段祉屹，何 黎，楊 智

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032）

PBL 是一種在解決問題中學習，在學習中發(fā)現及解決問題的教學模式，強調學生為學習的主體，教師起引導的作用，培養(yǎng)學生解決問題的綜合能力[1]。傳統的教學法以教師為主體，學生通常被動地獲取知識，注重的是學生對知識的掌握，學生多方面的潛能不能充分發(fā)揮，可能導致學生高分低能[2]。多媒體技術是教師利用多媒體軟件進行教學，特點是形象、具體、生動。皮膚性病學注重皮損、直觀、多病種，臨床表現復雜，與內、外、婦、兒等多學科聯系緊密，討論性強。已有學者將PBL 及多媒體技術應用于教學，取得了效果[3-6]。因此，本研究通過應用PBL 聯合多媒體技術及傳統教學法于皮膚性病科相關章節(jié)，探索PBL 聯合多媒體技術在皮膚性病學見習中的作用，報告如下。

1 研究設計

1.1 研究對象 選擇昆明醫(yī)科大學2012 級臨床醫(yī)學專業(yè)學生52 人，隨機分成兩組。其中觀察組26人，男12 人，女14 人，平均年齡21.5 歲；對照組26人，男13 人，女13 人，平均年齡21.7 歲。學生的年齡、性別、入學成績比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。所有教師都具有講師以上教學職稱，統一教案，統一培訓，掌握傳統教學方法、PBL 和多媒體技術。

1.2 研究方法 觀察組采用PBL 結合多媒體技術，對照組采用傳統教學法。

1.2.1 PBL 結合多媒體技術 ① 根據教學內容和目標，教師課前給出典型病例、提出問題；② 學生利用各種條件設施（圖書館、網絡、書籍等）查找問題答案；③ 學生采集病史、體格檢查、書寫病歷；④ 課堂上組織小組討論；⑤ 教師點評，借助多媒體進行重點、難點講解。

1.2.2 傳統教學法 教師課堂授課，講解的內容與實驗組大致相同。之后學生對患者進行病史詢問和?？茩z查，書寫病歷，接受理論考核。

1.3 教學效果評價 臨床教學結束后，采用理論考試、基本臨床技能考核、病例分析考核，分別占總分（100 分）的30%、20%及50%，評價兩種教學法效果。理論考試由皮膚科教研室統一進行命題、閉卷考試及閱卷。病例分析考核要求學生回答診斷和診斷依據、主要的鑒別診斷、治療原則。

1.4 統計學方法 應用SAS 9.1 統計軟件分析數據，計量資料數據采用（）表示，組間比較采用t檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組在總成績、臨床技能和病例分析方面較對照組成績更高，差異有統計學意義（P ＜0.05），理論成績差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組成績比較（分，）

表1 觀察組和對照組成績比較（分，）

組別 總成績 理論成績 技能成績 病例分析成績實驗組（n=26） 80.7±7.8 24.9±2.2 15.9±1.2 41.7±4.3對照組（n=26） 77.7±5.4 25.2±3.0 13.8±1.9 38.5±4.6 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

本次研究中，觀察組在考核中總分明顯高于對照組，其中理論考試成績在兩組中無顯著區(qū)別，但在臨床技能測試和病例分析題中PBL 觀察組分數明顯高于對照組，提示觀察組比對照組知識更廣和更深。PBL 教學給學生們營造了一個自學氛圍，在查找問題答案的過程中不但學習了知識本身，還學習到獲取知識的方法。在課堂討論中學生暢所欲言，同時獲得來自其他同學和老師的信息，并將其與自己獲取的信息對比，知識掌握得更加牢固[7]。同時，可以暴露自己的缺陷，在討論中得到糾正，加深對正確理論的理解。這鍛煉了學生多方面的能力，如查閱資料、文獻檢索的能力，歸納總結的能力，語言組織能力等，這些將有益于學生以后的臨床工作。

本次研究由于時間所限，所采取的樣本量比較少，不一定能真實地反映實際情況，目前已與大理醫(yī)學院皮膚性病學教研室進行交流，應用于該學院皮膚性病學見習中，具體應用結果有待進一步研究與分析。

3 討論

3.1 皮膚科見習現狀 皮膚病臨床表現復雜，輔助檢查、治療方法具有極強的專業(yè)性。學生進入臨床見習后手足無措，理論知識與實踐脫離，原因是對皮膚病沒有深刻的理解，對千變萬化的癥狀抓不住主體。解決這一問題的方法就是多看病人，多與患者交流，多看書。但目前患者的維權意識強，性病具有極強的私密性，患者不愿意配合教學。加上皮膚病的季節(jié)性強，造成臨床見習的教學資源不足，從而影響了皮膚科的教學。

3.2 PBL 教 學 模 式 PBL 是1969 年 由Barrows 教授在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)的一種以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發(fā)式教育方式[1、2]。與傳統教學法差別很大，PBL 強調學生的主動學習，教師只起引導作用；PBL 將學習與問題掛鉤，使學習者投入于問題中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，不僅學習了知識，而且學習了獲取知識的方法[8]。

