陳慧婷 李冰潔 于海艷 苗春曉 姜從玉

摘 要 對1例踝關(guān)節(jié)扭傷后本體感覺障礙患者進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)治療，結(jié)果顯示患者踝關(guān)節(jié)的本體感覺和整體功能均獲明顯改善。

關(guān)鍵詞 踝關(guān)節(jié)扭傷 本體感覺障礙 康復(fù)治療

中圖分類號(hào)：R493； R684.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2020）07-0012-02

Rehabilitation of a patient with proprioceptive disturbance after ankle sprain

CHEN Huiting1*， LI Bingjie1， YU Haiyan1， MIAO Chunxiao1， JIANG Congyu2**（1. Department of Rehabilitation， Jiangning Road Street Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT A patient with proprioceptive disturbance after ankle sprain was treated with individualized rehabilitation， and the result showed that the patients proprioception and overall function of the ankle were significantly improved.

KEy WORDS ankle sprain； proprioceptive disturbance； rehabilitation

踝關(guān)節(jié)扭傷是一種較為多見的運(yùn)動(dòng)損傷，也是最常見的下肢關(guān)節(jié)扭傷。踝關(guān)節(jié)的外側(cè)副韌帶是踝關(guān)節(jié)本體感受器分布最廣泛的組織，因此踝關(guān)節(jié)扭傷后患者多會(huì)出現(xiàn)本體感覺障礙[1]。雖然踝關(guān)節(jié)本體感受器在內(nèi)側(cè)副韌帶的分布不如外側(cè)副韌帶廣泛，但內(nèi)側(cè)副韌帶同樣也分布著豐富的本體感受器。不過，內(nèi)側(cè)副韌帶較外側(cè)副韌帶堅(jiān)韌，不易發(fā)生斷裂，所以因內(nèi)側(cè)副韌帶損傷所致本體感覺障礙的患者數(shù)較少，但仍有少數(shù)人在外翻或外旋暴力下發(fā)生內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)本體感覺障礙及其整體功能下降。本文報(bào)告對1例踝關(guān)節(jié)扭傷后內(nèi)側(cè)副韌帶損傷所致本體感覺障礙患者的康復(fù)治療過程及效果。

1 病例介紹

一患者，女性，40歲，2019年3月9日因外傷致左側(cè)足踝疼痛去上海市某三甲醫(yī)院骨科急診就診。X光片顯示，患者左足、踝諸骨無明顯錯(cuò)位性骨折線，足、踝諸骨形態(tài)可，關(guān)節(jié)在位，關(guān)節(jié)間隙未明顯狹窄，不排除韌帶損傷。予以支具固定2周。支具拆除后，患者一直存在左踝關(guān)節(jié)疼痛，一直在家休養(yǎng)，但無明顯好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響其足部活動(dòng)和步行。2019年6月27日，患者去上海市另一三甲醫(yī)院手腕?？凭驮\，接受了MRI和CT檢查。其中，左踝MRI檢查顯示，患者足舟骨內(nèi)側(cè)骨髓腔內(nèi)有片絮狀T2W1-FS高信號(hào)影，關(guān)節(jié)囊內(nèi)少量積液；左踝關(guān)節(jié)CT檢查顯示，患者關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)略增生，關(guān)節(jié)囊略腫脹。診斷為左踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。予以依托考昔片口服和雙氯芬酸鈉乳膠劑外用，但效果不佳。2019年7月15日，患者因左足內(nèi)側(cè)疼痛去復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科就診。X光片顯示，患者左足舟骨內(nèi)側(cè)呈結(jié)節(jié)狀骨性密度影，骨皮質(zhì)不連續(xù)，周圍軟組織腫脹，余左足諸骨骨質(zhì)無明顯異常，關(guān)節(jié)間隙未明顯狹窄。診斷為左足舟骨陳舊性骨折、軟組織損傷。予以外用藥物改善疼痛，并建議患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，必要時(shí)去康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診。

2019年9月16日，患者因左足內(nèi)側(cè)疼痛6個(gè)月余且嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)來上海市靜安區(qū)江寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科就診。2019年9月15日復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的左踝MRI檢查顯示，患者左足舟骨內(nèi)側(cè)骨髓腔內(nèi)輕度水腫。查體發(fā)現(xiàn)，患者神清、精神可，心、肺功能正常；左踝關(guān)節(jié)疼痛。患者否認(rèn)腫瘤、心臟病史，否認(rèn)既往病史，否認(rèn)藥物過敏史。康復(fù)評(píng)定顯示，患者左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍受限，左踝背屈10°、跖屈20°、內(nèi)翻13°、外翻10°；左側(cè)小腿腓腸肌、左足底肌肉萎縮；左踝疼痛，視覺模擬量表評(píng)分7分，Maryland足功能評(píng)分41分。診斷為左踝關(guān)節(jié)損傷、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、本體感覺障礙、疼痛，予以個(gè)體化的綜合康復(fù)治療。

