孫朝陽 趙恒立

【摘 要】 白塞病病機(jī)復(fù)雜，見證多端，遷延難愈。病位涉及脾、心、腎等臟，脾胃為病位重點(diǎn)。病機(jī)與虛、邪、瘀相關(guān)，三者均與脾胃有密切關(guān)系。脾胃升降失調(diào)為白塞病重要病機(jī)，調(diào)理脾胃升降為論治白塞病的重要思路。

【關(guān)鍵詞】 白塞病;狐惑病;脾升胃降

白塞?。˙ehcet's disease，BD）是以復(fù)發(fā)性“口腔潰瘍-眼炎-生殖器潰瘍”三聯(lián)征為典型臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，病變可累及皮膚、黏膜、消化道、神經(jīng)、關(guān)節(jié)、肺、腎等多個(gè)系統(tǒng)。病因尚未明確，目前認(rèn)為可能與感染、遺傳、自身免疫等有關(guān)[1]。本病西醫(yī)尚無特效療法，多采取對癥治療，應(yīng)用激素、免疫抑制劑、生物制劑等藥物控制多系統(tǒng)損害，且需長期甚至終生用藥，疾病遷延難愈，極易復(fù)發(fā)[2]。有研究指出，很多患者即使在服藥期間，仍然會有口腔潰瘍等病情活動[3]。臨床研究表明，中醫(yī)治療BD有顯著優(yōu)勢，在緩解癥狀的同時(shí)可有效改善整體健康狀態(tài)，降低疾病復(fù)發(fā)的可能[4]。筆者在臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，脾胃在BD發(fā)病過程中具有重要地位，升降失調(diào)為脾胃基本病變機(jī)理，調(diào)理脾胃升降為辨證論治BD的重中之重。

1 BD與脾胃關(guān)系密切

BD屬中醫(yī)學(xué)“狐惑病”范疇。狐，意為狐貍;惑，《說文解字》解釋為一種能含沙射人的動物或一種食禾苗的害蟲。“狐惑”二字生動地表現(xiàn)出本病起病隱匿，病處幽隱，爛如蟲蝕，纏綿難愈的特點(diǎn)。本病最早記載于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒第三》：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安。蝕于喉為惑，蝕于陰為狐?！庇种^：“初得之三四日，目赤如鳩眼;七八日，目四眥黑?！蔽闹小拔g于喉”“目赤如鳩眼”“蝕于陰”為BD“口-眼-生殖器”三聯(lián)征的明確體現(xiàn)。

《諸病源侯論·傷寒狐惑候》云：“夫狐惑二病者……皆由濕毒氣所為也?！薄督鹭矣窈?jīng)二注》言：“狐惑病，謂蟲蝕上下也……蓋因濕熱久停，蒸腐氣血而成癖濁?！笨梢姖駸釣楹蟛≈匾牟±硪蛩??！爸T濕腫滿皆屬于脾”，內(nèi)生濕熱多責(zé)中焦。正如張鳴鶴所言，濕熱貫穿本病的始終，根據(jù)三焦理論，上中下三焦皆有濕熱的臨床癥狀，但以中焦?jié)駸岚Y狀最為突出[5]。國醫(yī)大師路志正認(rèn)為，久病脾虛，或苦寒傷脾，或肝郁脾虛，脾虛失運(yùn)，水濕不化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久化毒，濕毒熏蒸三焦臟腑，流注經(jīng)脈，腐蝕為患為重要病機(jī)[6]。鐘琴[7]認(rèn)為，反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍是脾胃虛弱、濕邪內(nèi)生所致，脾虛濕盛、蘊(yùn)久化熱是本病的基本病機(jī)?？梢娖⑽柑撊鯙楹蟛〉闹匾虏』A(chǔ)。

2 脾胃氣機(jī)升降失調(diào)為BD發(fā)病的重要病機(jī)

2.1 脾升胃降失調(diào)，氣血化生乏源 脾胃為“氣血生化之源”，脾升胃降為脾胃機(jī)能正常運(yùn)作的基本形式，為氣血精微化生布散之原動力，胃氣下降水谷得以受納腐熟，脾氣上升水谷得以化生氣血精微并布散周身，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。”

