周紹瓊

【摘要】 目的：觀察宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)在植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤治療中的臨床效果。方法：將2017年11月-2019年2月在筆者所在醫(yī)院確診的52例植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各27例，觀察組采用宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察比較兩組手術(shù)指標(biāo)、血液學(xué)指標(biāo)、新生兒情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)前后血紅蛋白差值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后纖維蛋白原、D-二聚體、CK-MB及LDH指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組新生兒出生體重及出生1、5、10 min后Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對照組行子宮切除2例，觀察組未發(fā)生子宮切除病例，出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓1例，經(jīng)溶栓治療后恢復(fù)正常。結(jié)論：宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)治療植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤效果良好，安全性高，明顯減少術(shù)中出血，顯著控制術(shù)后并發(fā)癥，有較大的臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤 宮腔填塞 腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of intrauterine tamponade combined with abdominal aortic balloon preset procedure in the implantation of sinister placenta previa. Method： A total of 52 patients with implanted sinister placenta previa were enrolled in our hospital from November 2017 to February 2019. The patients were randomly divided into the observation group and the control group， 27 cases in each group. The observation group used intrauterine tamponade combined with abdominal aortic balloon preset surgery， the control group used conventional cesarean section， the surgical indicators， hematological indicators， neonatal conditions and complications were observed and compared. Result： The time of operation， intraoperative bleeding and intraoperative blood transfusion in the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The difference of hemoglobin between the observation group before and after surgery was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of fibrinogen， D-dimer， CK-MB and LDH between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in birth weight and Apgar score after 1， 5 and 10 min of birth between the two groups （P>0.05）. There were 2 cases of hysterectomy in the control group. There was no hysterectomy in the observation group， and 1 case of deep vein thrombosis in the left lower extremity. It returned to normal after thrombolytic therapy. Conclusion： Intrauterine tamponade combined with abdominal aortic balloon preset procedure for the treatment of implanted sinister placenta previa has good effect and high safety， significantly reduce intraoperative hemorrhage， significantly control postoperative complications， and has great clinical promotion value.

兇險(xiǎn)型前置胎盤是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的巨大難題，是指既往行剖宮產(chǎn)術(shù)，此次妊娠胎盤位于剖宮產(chǎn)疤痕處，如果合并胎盤植入則危險(xiǎn)系數(shù)更高，由于胎盤位置的關(guān)系，如果術(shù)中處理不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)大出血引發(fā)失血性休克等嚴(yán)重情況，甚至危及患者生命[1-2]。由于植入的胎盤往往累及周圍臟器，相對于其他類型的前置胎盤手術(shù)難度更大，極易損傷泌尿系統(tǒng)、腸道及盆腔軟組織，并且新生兒健康也受到潛在威脅。所以選擇合適的手術(shù)方法避免術(shù)中大出血及其他并發(fā)癥成為植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤的治療關(guān)鍵[3]。臨床上本病一般行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)治療，但是傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)往往具有損傷大、療效差、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，目前，宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)治療植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤日益增多，因其安全性高及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)被患者廣泛接受[4-5]。筆者對54例植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤患者進(jìn)行分組手術(shù)治療，并比較兩組間的差異，發(fā)現(xiàn)宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)優(yōu)勢明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月-2019年2月在筆者所在醫(yī)院確診的植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤患者54例，全部患者符合植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）B超及MRI診斷明確;（2）治療依從性佳;（3）凝血功能正常;（4）年齡<45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、血液系統(tǒng)病或自身免疫疾病;（2）凝血功能異常;（3）有精神病或癡呆史;（4）難以評估療效及安全性;（5）麻醉藥物過敏或有過敏史。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組27例，年齡25～39歲，平均（32.8±4.8）歲;既往行剖宮產(chǎn)1～2次，此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)2～9年，平均（4.6±1.3）年;孕周31～39周，平均（35.6±2.1）周;既往有陰道流血史5例。對照組27例，年齡26～40歲，平均（33.2±4.9）歲;既往行剖宮產(chǎn)1～2次，此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)2～8年，平均（4.5±1.2）年;孕周31～40周，平均（35.9±2.5）周;既往有陰道流血史4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行，告知所有患者研究目的及注意事項(xiàng)，治療前均簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組采用宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，術(shù)前均常規(guī)行B超及MRI檢查，確定好手術(shù)路徑。進(jìn)入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心率及血氧飽和度，麻醉方式選擇全身麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)束后給予3 μg/kg芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯和0.6 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨靜脈推注，誘導(dǎo)進(jìn)行氣管插管。在手術(shù)進(jìn)行過程中持續(xù)微泵55 μg/（kg·min）丙泊酚，根據(jù)麻醉程度隨時(shí)調(diào)節(jié)微泵速度。手術(shù)開始后首先由介入科醫(yī)師選擇患者右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺入路，以Seldinger法進(jìn)行穿刺，將球囊置入腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端并固定，婦產(chǎn)科醫(yī)師行子宮切開，注意盡量避免從胎盤部位選擇手術(shù)切口，子宮切開后立即向腹主動(dòng)脈球囊注入生理鹽水以阻斷子宮血供，血流阻斷時(shí)間控制在30 min以內(nèi)，盡快完成胎兒娩出并夾斷臍帶，然后進(jìn)行胎盤剝離，由于子宮血供阻斷保證了手術(shù)視野清晰，應(yīng)盡量完整剝離胎盤，剝離面采用8字縫合，出血量較大時(shí)及時(shí)使用宮腔紗布填塞或COOK球囊止血，關(guān)腹后進(jìn)行腹主動(dòng)脈造影檢查有無異常出血，經(jīng)探查無出血后方可結(jié)束手術(shù)。對照組采用常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉方式同觀察組，根據(jù)患者具體情況行子宮動(dòng)脈結(jié)扎及宮腔填塞，必要時(shí)切除子宮。術(shù)后兩組患者均入產(chǎn)科病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者手術(shù)完成時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時(shí)間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。對所有患者進(jìn)行采血，主要檢驗(yàn)手術(shù)前后血紅蛋白差值、術(shù)后纖維蛋白原、D-二聚體、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）。評估新生兒出生1、5、10 min后Apgar評分并進(jìn)行比較，比較兩組新生兒出生體重及窒息復(fù)蘇情況。統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS 20.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，應(yīng)用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組血液學(xué)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)前后血紅蛋白差值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后纖維蛋白原、D-二聚體、CK-MB及LDH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組新生兒各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組新生兒出生體重及出生1、5、10 min后Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組發(fā)生新生兒窒息2例，對照組發(fā)生新生兒窒息3例，均經(jīng)積極心肺復(fù)蘇搶救成功，兩組復(fù)蘇率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較