2 康復(fù)治療目標(biāo)

短期（1個(gè)月）目標(biāo)：患者左足踝疼痛感、水腫消退，左足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢肌力、靜態(tài)平衡能力提高，本體感覺障礙減輕；長期（2個(gè)月）目標(biāo)：患者動(dòng)態(tài)平衡能力提高，步態(tài)改善，本體感覺障礙消除，日常生活不再受限，重返工作崗位。

3 綜合康復(fù)治療

1）物理治療 ①激光療法（波長650 nm，功率3 000 mW，時(shí)間15 min，耐受劑量），以改善患者微循環(huán)、鎮(zhèn)痛，消除其左足舟骨水腫。②超聲波治療（強(qiáng)度0.2 W/cm2，頻率3 MHz，時(shí)間6 min，耐受劑量），以促進(jìn)患者血液循環(huán)，改善局部微環(huán)境。③肌內(nèi)效貼治療，以矯正患者站立和步行姿勢。④經(jīng)皮電刺激神經(jīng)治療（頻率80 Hz，連續(xù)波，時(shí)間15 min，耐受劑量），以促進(jìn)患者的神經(jīng)肌肉反饋。⑤中頻脈沖電刺激治療（頻率50 Hz，時(shí)間20 min，耐受劑量），以改善局部微環(huán)境、松解肌腱粘連，促進(jìn)患者損傷韌帶的修復(fù)。以上治療均5 d/周、1次/d。

2）肌力訓(xùn)練 由于患者腓腸肌、左足底肌肉萎縮，故在其疼痛明顯減輕后予以肌力訓(xùn)練?；颊呦扔谘雠P位做踝泵運(yùn)動(dòng)，緩慢、持續(xù)數(shù)秒，然后休息，重復(fù)10 ～ 20次；再于坐位下腳尖踮起，將腳跟盡可能抬離地面，在可承受的程度內(nèi)重復(fù)10次。兩訓(xùn)練均5 d/周、1次/d。在康復(fù)治療的中后期，患者在進(jìn)行以上兩動(dòng)作訓(xùn)練時(shí)還可增加一些抗阻和提踵訓(xùn)練。

3）平衡功能訓(xùn)練[2] 患者雙腳站立穩(wěn)定后，在治療師的保護(hù)下改由單腳站立，同時(shí)患肢抬起，遵循循序漸進(jìn)的原則，重復(fù)10次，然后再進(jìn)行雙腳交替站立訓(xùn)練，也重復(fù)10次。訓(xùn)練過程中，患者應(yīng)依靠自身重心轉(zhuǎn)移，逐步減少治療師的保護(hù)而至能夠完全獨(dú)立進(jìn)行訓(xùn)練。此訓(xùn)練5 d/周、1次/d。

4）本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法[3] 通過牽張、關(guān)節(jié)壓縮、手法牽伸和施加阻力等本體感覺刺激，促進(jìn)患者肌力恢復(fù)。其中，手法接觸可刺激患者的肌肉、肌腱和本體感受器，誘導(dǎo)患者向治療師指示的方向運(yùn)動(dòng)；牽引和擠壓可刺激、激活患者的關(guān)節(jié)感受器，促使負(fù)重和抗重力肌群收縮，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；節(jié)律性穩(wěn)定訓(xùn)練可提高患者的主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力，改善平衡功能，并經(jīng)反射性放松緩解疼痛；等張組合訓(xùn)練可激發(fā)患者對離心收縮運(yùn)動(dòng)的控制能力，促進(jìn)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能向需要的方向運(yùn)動(dòng)，提高主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的控制和協(xié)調(diào)能力。

4 康復(fù)治療效果

與治療前相比，治療后患者的左足踝疼痛明顯減輕（表1），左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善（表2），同時(shí)步行時(shí)的步態(tài)明顯改善、穩(wěn)定性明顯提高，上、下樓梯已不需再用輔助工具（表3）。

