孟曉敏，王瑩瑩，楊永利，黃敏

（阜陽市第二人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，安徽 阜陽 236000）

從廣義層面理解，吞咽障礙通常是指個體在精神情感、感覺、認知以及食物從口腔被運送至胃內(nèi)的運動行為和生理解剖結(jié)構(gòu)等多因素出現(xiàn)異常，導(dǎo)致個體在吞咽食物時出現(xiàn)障礙[1]。有研究指出，年齡處于80歲以上患者發(fā)生吞咽障礙的概率高達43%左右[2]。隨著患者年齡的增長，在飲食過程中出現(xiàn)吸入性肺炎是極為多見的不良事件，甚至可危及個體的生命安全[3]。對于65歲以上的老年人來說，肺炎是主要致死原因，而其中有60%以上的肺炎患者是由吞咽功能障礙所引起[4]。根據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，我國在十三五期間，80歲以上高齡老年人群數(shù)量可達到2 500萬左右[5]。所以，對于高齡吞咽功能障礙的老年患者，需要調(diào)動各個不同學(xué)科之間的緊密合作程度，才能取得較為可觀的臨床效果。本研究旨在結(jié)合臨床醫(yī)師、營養(yǎng)治療師、康復(fù)醫(yī)師和護士共同組成多學(xué)科干預(yù)團隊，對吞咽障礙高齡老年患者予以膳食干預(yù)，進而評估該項干預(yù)策略對患者吸入性肺炎所產(chǎn)生的影響[6]。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年3月至2018年12月阜陽市第二人民醫(yī)院ICU收治的96例吞咽障礙高齡患者，將符合納入標準的研究對象按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組48例。納入標準：①年齡超過65周歲；②經(jīng)過標準化的吞咽功能評估量表測評，診斷為吞咽功能障礙；③由ICU收治入院，經(jīng)各項干預(yù)治療后，其病情已處于穩(wěn)定期。排除標準：伴有重度營養(yǎng)不良；肺部出現(xiàn)炎癥感染；消化系統(tǒng)疾病處于急性期。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準，所有患者或其監(jiān)護人簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較（每組n=48）

1.2 對照組干預(yù)方法 本組患者接受傳統(tǒng)護理干預(yù)措施。護士密切監(jiān)測患者各項生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率和體溫；對患者的心電監(jiān)護儀中的數(shù)據(jù)進行動態(tài)記錄，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時向上級醫(yī)師匯報；根據(jù)患者出現(xiàn)的軀體癥狀進行癥狀管理，保證其處于平穩(wěn)水平；對患者家屬進行心理疏導(dǎo)，使其以平穩(wěn)的心境狀況面對患者的病情，并為其提供必要的情感支持；根據(jù)患者當前的吞咽狀況，再結(jié)合患者對膳食的口感、攝食意愿來提供食物，主要以糊狀飲食、半流質(zhì)飲食作為患者的主要膳食構(gòu)成，從而彌補患者因吞咽障礙所致的營養(yǎng)不良。

1.3 研究組干預(yù)方法 本組患者在對照組傳統(tǒng)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上，引入學(xué)科交叉式團隊管理的膳食干預(yù)。

