虞 雷黃永輝?

（1.江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；2.江蘇省丹陽市中醫(yī)院，江蘇 丹陽 212300）

橈骨遠(yuǎn)端骨折占成人骨折的17%，是常見的上肢骨折，多發(fā)于伴有骨折疏松的中老年人群中，大多可經(jīng)非手術(shù)治療的方式痊愈［1-3］。目前，骨折的手術(shù)治療一般采取內(nèi)固定或外固定，并聯(lián)合口服阿法骨化醇等藥物［4］；中醫(yī)對骨折有獨(dú)特的療效，其原則為活血化瘀、止痛續(xù)骨［5］。復(fù)方續(xù)斷接骨丸由延胡索、三七、續(xù)斷等多種藥材制得，具有較好的治療骨折作用［6］，本實(shí)驗(yàn)考察該制劑聯(lián)合超關(guān)節(jié)外固定支架對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年5 月至2018 年5 月于江蘇省丹陽市中醫(yī)院就診的84 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組42 例。其中，觀察組男性25例，女性17 例；年齡55～81 歲，平均年齡（69.50±10.14）歲；骨折原因交通事故13 例，摔倒19 例，運(yùn)動受傷7 例，其他3 例，而對照組男性27 例，女性15例；年齡56～82 歲，平均年齡（69.01±10.11）歲；骨折原因交通事故15 例，摔倒15 例，運(yùn)動受傷9 例，其他3 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)影像學(xué)診斷（X 射線或CT）明確診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折；（2）年齡55～81 歲；（3）均可手法復(fù)位進(jìn)行外固定；（4）患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病理性骨折；（2）陳舊性骨折；（3）開放性骨折伴感染；（4）先天性發(fā)育畸形、成骨不全；（5）患有嚴(yán)重肝腎功能障礙、心腦血管疾病、精神障礙。

1.4 治療手段

1.4.1 超關(guān)節(jié)外固定支架術(shù) 患者仰臥位，接受吸入全麻麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，對患肢進(jìn)行手法復(fù)位，并于C 臂機(jī)下觀察復(fù)位效果。在距骨折線約3.0 cm 處平行于橈骨側(cè)面的方向作一切口，鈍性分離皮膚及皮下組織直至橈骨骨膜，向其中打入2 枚Schanz 針，保持其方向與水平方向成60°。并在第2 掌骨的橈側(cè)按上述方式同法植入2 枚Schanz 針，并安裝超關(guān)節(jié)外固定支架，安裝后再次在C 臂機(jī)下觀察復(fù)位及固定效果。術(shù)后靜滴抗生素5 d 預(yù)防感染，并于第2天起對患肢進(jìn)行功能鍛煉。

1.4.2 藥物 在行“1.4.1”項下手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，對照組給予阿法骨化醇軟膠囊（大連天宇奧森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067903），2 粒／次，每天1 次；觀察組給予復(fù)方續(xù)斷接骨丸（北京知百草藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字Z20040028），1 丸／次，每天2 次。1 周為1 個療程，共服用8 個療程。

1.5 指標(biāo)檢測 ①骨折癥狀，包括疼痛、腫脹、瘀斑等，由主治醫(yī)生和患者自我感受進(jìn)行判定，每隔1 周進(jìn)行1 次觀察，共4 周；②根據(jù)文獻(xiàn)［7］報道，X 光機(jī)分別于治療后第4、6、8 周對患者骨痂生長進(jìn)行評分并比較，具體見表1；③于術(shù)后4 周晨起抽取患者肘正中靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清BMP-2、IGF-1、IGF-2、VEGF 水平，具體方法見試劑盒說明書。

表1 骨痂生長評分

1.6 療效評價 根據(jù)文獻(xiàn)［8］報道進(jìn)行，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為X 射線下骨折線不明顯，并可見連續(xù)的骨痂填充，骨折相關(guān)癥狀消失，無縱向叩擊痛及異常活動，患肢可正常負(fù)重。（1）治愈，骨折情況達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，所需時間較常規(guī)時間縮短1／3；（2）顯效，骨折情況達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，所需時間較常規(guī)時間縮短1／4～1／3；（3）有效，骨折情況達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，所需時間較常規(guī)時間縮短1／5～1／4；（4）無效，骨折情況達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，所需時間較常規(guī)時間無明顯縮短甚至更長，或有并發(fā)癥產(chǎn)生。總有效率＝ ［（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 16.0 軟件進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合情況 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組骨折愈合情況比較（n＝42）

2.2 骨折臨床癥狀消失時間 觀察組疼痛、腫脹、瘀斑消失時間均短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組骨折臨床癥狀消失時間比較（d，±s，n＝42）

表3 2 組骨折臨床癥狀消失時間比較（d，±s，n＝42）

注：與對照組比較，#P＜0.05。

2.3 骨痂生長評分 治療后4、6、8 周，2 組骨痂生長評分升高（P＜0.05），同時間段以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組骨痂生長評分比較（分，x±s，n＝42）

