黎夢筍 張美琪 徐笑月 王黎梅 賈利霞 徐小燕

機械通氣作為重癥患者維持生命的必要手段，被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。呼吸機導(dǎo)管是危重患者機械通氣治療的一個必備部件，用于連接患者的氣管導(dǎo)管，其總長約180cm，需使用呼吸機支架來合理固定[2]。在機械通氣治療的過程中，由于呼吸機導(dǎo)管內(nèi)外的氣體溫度差會使管路中產(chǎn)生冷凝水，患者翻身、躁動等動作易造成呼吸機導(dǎo)管及氣管導(dǎo)管的牽拉，會導(dǎo)致管路中的冷凝水逆流入患者氣道，影響機械通氣效果，甚至引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。VAP是指氣管切開或氣管插管機械通氣治療48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染的現(xiàn)象[3]，是機械通氣的嚴重并發(fā)癥。因此，呼吸機導(dǎo)管的正確固定顯得尤為重要。傳統(tǒng)呼吸機自帶的機械手吊臂位置固定、無法移動，使用不方便，臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)存在呼吸機導(dǎo)管易滑脫或移位、導(dǎo)管扭曲、管路冷凝水聚集等缺點。為解決上述問題，筆者團隊研制出了一種新型的呼吸機導(dǎo)管固定裝置，取得了滿意的效果，并獲得國家實用新型專利（專利號ZL201620321341.3），現(xiàn)介紹如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年6至12月在本院綜合ICU接受機械通氣治療的98例患者為研究對象。（1）納入標準：①年齡≥18歲；②機械通氣≥48h；③在本院行氣管插管；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：①有氣胸、咯血等機械通氣禁忌證者；②結(jié)核等特殊感染患者；③原有肺部感染者；④不愿意參加本研究者。使用移動式床邊呼吸機固定裝置固定呼吸機導(dǎo)管的患者為觀察組，用呼吸機自帶機械手吊臂固定呼吸機導(dǎo)管的患者為對照組，各49例。兩組患者性別、年齡、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）及機械通氣時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均使用相同規(guī)格和型號的呼吸機、濕化器、滅菌復(fù)用呼吸機導(dǎo)管進行機械通氣，濕化溫度均為37℃，氣管插管均使用經(jīng)口插管。

圖1 移動式床邊呼吸機導(dǎo)管固定裝置結(jié)構(gòu)圖（1：床欄固定夾；2：緊固板；3：豎桿外管；4：豎桿芯桿；5：可伸縮支撐桿；6：第一支撐夾；7：第二支撐夾；8：豎桿；9：緊固旋鈕）

1.2.1 觀察組 機械通氣治療中，患者使用移動式床邊呼吸機導(dǎo)管固定裝置固定呼吸機導(dǎo)管。移動式床邊呼吸機導(dǎo)管固定裝置采用不銹鋼優(yōu)質(zhì)材料制作，由床欄固定夾、豎桿、可伸縮支撐桿、第一支撐桿和第二支撐夾組成，見圖1。由課題負責人培訓ICU責任護士新型呼吸機導(dǎo)管固定裝置的用法，責任護士可根據(jù)患者的體位或治療需要將本呼吸機導(dǎo)管固定裝置固定在ICU病床左側(cè)、右側(cè)床欄或床頭板上，與患者肩部相距20cm，避免造成患者皮膚損傷。根據(jù)患者床頭抬高的角度調(diào)節(jié)固定架的高度，將呼吸機導(dǎo)管固定于第二支撐夾上，第一支撐夾用于呼吸機Y管分叉處，使呼吸機Y管處于最高位。機械通氣治療中，可根據(jù)患者的體位及治療需要，隨時調(diào)整呼吸機導(dǎo)管固定架的位置、高度及角度，責任護士每2h觀察并記錄呼吸機導(dǎo)管有無滑脫和移位，傾倒集水杯冷凝水后，記錄呼吸機導(dǎo)管中冷凝水量，并做好交接班。

1.2.2 對照組 機械通氣治療中，患者使用呼吸機自帶的機械手吊臂固定呼吸機導(dǎo)管，責任護士使用機械手吊臂的固定夾將呼吸機導(dǎo)管進行固定，固定過程中避免對呼吸機導(dǎo)管及氣管導(dǎo)管的牽拉，其他觀察和評估方法同觀察組。