3.2.1 PBL 教學模式的優(yōu)點 對學生來說，自己就是學習的主體。學生在查找答案的過程中，需要查閱書籍、文獻、向老師及同學請教。這使其學習了目標知識，更重要的是學到了獲取信息，整理、分析信息的方法，加強了與教師、同學之間的溝通交流。見習中，通過采集病史、查體、書寫病例，與患者面對面交流，進入了臨床醫(yī)生的角色，對所學知識有了感性的認識，并且做到理論聯系實際。在討論環(huán)節(jié)，鍛煉了口頭表達能力、語言組織能力、創(chuàng)造性思維能力、合作能力，也是對所學知識的一個實踐過程。討論過程中，不但是學生，而且是老師，或者是醫(yī)生，甚至是患者。多種角色相互轉換，站在不同的角度上看問題，可以把問題看得更全面。

對教師來說，需要獲得并學習比學生更多的信息，整理出重點及高質量的信息，關注最新的進展，這使教師的知識體系及時更新也更全面。在學生的引導過程中，教師更為關注每個獨立的個體，利于因材施教。在問題的討論中，學習了不同的思維方式及見解，也是教學相長的表現。

3.2.2 PBL 教學模式的缺點及解決方案 對學生來說，占用了大部分課余時間，如果所有教學內容都使用這種方法，學生壓力增大，學習興趣降低，應付、抵觸情緒產生，學習效率下降[9]。這要求教師監(jiān)控給出問題的數量及質量，多種教學方法聯合[7]。另外，學生查找資料的能力參差不齊，抓不住重點，信息資料價值低。這要求教師及時發(fā)現具體問題，開展專項課題及信息檢索課程，提高學生捕捉高價值信息的能力[5]。在討論環(huán)節(jié)，學生羞于表達，表達能力低下，爭論多，有效的論據少，忽略了關鍵的問題[9]。這時，教師必須有耐心，循序漸進，必要時開展一些演講技能培訓課。對于討論氣氛的調動、引導技巧也要掌握[5]。

對教師來說，編寫PBL 教案需要投入大量的時間及精力。對于沒有接受過師范專業(yè)教育的醫(yī)務工作者，教學質量也參差不齊[10]。在新的教育模式推廣的開始階段，無疑是困難重重。這需要對教師進行培訓、考核。

3.3 多媒體教學 多媒體教學是把多媒體教學軟件功能應用到教學中，可充分應用圖片、文字、聲音、錄像等資料。直觀、形象，與皮膚性病學特點相吻合，讓學生一目了然，易于知識的接受與理解[6、11]。

3.3.1 多媒體教學優(yōu)點[12]① 皮膚性病學皮損的形態(tài)特點對診斷疾病至關重要。多媒體教學讓學生對皮膚病有一個直觀、形象的認識，加深對疾病的理解。② 皮膚科多媒體資料包括典型或不典型的皮膚病臨床照片，組織病理片，皮膚鏡、皮膚CT 等皮膚影像學資料，還包括皮膚美容、激光治療、皮膚外科手術、輔助檢查等視頻資料。龐大的多媒體教學資料庫，彌補了因為皮膚病的季節(jié)性、地域性、私密性特點及患者不愿參加示教病例導致見習病例不足的缺點。③ 課件制作中加入新技術、新進展，彌補了教科書信息滯后的缺點。

3.3.2 多媒體教學的缺點及解決方案 對學生來說：① 多媒體資料量大，課時數少，學生短時間內接受大量信息可能難以消化，導致學習效率低下[12]。這就需要教師選擇典型病例講解。部分資料可通過微信、QQ 等方式發(fā)放給學生利用碎片時間彈性學習。有研究表明：借助微信的PBL 教學法提高了學生學習的積極性，學生可以及時地提出問題，也是一種有效的教學方法[13]。② 多媒體教學缺乏師生之間的交流，教師在多媒體資料講解中可能會回到填鴨式的傳統教學法當中，這需要加強與學生的互動。比如可以請同學用專業(yè)術語描述皮損，邀請學生做一些聯想、對比的游戲[14]，比如用彩砂、水果、粗糧、花卉等拼成某種疾病的典型皮損。閃卡練習：快速閃過一圖片，學生搶答皮損名字或疾病名稱。其他還有翻牌、打地鼠等。

對教師來說：①多媒體資料收集有周期性，是個長期的過程，資料可能不夠全面、沒有足夠的視覺沖擊力度。這就需要教師合作，共享資料。② 教師多媒體課件制作能力參差不齊，教學質量受影響。這需要教師加強課件制作能力，學習Powerpoint 的相關知識。參加一些多媒體教學比賽，加強與其他老師學習交流。

3.4 PBL 聯合多種教學模式 有學者指出：各種教學方法綜合應用，取長補短，才是未來醫(yī)學教學的發(fā)展方向[9]。目前可供參考的教學方法舉例如下：團隊教學是兩個以上教師同時教學，通過教師和教師、教師和同學、同學和同學之間的互動來完成教學任務[9]。三明治教學法是以小班授課為前提，學生分組討論、組間再交叉學習、學生集中匯報等多個教學環(huán)節(jié)穿插進行[10]。高級智能模擬系統，通過模擬逼真的醫(yī)療現場，學生實踐醫(yī)療過程[15]。案例教學法，使用PBL 的方法對典型病例進行學習、討論，把所學知識串聯起來[16]。

目前PBL 教學模式在皮膚科仍處于摸索階段，雖然研究表明PBL 教學法對學生的自學、合作、創(chuàng)新等能力培養(yǎng)有益，但傳統教學法根深蒂固的影響及PBL 教學法對教師及學生綜合能力都有較高要求，實施起來并不容易，仍然存在一定的問題，這就需要進一步探索研究，并與多媒體教學等多種教學方法相結合。