5 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷是最為常見的一種下肢關(guān)節(jié)損傷，7% ～10%的骨科急診患者為踝關(guān)節(jié)扭傷，他們中的20%可能遺留慢性癥狀，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、打軟腿或易反復(fù)扭傷等[4]。踝關(guān)節(jié)扭傷患者由于前期需臥床休息，運(yùn)動(dòng)減少，本體感覺也有所下降，故中后期接受本體感覺訓(xùn)練并使之恢復(fù)正常極其重要，能幫助患者提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少反復(fù)扭傷的風(fēng)險(xiǎn)。

本體感覺對踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制作用主要包括兩個(gè)方面：一方面是根據(jù)外環(huán)境的變化做出適應(yīng)性反應(yīng)；另一方面是參與感覺運(yùn)動(dòng)中樞對傳入信息的整合，運(yùn)動(dòng)過程中運(yùn)動(dòng)中樞根據(jù)本體感覺傳來的信息調(diào)節(jié)骨骼和肌肉活動(dòng)[4]。在運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)動(dòng)作能借助本體感受器感知到運(yùn)動(dòng)中肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)和韌帶的縮短、放松和拉緊的不同狀況，為運(yùn)動(dòng)動(dòng)作的完成提供充分的準(zhǔn)備時(shí)間，同時(shí)也可促進(jìn)動(dòng)作完成后身體平衡的恢復(fù)。目前，本體感覺訓(xùn)練方式包括位置覺、運(yùn)動(dòng)知覺等訓(xùn)練，訓(xùn)練方式不同，本體感覺恢復(fù)的程度及其所需時(shí)間也有所不同。本體感覺的盡早重建對促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要[3]。

在對本文患者的治療中，考慮到半導(dǎo)體激光的穿透能力較強(qiáng)，能與機(jī)體內(nèi)各種生物分子發(fā)生持續(xù)的相互作用，因此予以激光療法，以促進(jìn)患者的局部血液循環(huán)，有效促進(jìn)患者局部組織內(nèi)的細(xì)胞再生，加速炎癥的吸收，緩解疼痛[5]。超聲波治療能加速患者的細(xì)胞能量代謝，改善局部組織營養(yǎng)狀況，對軟組織損傷導(dǎo)致的局部腫脹具有促進(jìn)組織血液循環(huán)、加速腫脹消退的作用。經(jīng)皮電刺激神經(jīng)治療能刺激、鍛煉患者的足底部肌肉，改善足底部肌肉萎縮情況。在對患者治療中還用到了肌內(nèi)效貼進(jìn)行輔助治療。肌內(nèi)效貼能通過提供對皮膚持續(xù)的侵入性刺激來增強(qiáng)本體感覺，通過提高虛弱肌肉的肌力來改善肌肉功能，通過神經(jīng)抑制來減輕疼痛，有利于提高患者踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性[6]。至于聯(lián)用的本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法，其能刺激患者踝關(guān)節(jié)的本體感覺，提高患者肢體的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性。除以上治療方法外，中頻脈沖電刺激、負(fù)重訓(xùn)練等也在本文患者本體感覺障礙的康復(fù)治療和功能恢復(fù)中起到了一定的作用。

總之，考慮到患者較年輕以及工作性質(zhì)需其長時(shí)間站立，因此采用多種康復(fù)治療方法相結(jié)合的綜合康復(fù)治療方式，較快地改善了患者左踝關(guān)節(jié)的本體感覺、平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能，使之日常生活活動(dòng)能力基本不再受限，生活質(zhì)量相應(yīng)提高?；颊咧委熀笠阎胤倒ぷ鲘徫?。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣巖. 本體感覺訓(xùn)練應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)功能障礙患者中的療效及對平衡功能的影響探討[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2018， 31（18）： 2830-2832.

[2] 呂有魁， 吳賢風(fēng)， 何宗寶， 等. 綜合康復(fù)治療對慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的療效[J]. 武警醫(yī)學(xué)， 2018， 29（6）： 558-560； 565.

[3] 姜從玉， 李驥耀， 張鵬， 等. 本體感覺訓(xùn)練治療肩峰下撞擊綜合征研究進(jìn)展[J]. 中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 32（7）： 637-645.

[4] 趙娣， 陳少清， 林建平， 等. 大學(xué)生運(yùn)動(dòng)愛好者踝關(guān)節(jié)扭傷次數(shù)與本體感覺的相關(guān)性研究[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)， 2018， 9（23）： 10-12.

[5] 余海波. 半導(dǎo)體激光治療踝關(guān)節(jié)扭傷患者效果分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2016， 27（2）： 225-226.

[6] 趙承坤， 曲峰. 肌內(nèi)效貼在運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 34（6）： 609-613.