廖英萍，周育麗，何慧芳，韋丹妹，李賽梅

（廣西民族醫(yī)院急診科，廣西 南寧 530001）

急診作為醫(yī)院的核心科室，不緊承擔(dān)急診病人的搶救工作，還承擔(dān)院前院內(nèi)病人的轉(zhuǎn)送。目前需要急診出診有兩種情況：一種是長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診，一種是由120指派的院前出診。長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診途中救護(hù)車條件有限，車載時(shí)間長(zhǎng)，路途顛簸，家屬期望值過(guò)高，費(fèi)用大,轉(zhuǎn)送風(fēng)險(xiǎn)高，一旦發(fā)生病情惡化家屬不滿意治療過(guò)程，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[1]。轉(zhuǎn)診前將每個(gè)環(huán)節(jié)細(xì)化，才能夠規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保證病人的安全，提高患者家屬對(duì)醫(yī)院的滿意度、提高醫(yī)院對(duì)急診轉(zhuǎn)診工作的滿意度。下面就我院急診長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的心得體會(huì)做如下的報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～12月我院急診長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送急危重癥的病人總共是298人次，1～6月份149人，6～12月份149人次。其中男130列，女168列。重型顱腦損傷有85列，腦梗塞有80列,主動(dòng)脈夾層15列，心肌梗塞30列，頸椎骨折15列，消化道出血50列，急性胰腺炎8列，先兆子癇5列，胸部閉合性損傷10列。

1.2 方法

1.2.1 加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)院之間的醫(yī)護(hù)溝通

出診前跟對(duì)方醫(yī)院主治醫(yī)生了解患者的病情,各種檢查結(jié)果，特殊管道，特殊的藥品，及需要的醫(yī)療儀器等。根據(jù)對(duì)方醫(yī)院提供的病人情況進(jìn)行系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)轉(zhuǎn)診病人分類、分級(jí)。

1.2.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，履行告知義務(wù)

急危重癥患者家屬常常會(huì)出現(xiàn)擔(dān)憂、恐懼及焦慮的負(fù)面情緒，轉(zhuǎn)診前跟家屬進(jìn)行有效的溝通很重要。 醫(yī)患溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，醫(yī)患管理主要是通過(guò)語(yǔ)言、動(dòng)作、業(yè)務(wù)等與病人建立良好的人際關(guān)系，良好的管理不緊可以促進(jìn)工作的順利開(kāi)展，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，而且可以為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，減少醫(yī)患糾紛[2]。急危重癥病人的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診，面臨較大的生命風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛，如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，是出診人員必須面對(duì)的問(wèn)題，與家屬的電話溝通非常重要。有研究表明，轉(zhuǎn)運(yùn)前向病人及家屬做充分的解釋，詳細(xì)告知轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的病情變化與擬采取的防范措施，能有效預(yù)防病人在轉(zhuǎn)運(yùn)中出現(xiàn)的心里障礙[3]。專人負(fù)責(zé)跟家屬談轉(zhuǎn)送過(guò)程中可能發(fā)生的病情變化及風(fēng)險(xiǎn)。告知患者家屬長(zhǎng)途出診轉(zhuǎn)運(yùn)所需要的大概時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)的費(fèi)用。家屬了解轉(zhuǎn)送的風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，并愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用之后，方可啟動(dòng)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診。

1.2.3 明確救護(hù)車轉(zhuǎn)送的路線及到達(dá)時(shí)間

告知患者家屬救護(hù)車所走的路線及到達(dá)對(duì)方醫(yī)院的時(shí)間，讓家屬提前做好轉(zhuǎn)診前的準(zhǔn)備工作：比如辦好出院手續(xù)、備好所需的生活物品、各種檢查化驗(yàn)單，隨車人員等。告知家屬救護(hù)車到達(dá)縣級(jí)醫(yī)院，跟對(duì)方醫(yī)護(hù)交接好病人之后立即轉(zhuǎn)送。這樣可以為患者節(jié)省轉(zhuǎn)送時(shí)間。

1.2.4 根據(jù)患者的病情合理安排醫(yī)護(hù)人員出診

出診人員必須嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)診制度及轉(zhuǎn)診流程，認(rèn)真落實(shí)轉(zhuǎn)診流程。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力、急救技術(shù)、應(yīng)變能力都是影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)的重要因素。研究表明，專門培訓(xùn)的專職轉(zhuǎn)運(yùn)小組負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，可降低轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的意外發(fā)生率，提高轉(zhuǎn)運(yùn)成功率。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)由于醫(yī)療條件的限制、環(huán)境的改變、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，病情各異且穩(wěn)定性差，可能導(dǎo)致各類不良事件[4]。危重病人的轉(zhuǎn)送是危重病人管理中的一部分，不是一個(gè)單純的運(yùn)輸過(guò)程，是一個(gè)監(jiān)護(hù)、治療的過(guò)程。因此病情危重的患者，安排在急診工作三年以上有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員出診。并根據(jù)病情攜帶搶救儀器，藥品，備好充足的氧氣。病情比較輕，生命體征穩(wěn)定的患者，安排在急診工作兩年內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員出診。

1.2.5 器械準(zhǔn)備

根據(jù)病情準(zhǔn)備好相應(yīng)的搶救儀器設(shè)備：呼吸機(jī)，心肺復(fù)蘇機(jī)，除顫儀，監(jiān)護(hù)儀、吸痰器，注射泵及急救藥品等，如需要使用呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較長(zhǎng)的備好2～3筒10L氧氣。

