張友志

【摘要】 目的：探討胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核的超聲造影聲像圖特征及診斷價值。方法：回顧性分析2016年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院31例胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核患者作為研究對象，均經(jīng)過手術(shù)或穿刺病理組織活檢證實。所有患者手術(shù)或活檢前均接受超聲造影和CT檢查。分析胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核患者的超聲造影圖像，并比較超聲造影圖像和CT診斷胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核的準(zhǔn)確率。結(jié)果：超聲造影診斷胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核的準(zhǔn)確率為90.32%（28/31），CT準(zhǔn)確率為87.10%（27/31），二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.010，P=0.922）。超聲造影表現(xiàn)，Ⅰ型16例，呈環(huán)狀增強(qiáng)型，病灶邊緣可見造影劑填充迅速;Ⅱ型12例，呈不均勻增強(qiáng)型，其中邊緣增強(qiáng)型6例，可表現(xiàn)為病灶周邊出現(xiàn)高信號;分隔樣增強(qiáng)型6例，可表現(xiàn)為病灶內(nèi)出現(xiàn)條狀增強(qiáng)。結(jié)論：超聲造影診斷胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核具有一定價值。

【關(guān)鍵詞】 胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核 超聲造影 診斷 CT

[Abstract] Objective： To investigate the characteristics and diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography （CEUS） in peripancreatic lymph node tuberculosis. Method： A total of 31 patients with peripancreatic lymph node tuberculosis in our hospital from January 2016 to January 2019 were analyzed retrospectively. All patients were confirmed by operation or biopsy. All patients underwent contrast-enhanced ultrasound and CT before operation or biopsy. To analyze the contrast-enhanced ultrasound images of patients with peripancreatic lymph node tuberculosis， and compare the accuracy of contrast-enhanced ultrasound images and CT diagnosis of peripancreatic lymph node tuberculosis. Result： The accuracy of contrast-enhanced ultrasonography and CT in diagnosis of peripancreatic lymph node tuberculosis was 90.32% （28/31） and 87.10% （27/31） respectively. There was no significant difference between the two methods （字2=0.010， P=0.922）. Contrast-enhanced ultrasound manifestations were as follows： 16 cases of type Ⅰ showed circular enhancement with rapid filling of contrast media at the edge of the lesion. Twelve cases of type Ⅱ showed heterogeneous enhancement， including 6 cases of marginal enhancement， which could be characterized by high signal around the lesion， and 6 cases of septal enhancement， which could be characterized by strip enhancement in the lesion. Conclusion： Contrast-enhanced ultrasonography is valuable in the diagnosis of peripancreatic lymph node tuberculosis.

胰胰周圍淋巴結(jié)結(jié)核非常少見，既往文獻(xiàn)報道較少，因此臨床醫(yī)師對胰胰周圍淋巴結(jié)結(jié)核的診治認(rèn)知不足[1]。胰胰周圍淋巴結(jié)結(jié)核的臨床癥狀缺乏特異性，容易誤診，而正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描儀/計算機(jī)體層掃描（PET-CT）和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）等有助于其鑒別診斷[2]。但是這些方法操作復(fù)雜、價格昂貴，不易在臨床上推廣使用[3]。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，其診斷胰腺及胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核的價值逐漸體現(xiàn)。本研究回顧性分析2016年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院31例胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核患者的超聲造影圖像，旨在探討超聲造影診斷胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院31例胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核患者作為研究對象，均經(jīng)過手術(shù)或穿刺病理組織活檢證實。所有患者手術(shù)或活檢前均接受超聲造影和CT檢查。男21例，女10例;年齡18～44歲，平均（30.56±10.01）歲。主要臨床表現(xiàn)為上腹部包塊、消瘦、發(fā)熱、乏力和體重下降等。22例患者有肺結(jié)核病史;17例合并胰腺結(jié)核，5例合并腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。

1.2 超聲造影和CT檢查方法

采用百勝Mylab class c彩色超聲診斷儀，頻率1～5 Hz。檢查前禁食12 h，采用仰臥位或側(cè)臥位進(jìn)行超聲檢查，觀察病灶形態(tài)、大小、血流分布、邊緣情況和內(nèi)部回聲。造影用低機(jī)械指數(shù)脈沖反向諧波成像，機(jī)械指數(shù)為0.06。造影劑六氟化硫微泡（聲諾維，Bracco Suisse SA生產(chǎn)，注冊證號H20110350）。使用前將2 ml造影劑用5 ml生理鹽水稀釋，從肘靜脈注入2.4 ml，隨后注入5 ml生理鹽水沖管。切換至雙幅造影界面進(jìn)行動態(tài)觀察，在造影劑輸入靜脈的同時開啟儲存鍵，觀察病灶灌注過程，連續(xù)3 min。根據(jù)結(jié)果將胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行分型：Ⅰ型（均勻增強(qiáng)），病灶內(nèi)所有區(qū)域彌漫增強(qiáng)，且較均勻。Ⅱ型（不均勻增強(qiáng)），病灶內(nèi)增強(qiáng)區(qū)分布不均勻，且強(qiáng)度不一致。邊緣增強(qiáng)可表現(xiàn)為病灶周邊出現(xiàn)高信號;結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)為病灶內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)狀增強(qiáng)區(qū);分隔樣增強(qiáng)為病灶內(nèi)出現(xiàn)條狀增強(qiáng);蜂窩狀增強(qiáng)為病灶內(nèi)出現(xiàn)多個無增強(qiáng)區(qū)。Ⅲ型（無增強(qiáng)），病灶回聲與造影前基本一致[4]。