1.3 觀察指標 （1）VAP發(fā)生率：參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的VAP診斷標準[4]明確患者是否發(fā)生VAP。（2）呼吸機導(dǎo)管滑脫或移位發(fā)生率：指機械通氣治療期間，呼吸機導(dǎo)管從呼吸機固定裝置滑脫或移位。（3）24h管路冷凝水量：每2h觀察呼吸管路中冷凝水的量，記錄24h管路冷凝水總量。管路冷凝水指因呼吸機管路固定不合理，一部分冷凝水無法流入連接兩管路的集水杯中，滯留于管路中。護士重新調(diào)整管路位置，使管路中冷凝水流入帶刻度的集水杯后，記錄管路中冷凝水的量。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組患者機械通氣期間VAP、呼吸機管路滑脫或移位發(fā)生率均低于對照組，24h管路冷凝水量少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者機械通氣期間VAP、呼吸機管路滑脫或移位發(fā)生情況及24h管路冷凝水量比較

3 討論

機械通氣作為目前急危重癥患者常用的器官功能支持手段，已普遍應(yīng)用于麻醉、各種原因所致的呼吸衰竭及大手術(shù)后的呼吸支持治療中[5]。呼吸機自帶的機械手吊臂只能隨呼吸機固定放置，在患者臥位改變時不方便調(diào)節(jié)，進而影響呼吸機固定，且因為支撐夾的功能有限，無法將呼吸機Y管固定于最高位。筆者團隊設(shè)計的移動式床邊呼吸機導(dǎo)管固定裝置可根據(jù)患者需要使用床欄固定夾固定在病床左右側(cè)床欄或床頭板上。且本設(shè)計帶傾斜向上角度，可使呼吸機管路由上至下傾斜，使集水杯處于最低位，使呼吸機Y管處于最高位，有效防止呼吸機管路中的冷凝水由于重力作用逆流入患者氣道。有研究指出患者在機械通氣時因嗆咳或呼出氣體可將下呼吸道的細菌移行定植在呼吸機管道和冷凝水中[6]。蔡衛(wèi)新等[7]研究指出，冷凝水中的病原菌濃度可達105cfu/ml，冷凝水逆流是誘發(fā)VAP的危險因素。本呼吸機導(dǎo)管固定裝置能有效減少呼吸機管路中的冷凝水量，從而進一步防止患者躁動或更換體位時帶菌的冷凝水逆流入患者氣道，降低患者VAP的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者呼吸機管路24h冷凝水量少于對照組，觀察組VAP發(fā)生率顯著低于對照組。

在機械通氣治療中，由于呼吸機管路較重，患者躁動或更換體位時會造成對呼吸機導(dǎo)管的牽拉。對照組患者使用的呼吸機自帶的機械手吊臂固定夾無防滑功能，易導(dǎo)致患者的呼吸機管路從機械手吊臂中滑脫或移位。如呼吸機導(dǎo)管一旦滑脫或移位，導(dǎo)管集水杯未處于最低位，呼吸機管路中的冷凝水易聚集在管路內(nèi)。冷凝水聚集在管路內(nèi)，導(dǎo)致管路內(nèi)徑縮小，從而使氣道阻力增加，影響呼吸機治療效果[8]。有報道針對呼吸機導(dǎo)管固定裝置進行了一些改進，但改進后的呼吸機導(dǎo)管固定裝置僅能預(yù)防皮膚損傷和易于旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)長度固定[9～10]，或僅適用于小兒患者[8]。而報道的改進后的呼吸機導(dǎo)管固定方法，如外科橡膠手套、紗帶、氣管插管管芯等[11]，固定管路時系得太緊易造成螺紋導(dǎo)管扭曲、受壓、變形甚至破損，影響機械通氣治療效果；系得太松會引起滑脫，給護理工作帶來不便，甚至引起醫(yī)療糾紛。本研究觀察組患者使用的移動式床邊呼吸機導(dǎo)管固定裝置承重力好，具備2個支撐夾，且每個支撐夾的叉口中間有2條凸線具有防滑功能，可防止呼吸機管道從支撐夾滑脫或移位。第二支撐夾用于固定集水杯前端呼吸機導(dǎo)管，利用本設(shè)計帶傾斜向上角度可使集水杯處于管路最低位，第一支撐夾用于固定呼吸機Y管下端，使呼吸機Y管處于呼吸機導(dǎo)管的最高位，在防止呼吸機導(dǎo)管滑脫或移位的同時，可以使管路中冷凝水流入集水杯中，防止冷凝水在呼吸機導(dǎo)管中聚集，保證呼吸機管道的通暢，確保機械通氣的效果，還可根據(jù)患者的體位、床頭角度、治療需要調(diào)整固定裝置的高度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者呼吸機導(dǎo)管滑脫或移位的發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，移動式床邊呼吸機導(dǎo)管固定裝置克服了傳統(tǒng)的呼吸機自帶的機械手吊臂的缺點，可以有效固定呼吸機導(dǎo)管并防止呼吸機導(dǎo)管滑脫或移位，能有效防止管路中冷凝水逆流，預(yù)防VAP的發(fā)生。本新型呼吸機導(dǎo)管固定裝置具有良好的臨床應(yīng)用前景。