脾胃虛弱為BD重要病機(jī)，正如《三因極一病證方論》云：“狐惑證者，……此因大病后，腸胃空虛?！薄毒霸廊珪吩疲骸翱谏嗌彙}虛而中氣不足者，又非寒涼可治，故雖久用清涼，終不見效。”脾胃虛弱，則脾胃升降不濟(jì)，氣血無以隨中焦氣機(jī)升降而化生布散，黏膜失于氣血的滋養(yǎng)，則生潰瘍，正氣虧虛，疾病易遷延不愈、反復(fù)發(fā)作。

2.2 脾升胃降失調(diào)，津血輸布異常 脾胃為人體氣機(jī)升降的樞紐?！皻庹?，人之根本也”。氣機(jī)正常運(yùn)作是生命活動的基礎(chǔ)，正如《素問·六微旨大論篇》云：“非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”氣行則津布，脾升胃降帶動津液布散。正如《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上精于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀朧，水精四布，五經(jīng)并行?！睔庑袆t血行，脾升胃降帶動氣血周流。正如《血證論·陰陽水火氣血論》云：“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎水而上主于肺，其間運(yùn)上下者，脾也。”

濕邪為BD最主要的致病因素?！吨T病源候論》云：“夫狐惑二病者，是喉、陰之為病也，……此皆由濕毒氣所為也?！眲⒕S等[8]納入58篇文獻(xiàn)研究BD證型，其中共出現(xiàn)9個(gè)證候要素，“濕熱”所占比例最高，為41.4%。脾升胃降失調(diào)為內(nèi)生濕邪的重要病機(jī)。《諸病源候論》云：“濕?病，由脾胃虛弱，為水濕所乘，腹內(nèi)蟲動，侵蝕成??！比羝⑽柑撊酰凳д{(diào)，津液不能隨氣機(jī)升降輸轉(zhuǎn)而布散，凝滯不流則化為濕濁。

瘀血為BD普遍存在的病理產(chǎn)物。BD的基本病理改變?yōu)檠苎?。血液和微血管的異常變化是BD重要的病理因素，這些變化和中醫(yī)認(rèn)為的瘀血證候一致[9]。脾升胃降失調(diào)為瘀血生成的重要一環(huán)?！秱摗け婷}法》云：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流?！比羝⑸附凳д{(diào)則氣機(jī)壅滯，無力推動血行而成瘀，加之氣郁生濕化熱，進(jìn)一步加重血瘀，使其難解難消。

2.3 脾升胃降失和，四維不調(diào) 脾胃居于中土，為四維氣機(jī)運(yùn)行的樞紐，正如黃元御云：“脾升則肝腎亦升，故水木不郁;胃降則心肺亦降，故火金不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清，以中氣之善運(yùn)?！瘪T憲章[10]認(rèn)為，BD病性本虛標(biāo)實(shí)，核心病機(jī)以肝脾腎虧虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)。夏中和[11]認(rèn)為，BD口腔潰瘍多由心脾胃積熱，循經(jīng)上擾口竅所致。路志正[6]認(rèn)為，治療本病應(yīng)兼顧五臟之因，濕毒為患，虛實(shí)兼顧，標(biāo)本同治。可見BD與五臟均有密切關(guān)系。脾胃占據(jù)中樞地位，四維機(jī)能紊亂與脾升胃降失調(diào)有密切關(guān)系，正如《四圣心源》云：“腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病?！惫试诒孀C論治基礎(chǔ)上應(yīng)注重“治脾胃以安五臟”。