1.2.6 現(xiàn)場(chǎng)交接

醫(yī)護(hù)人員到達(dá)縣級(jí)醫(yī)院后，根據(jù)所有評(píng)估項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)[5]。有國(guó)外研究顯示，71%轉(zhuǎn)運(yùn)病人在轉(zhuǎn)運(yùn)或者檢查過(guò)程中發(fā)生輕微甚至嚴(yán)重的并發(fā)癥有潛在的不安全隱患與醫(yī)療意外。醫(yī)生經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的評(píng)估確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)后再次把轉(zhuǎn)診途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知家屬，并簽好轉(zhuǎn)送同意書。交接患者時(shí)要做到：住院病情要交清、治療藥物要交清、病人生命體征要交情，各種醫(yī)療儀器要交清，病人皮膚情況要交清、各種管道要交清。

1.2.7 轉(zhuǎn)診途中病情觀察及突發(fā)病情變化的應(yīng)急處理

轉(zhuǎn)診開(kāi)始后雙方共同把病人轉(zhuǎn)放置救護(hù)車擔(dān)架上，醫(yī)生要預(yù)計(jì)救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間，根據(jù)病人的病情電話向醫(yī)院說(shuō)明需要準(zhǔn)備的急救物品及儀器等。轉(zhuǎn)運(yùn)中需對(duì)患者病情變化情況、生命體征實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，如果其病情十分嚴(yán)重，需要及時(shí)通知相關(guān)科室，囑托各科室做好接診準(zhǔn)備[6]。護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)前妥善固定好各種管道，要定時(shí)查看各種管道：氣管導(dǎo)管、胸腔閉式引流、尿管、輸液管等管道的連接情況，避免各種管道打折及滑脫，保證輸液通路的順暢及各種管道引流的通暢。熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)突發(fā)病情變化或儀器設(shè)備失靈的應(yīng)對(duì)措施，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。如遇突發(fā)病情變化需要搶救，配合醫(yī)生采取有效的急救，及時(shí)使用急救藥品及相關(guān)的急救儀器，保證搶救治療不間斷，保證病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全。病情突變，家屬存在緊張、焦慮、恐懼的心理，積極搶救的同時(shí)跟家屬溝通病人的病情，安撫家屬。

1.2.8 總結(jié)評(píng)價(jià)

轉(zhuǎn)運(yùn)完成后，再次評(píng)價(jià)危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病情評(píng)估的準(zhǔn)確性、轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)組建的合理性、物品準(zhǔn)備的預(yù)見(jiàn)性、溝通的有效性、應(yīng)對(duì)措施的針對(duì)性以及是否選擇了最佳的轉(zhuǎn)運(yùn)路徑進(jìn)行評(píng)價(jià)，為后續(xù)完善轉(zhuǎn)運(yùn)方案提供依據(jù)[7].

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 9 8 例急危重患者的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)節(jié)管理相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0，家屬滿意度、醫(yī)院對(duì)急診轉(zhuǎn)運(yùn)滿意度均以%呈現(xiàn)，落實(shí)卡方檢驗(yàn)之后結(jié)果顯現(xiàn)P＜0.05，記為統(tǒng)計(jì)差異大。

2 結(jié) 果

對(duì)照組家屬的滿意度89.33%（67/75），觀察組家屬滿意度為97.33%（73/75）。對(duì)照組醫(yī)院對(duì)急診轉(zhuǎn)運(yùn)滿意度為90.54%（67/74），觀察組醫(yī)院對(duì)急診轉(zhuǎn)運(yùn)的滿意度為98.65%（73/74）。觀察組優(yōu)于對(duì)照組，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 統(tǒng)計(jì)各組兩種滿意度調(diào)查情況[n（%）]

3 討 論

遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)診危重病人是院前急救工作的重要內(nèi)容，隨著人們生活水平的提高，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求也相應(yīng)提高。目前我國(guó)醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，農(nóng)村與城市，城市與城市之間差距較大，因此到城市或到外地就醫(yī)就成為一種新的就醫(yī)途徑[8]?？h級(jí)醫(yī)院醫(yī)療救助條件有限，無(wú)法滿足急危重癥患者的醫(yī)療需要，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送對(duì)與危重癥病人是獲益和風(fēng)險(xiǎn)并存，如何能夠把患者安全轉(zhuǎn)送到有先進(jìn)設(shè)備及技術(shù)的醫(yī)院，是長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送面臨的難點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，危重病人轉(zhuǎn)送發(fā)生意外的概率為13.87%～36.00%，轉(zhuǎn)運(yùn)病死率比平時(shí)高9.6%。轉(zhuǎn)診前做好細(xì)節(jié)管理，充分的準(zhǔn)備，相互銜接，醫(yī)護(hù)人員默契的配合及高度的責(zé)任心，過(guò)硬的急救技能，以及面對(duì)突發(fā)病情變化時(shí)良好的應(yīng)變能力是確保長(zhǎng)途安全轉(zhuǎn)送的保障。

綜上所述，細(xì)節(jié)管理應(yīng)用在急危重患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)中，可以減少轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件的產(chǎn)生，并且確?；颊叩霓D(zhuǎn)運(yùn)安全問(wèn)題，是值得推薦的一種管理方案。