對照組行子宮切除2例，觀察組未發(fā)生子宮切除病例，出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓1例，此患者經(jīng)低分子肝素5 000 U皮下注射，每12小時(shí)1次，溶栓治療后逐漸恢復(fù)正常，其余患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國近50%育齡婦女行剖宮產(chǎn)術(shù)，從而使國內(nèi)瘢痕子宮發(fā)生率居高不下，而且由于近年來我國生育政策的調(diào)整，瘢痕子宮再孕概率提高，發(fā)生前置胎盤并發(fā)胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤術(shù)中最主要的風(fēng)險(xiǎn)為術(shù)中大出血，嚴(yán)重影響了婦女的生命安全，如何保證此類患者的術(shù)中安全已成為婦產(chǎn)科、麻醉科及介入科醫(yī)師共同面臨的難題[6-7]。

針對植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤的治療，總的治療原則是盡快止血，避免休克。常規(guī)的剖宮產(chǎn)術(shù)往往創(chuàng)傷較大，對手術(shù)者操作要求較高，同時(shí)手術(shù)時(shí)間較長，其安全性不能保證，因?yàn)榭繂渭兊木植靠p扎、子宮動(dòng)脈結(jié)扎及宮腔填塞很難達(dá)到滿意的止血效果[8-9]。目前國內(nèi)開展的術(shù)中球囊阻斷主要分為髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置及腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置，兩種方式的目的是通過阻斷子宮血供達(dá)到減少術(shù)中出血，增加子宮保全概率的作用。由于女性盆腔子宮血供豐富，個(gè)別患者卵巢動(dòng)脈及其他盆腔血管存在側(cè)支循環(huán)，文獻(xiàn)[4，10]報(bào)道，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)存在胎盤剝離術(shù)后難治性出血的風(fēng)險(xiǎn)，而腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)則避免了上述情況，因?yàn)橹苯訌母怪鲃?dòng)脈大血管主干阻斷血流，避免了受側(cè)支循環(huán)的影響，配合宮腔填塞大大減少術(shù)中出血，而且由于手術(shù)時(shí)間較短，母體及胎兒發(fā)生放射線暴露的時(shí)間明顯縮短。本研究顯示，相對于傳統(tǒng)手術(shù)，宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量指標(biāo)均控制良好，通過對患者血紅蛋白進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)對患者血紅蛋白含量的變化較傳統(tǒng)手術(shù)更小，大大避免了患者出現(xiàn)術(shù)后貧血。

腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)操作時(shí)要盡量降低X線暴露以減少輻射損傷，球囊要選擇與患者腹主動(dòng)脈直徑大小相符的型號，避免阻斷時(shí)對腹主動(dòng)脈內(nèi)膜造成損傷，球囊要置于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端處腹主動(dòng)脈，避免球囊擴(kuò)張時(shí)阻斷腎血供引起腎臟損傷，同時(shí)腹主動(dòng)脈血流阻斷時(shí)間控制在30 min以內(nèi)，以避免出現(xiàn)凝血異常、器官再灌注及血栓形成[5，7，11]。本研究顯示術(shù)后患者纖維蛋白原、D-二聚體、CK-MB及LDH指標(biāo)均無明顯異常，說明腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)對患者凝血及再灌注影響較小。但本組患者出現(xiàn)1例下肢深靜脈血栓，因此術(shù)中要及時(shí)觀察患者四肢體溫、顏色，術(shù)后鼓勵(lì)患者盡快下床活動(dòng)，避免血栓的發(fā)生，如果出現(xiàn)血栓要及早抗血栓治療。兩組手術(shù)對新生兒Apgar評分影響較小，復(fù)蘇率控制良好，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道相符。腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)未出現(xiàn)子宮切除情況，相比傳統(tǒng)手術(shù)保留了患者的生育能力。

綜上所述，宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)治療植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤能夠顯著減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，患者治療耐受性也較好，術(shù)后并發(fā)癥控制良好，比傳統(tǒng)常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)更有優(yōu)勢，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2019-09-04） （本文編輯：馬竹君）