3 調(diào)和脾升胃降為BD治療的關(guān)鍵

3.1 健脾升陽以補(bǔ)氣養(yǎng)血固源 脾胃虛弱，升降不濟(jì)，氣血虧虛，黏膜失于滋養(yǎng)而生潰瘍，此時(shí)潰瘍多色淡、疼痛較輕，遷延不愈，并伴有面色清白，四肢不溫，神疲，納少等氣血虛弱征象。脾胃本虛，切忌純補(bǔ)氣血壅滯氣機(jī)，選藥應(yīng)精當(dāng)，氣味靈動，當(dāng)以“健脾升陽”為法，以恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降為要，可予補(bǔ)中益氣湯加減。補(bǔ)中益氣湯重用黃芪為君，補(bǔ)氣升陽，且擅于走表，可促進(jìn)潰瘍愈合?，F(xiàn)代藥理研究指出，黃芪的主要有效成分黃芪多糖可促進(jìn)口腔黏膜上皮基底細(xì)胞層表皮生長因子的分泌，維持口腔黏膜上皮的再生與增殖，使?jié)兠娣e減小[12]。柴胡、升麻氣味清輕，屬陽，具升發(fā)之性，《本草新編》云：“升麻與柴胡，同是升提之藥，然一提氣而一提血?！倍幒嫌?，可助氣血生化布散。陳皮苦辛相合，具備理氣之功，可助升降協(xié)調(diào)，使補(bǔ)而滯。

3.2 辛開苦降甘和以除濕濁祛邪 脾胃升降失調(diào)，水飲不得運(yùn)化輸布則生濕，濕邪蘊(yùn)久化熱，濕熱熏蒸彌漫，上蒸口、眼，下注二陰。此時(shí)潰瘍多濕爛，色絳紅，并兼有口苦口臭，頭身困重，大便黏滯臭穢等濕熱蘊(yùn)結(jié)征象。濕邪重濁黏滯，易壅滯氣機(jī)，若一味苦寒清燥必然傷及脾胃，使氣機(jī)壅滯更重，濕熱愈加膠著。應(yīng)以“辛開苦降甘和”為法，使脾胃升降調(diào)達(dá)，則濕可化，熱可消，虛可補(bǔ)，可予甘草瀉心湯加減?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒第三》云：“蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！备什轂a心湯為治療BD的經(jīng)典方劑，在臨床中被廣泛應(yīng)用?！督饏T要略心典》明言其治療機(jī)理：“甘草瀉心，不特使中氣運(yùn)而濕熱自化，抑亦苦辛雜用，足勝殺蟲之任?！薄豆欧竭x注》言：“甘草瀉心，非瀉結(jié)熱，因胃虛不能調(diào)劑上下，致水寒上逆，火熱不得下降，結(jié)為痞。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之?！备什轂a心湯方中甘草生、炙并用，清降與溫升兼具;半夏、干姜辛溫升散;黃芩、黃連苦寒降瀉;人參、大棗甘溫，補(bǔ)中益氣。

3.3 健脾陽以布腎陽固本 陽氣虧虛與BD發(fā)病相關(guān)?！妒?jì)總錄》云：“傷寒，服冷藥過多，寒氣在臟，手足厥冷，爪甲稍清，踟躕之間，變成狐惑。”“陽氣者，若天與日?！薄瓣栒撸l(wèi)外而為固也?！逼つw黏膜離不開陽氣的溫養(yǎng)和固護(hù)。腎陽為一身陽氣之根，腎中陽氣升騰有賴于脾氣的升發(fā)帶動，即“脾升則肝腎亦升，故水木不郁”。陽氣虧虛，寒濕氤氳，氣血凝滯，皮膚黏膜失于溫養(yǎng)和固護(hù)而生潰瘍及結(jié)節(jié)紅斑。臨床可見口腔潰瘍色淡白，平塌凹陷，疼痛不明顯，經(jīng)久不愈，皮膚結(jié)節(jié)無色或青紫，伴畏寒肢冷、脘腹冷痛、小便清長、大便稀溏等陽氣虧虛征象。在溫補(bǔ)腎陽的基礎(chǔ)上加用健脾升陽之品可事半功倍，謂之“健脾陽以布腎陽”，可予陽和湯合黃芪、黨參、柴胡等加減。方中熟地黃、鹿角膠補(bǔ)益精血，陰中求陽，肉桂補(bǔ)火助陽，白芥子散結(jié)通絡(luò)，麻黃辛散透表，黃芪、黨參、柴胡等健脾益氣升陽。周翠英[13]認(rèn)為，陽氣升則瘡面易斂，并且認(rèn)為當(dāng)潰瘍滲出較多時(shí)可加柴胡以升達(dá)氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)達(dá)可使津液輸布減少滲出。

