全科干預(yù)有助于控制血壓，提高患者依從性。