采用西門子Somatom Scope 16多層螺旋CT儀進(jìn)行掃描，管電壓120 kV，電流80～150 mA;層距3 mm，層厚3 mm，螺距為1。觀察病灶大小、形態(tài)、密度、部位等影像學(xué)資料。兩位以上放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片，根據(jù)影像學(xué)特點進(jìn)行診斷并達(dá)成一致意見。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核患者的超聲造影圖像，并比較超聲造影圖像和CT診斷胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件錄入和處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，多組間的比較采用單因素方差分析;計量資料用率（%）表示，組間比較用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲造影診斷胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核的準(zhǔn)確率為90.32%（28/31），CT準(zhǔn)確率為87.10%（27/31），二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.010，P=0.922）。

常規(guī)超聲掃描結(jié)果顯示：胰腺周圍有低回聲團(tuán)塊，邊界不清楚，形態(tài)規(guī)則/不規(guī)則，病灶內(nèi)部多呈低回聲。其中有3例患者誤診為胰腺癌。

超聲造影結(jié)果顯示：胰腺周圍強(qiáng)化，而內(nèi)部呈不均勻強(qiáng)化。Ⅰ型16例：呈環(huán)狀增強(qiáng)型，病灶邊緣可見造影劑填充迅速。Ⅱ型12例：呈不均勻增強(qiáng)型，其中邊緣增強(qiáng)型6例，可表現(xiàn)為病灶周邊出現(xiàn)高信號;分隔樣增強(qiáng)型6例，可表現(xiàn)為病灶內(nèi)出現(xiàn)條狀增強(qiáng)。不同增強(qiáng)型超聲造影模式開始時間、達(dá)峰時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

胰腺結(jié)核和胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核[5]。胰腺周圍淋巴結(jié)核合并胰腺結(jié)核的發(fā)病率較高，本研究31例胰腺周圍結(jié)核患者中合并胰腺結(jié)核17例。胰腺周圍淋巴結(jié)和淋巴管非常豐富，是淋巴結(jié)結(jié)核的好發(fā)部位[6]。

本研究31例患者超聲造影顯示：16例呈環(huán)狀增強(qiáng)型，病灶邊緣可見造影劑填充迅速，而病灶內(nèi)部無明顯造影劑充填，考慮為干酪樣壞死或者液化壞死，進(jìn)而導(dǎo)致病灶內(nèi)部血管不同程度地被破壞[7]。12呈不均勻增強(qiáng)型，其中邊緣增強(qiáng)型6例，可表現(xiàn)為病灶周邊出現(xiàn)高信號;分隔樣增強(qiáng)型6例，可表現(xiàn)為病灶內(nèi)出現(xiàn)條狀增強(qiáng)。分隔樣增強(qiáng)型病灶病理可見周邊有不典型的肉芽腫病變，內(nèi)部有干酪樣壞死組織伴肉芽組織增生。

胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核的診斷較為復(fù)雜，臨床上常誤診為胰腺癌[8-9]。胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核患者臨床表現(xiàn)多不典型，可有上腹不適、發(fā)熱、體重下降等癥狀，而這些癥狀可以與多種疾病并存，因此鑒別診斷也較困難。雖然胰腺超聲造影對診斷胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核效果較好，但是也有研究指出，胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核的超聲造影表現(xiàn)可能與胰腺癌類似。例如何寧等[10]報道，采用超聲造影診斷胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核的21例患者中有2例誤診。本研究中有3例患者誤診為胰腺癌。筆者認(rèn)為造成誤診的原因可能是：（1）胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)病率非常低，不易獲得診斷。（2）若病灶為多個淋巴結(jié)結(jié)核融合，血流豐富、形態(tài)不規(guī)則，則可能會誤診[11]。（3）病灶內(nèi)肉芽組織富含新生血管[12]。值得一提的是，胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核需要與胰腺假性乳頭瘤進(jìn)行鑒別，前者多為一串淋巴結(jié)，而后者多為單發(fā)病灶;前者超聲造影多為環(huán)狀增強(qiáng)，而后者多為不均勻增強(qiáng)或無增強(qiáng)。

綜上所述，胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核臨床上較為少見，超聲造影診斷胰腺周圍淋巴結(jié)結(jié)核效果顯著。當(dāng)診斷困難時，應(yīng)該及時進(jìn)行組織細(xì)胞學(xué)檢查以免誤診和延誤治療時機(jī)。

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（收稿日期：2019-10-12） （本文編輯：何玉勤）