3.4 降胃氣以清心火導(dǎo)邪 心火上炎為BD重要病機(jī)。《圣濟(jì)總錄》云：“口瘡者，心脾有熱，氣沖上焦，蒸發(fā)口舌，故作瘡也。”《靈樞·五閱五使》言：“舌者，心之官也?！毙慕?jīng)上夾咽，系目系，下與膀胱膜絡(luò)并行而至溲尿處，心經(jīng)走行契合BD口、眼、生殖器三聯(lián)征。心火清降依賴胃氣和降，即“胃降則心肺亦降，故火金不滯”。若藥食不當(dāng)傷胃或痰飲、食積、瘀血阻胃，胃降不暢則心火上滯，火熱之邪循經(jīng)流竄灼傷黏膜而生潰瘍。此時(shí)潰瘍多紅腫熱痛，可伴有咽痛，眼紅赤，心煩，小便短赤澀痛等心火內(nèi)炙征象，應(yīng)“降胃氣以清心火”。正如《傷寒論》第72條云：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈?！蔽笟夂徒祫t心火隨之下潛，“煩躁”自消。組方可在導(dǎo)赤散的基礎(chǔ)上加減化裁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，導(dǎo)赤散中的生甘草具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用，而竹葉能擴(kuò)張毛細(xì)血管并疏通微循環(huán)，竹葉、生地黃、通草中含有的鉀、鎂、錳、鋅等多種微量元素與復(fù)發(fā)性口腔潰瘍密切相關(guān)[14]。降胃氣并不拘泥于清降胃火，胃氣和降為其正常生理機(jī)能，凡是在辨證基礎(chǔ)上的調(diào)胃之法均可恢復(fù)胃降之職。所以胃火炙盛可合清胃散加減，胃氣壅滯可合枳實(shí)、厚樸等品，胃陰不足可合益胃湯加減。

4 小 結(jié)

脾胃升降失調(diào)是BD中醫(yī)發(fā)病機(jī)制的重要因素，在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)注重調(diào)理脾胃升降，同時(shí)協(xié)調(diào)五臟六腑機(jī)能，以求臟腑平和。顧護(hù)脾升胃降，亦應(yīng)重視藥性的升降配伍，達(dá)到標(biāo)本兼治，陰陽平和。

參考文獻(xiàn)

[1] 曠惠桃.風(fēng)濕病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1309.

[2] 王夢迪，周靜威，孫衛(wèi)衛(wèi)，等.白塞病的臨床研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（4）：70-74.

[3] TAYLOR J，GLENNY AM，WALSH T，et al.Interventions for the management of oral ulcers in Behcet's disease[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，25（9）：CD011018.

[4] 王佳寧，劉維.中醫(yī)治療白塞病進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（9）：41-44.

[5] 婁俊東，梁輝，張立亭.張鳴鶴教授治療白塞病的經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（1）：50-51.

[6] 毛宇湘.路志正教授治療白塞病臨床經(jīng)驗(yàn)管窺[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（4）：285-286.

[7] 鄧志勇，鐘琴，馬武開，等.鐘琴教授從脾虛濕盛治療白塞病口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，40（2）：3-4，39.

[8] 劉維，陳騰.白塞病中醫(yī)證型與用藥規(guī)律文獻(xiàn)分

析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，22（1）：40-42.

[9] 楊星哲.從瘀毒論治白塞病探析[J].四川中醫(yī)，2013，31（6）：23-25.

[10] 宋群先，李建偉.馮憲章教授治療白塞氏綜合征臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（8）：2104-2106.

[11] 張沁舒，田由武.夏中和治療白塞病口腔潰瘍臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（12）：5109-5111.

[12] 王雪梅，薄磊，祁晶，等.黃芪多糖對大鼠口腔潰瘍治療作用研究[J].天然產(chǎn)物研究與開發(fā)，2013，25（3）：321-324.

[13] 高志蓉，孫素平.周翠英教授治療白塞病經(jīng)驗(yàn)[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2015，35（6）：8-9.

[14] 張曉霞.加味導(dǎo)赤散治療口瘡98例臨床觀察[J].中國臨床研究，2012，25（1）：75.

收稿日期：2019-06-18;修回日期：2019-08-19