2.4 血清生化指標(biāo) 治療后，2 組血清BMP-2、IGF-1、IGF-2、VEGF 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組血清生化指標(biāo)比較（±s，n＝42）

表5 2 組血清生化指標(biāo)比較（±s，n＝42）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，?P＜0.05。

2.5 典型病例 A：患者男性，66 歲，因摔倒致右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。行克氏針聯(lián)合超關(guān)節(jié)外固定支架術(shù)固定后，口服復(fù)方續(xù)斷接骨丸，X 光片下顯示橈骨長度、關(guān)節(jié)面連續(xù)性、尺偏角、掌傾角均無異常，見圖1。

B：患者女性，72 歲，因交通事故致右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折。經(jīng)克氏針聯(lián)合超關(guān)節(jié)外固定支架術(shù)固定后，口服復(fù)方續(xù)斷接骨丸，X 光片下顯示橈骨長度、關(guān)節(jié)面連續(xù)性、尺偏角、掌傾角均無異常，見圖2。

3 討論

骨折是指在直接或間接的外力作用下，骨的完整性和連續(xù)性被中斷，同時患肢出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、畸形、異?；顒拥龋浅Ｒ姷耐鈧膊。?］。影響骨折恢復(fù)的宏觀因素甚多，包括骨折處的血供狀態(tài)、骨膜的生理狀態(tài)、應(yīng)力的作用、患者自身年齡與基本健康情況；從微觀的角度看，骨折的修復(fù)是多種炎癥因子與生長因子的共同作用。一方面，促進(jìn)骨痂的生長及骨折的血供可促進(jìn)骨折的愈合；另一方面，促進(jìn)生長因子的作用也可作為指導(dǎo)骨折治療的新方向。

圖1 典型病例A

圖2 典型病例B

BMP-2 可調(diào)控骨折愈合的啟動。骨折損傷后，許多胚胎時期的發(fā)育與修復(fù)程序被重新激活啟動，其中包括軟骨內(nèi)骨化和原始骨化的過程［10］，骨組織未分化的間質(zhì)細(xì)胞在其作用下被激活，并被誘導(dǎo)分化成為骨組織及軟骨組織，從而形成骨折愈合部分，如果缺少該因子則骨折早期修復(fù)無法被啟動。IGF 是組織修復(fù)的重要生長因子，可分為IGF-1、IGF-2，其組織結(jié)構(gòu)與胰島素類似，并在生長激素促進(jìn)人體發(fā)育的過程中起到關(guān)鍵性作用［11］，大鼠該基因被敲除后，脛骨骨折的愈合速度及情況均不理想［12］。局部血管的生成是骨折愈合的基礎(chǔ)，而VEGF 作為血管生成因子可促進(jìn)新生血管生成，在骨折愈合發(fā)揮作用的多種生長因子中，以成骨細(xì)胞分泌的VEGF 最為突出［13］。促進(jìn)成骨細(xì)胞活躍的BMP-2 不但可促進(jìn)骨組織的形成，還能促進(jìn)VEGF 分泌，形成新生血管，進(jìn)而從多角度對骨折的愈合起到促進(jìn)作用。

中醫(yī)認(rèn)為，骨折愈合過程主要包括祛瘀、新生、骨合。復(fù)方續(xù)斷接骨丸是中醫(yī)研究骨傷疾病的代表性成果，組方包括血竭、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、乳香、沒藥、自然銅、土鱉蟲、兒茶、炒杜仲、續(xù)斷、川牛膝等［14］，方中當(dāng)歸、杜仲可刺激骨間質(zhì)細(xì)胞的增生與轉(zhuǎn)移；川牛膝加速成纖維細(xì)胞的生長分化，促進(jìn)結(jié)締組織形成；川芎、紅花功效活血化瘀、消腫止痛，通血整復(fù)，諸藥合用，可促進(jìn)骨折愈合，癥狀緩解，與超關(guān)節(jié)外固定支架術(shù)聯(lián)合應(yīng)用時具有顯著的療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用復(fù)方續(xù)斷接骨丸治療后與骨化醇相比，癥狀消失時間明顯縮短，表明它對骨折疼痛、腫脹、瘀斑的緩解作用顯著，在X 射線下的骨痂生長情況亦然。同時，上述情 況可通過檢測血清BMP-2，IGF-1、IGF-2、VEGF 水平進(jìn)行印證。

綜上所述，復(fù)方續(xù)斷接骨丸聯(lián)合超關(guān)節(jié)外固定支架術(shù)可迅速緩解橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床癥狀，提高愈合效果，促進(jìn)骨痂形成，其機(jī)制可能與該制劑活血化瘀、消腫止痛及提高血清內(nèi)BMP-2、IGF-1、IGF-2、VEGF 等因子表達(dá)有關(guān)。