1.3.1 構(gòu)建學(xué)科交叉式團隊管理小組：本干預(yù)小組涵蓋4名護士、2名醫(yī)師、1名康復(fù)醫(yī)師和1名營養(yǎng)師。①各小組成員技能培訓(xùn)：由營養(yǎng)師和康復(fù)醫(yī)師作為主講師，對各小組成員開展吞咽障礙知識體系的培訓(xùn)，培訓(xùn)時長控制在6個學(xué)時以內(nèi)。待培訓(xùn)結(jié)束后，要求每位組員上交一份學(xué)習(xí)心得，將本次授課所掌握的知識以文字的方式呈現(xiàn)，由主講師進行評估和核定。之后，所有組員均需通過理論考核，只有考核結(jié)果合格者，方可執(zhí)行后續(xù)的干預(yù)。②明確各組員的職責(zé)，彼此交叉合作：護士的職責(zé)在于明確患者是否存有吞咽障礙，并告知康復(fù)醫(yī)師對其嚴重程度進行評估，召集所有組員參加病例研討會；為患者做好口腔清潔工作，開展攝食宣教，幫助患者安全攝食并對家屬做好飲食指導(dǎo)工作；護士一旦發(fā)現(xiàn)異常，要及時向主管醫(yī)師進行匯報?？祻?fù)醫(yī)師根據(jù)患者當前的吞咽障礙程度，指導(dǎo)患者開展吞咽功能練習(xí)，交代涉及吞咽障礙方面的事宜。營養(yǎng)師的職責(zé)在于全方位開展營養(yǎng)管理和評定，明確為患者所提供食物的類別、量和性狀。臨床醫(yī)師的職責(zé)在于對患者的病情狀況進行評估，對各類臨床照護方案予以總結(jié)和評定。

1.3.2 吞咽功能障礙篩查：由護士利用SSA量表對患者的吞咽功能障礙進行評估，評估內(nèi)容由簡至繁依次開展，共劃分為3個階段。首先，對患者的意識狀態(tài)進行評估，了解其口唇、舌頭、咽喉部等解剖結(jié)構(gòu)，并對其進行體位管理和控制；之后，指導(dǎo)患者開展飲水試驗，先從5 mL飲水量開始，之后逐步過渡至60 mL。最后，對患者的吞咽障礙進行評估，若患者在上述任意一項行為中出現(xiàn)異常，則應(yīng)立即終止，評定患者存有吞咽異常。

1.3.3 攝食指導(dǎo)和管理：護士在為患者予以膳食管理前，對患者當前的生理狀況和飲食狀態(tài)進行評估，從如下6個方面對患者的攝食情況進行評估和觀察，分別為：能否保持一定的攝食姿態(tài)；視物時，能否對準食物，能否采取餐具攝取食物；能否將食物送入口腔中；能否對食物進行咀嚼；能否進行吞咽。①進食的狀態(tài)：在患者意識清醒下協(xié)助其進食，用0.9%氯化鈉溶液濕潤口腔，保證食物得以快速進入咽喉部，使機體產(chǎn)生有效的吞咽刺激，指導(dǎo)患者情緒保持平穩(wěn)，避免因注意力分散而引起吞咽異常；鼓勵患者攝食，進而提高個體的攝食能力，減少對食物的依賴行為。②進食的姿勢：改變患者的身體姿態(tài)或者頭部位置，進而緩解患者的吞咽功能，規(guī)避吞咽所致的吸入性肺炎事件的發(fā)生。根據(jù)患者各項生命體征的穩(wěn)定性來代償性選擇正確的攝食體位，使個體的身體軀干處于垂直，并稍向前側(cè)傾斜20°角。保證患者的頭部處于正中位置，使頸部稍向前側(cè)彎曲。該體位可最大程度地保護患者的氣道，使食物得以順利地進入食道中，以免發(fā)生側(cè)漏的情況?；颊咴谕瓿墒澄飻z食后，不可立即對其進行翻身扣背操作，避免開展吸痰和口咽部檢查，以免發(fā)生胃內(nèi)容物返流的情況。在就餐后，應(yīng)指導(dǎo)患者取坐位。③合理選用恰當?shù)牟途撸簠f(xié)助患者使用筷子來攝取食物，借助筷子使用時的精細化動作，對人體大腦構(gòu)建正面且良好的刺激效應(yīng)。選取粗柄中勺（規(guī)格介于3 cm×5 cm），為患者提供吸管或者奶瓶來攝取液狀食物。通過吸吮動作的刺激，亦能引發(fā)正確的吞咽反射。④注重每次攝入食物的量：從2～4 mL的攝入量開始，然后根據(jù)患者的吞咽情況酌情增加；如果攝入食物的量過多，將從患者口腔中漏出引起吸入性肺炎事件的出現(xiàn)；如果攝入食物的量過少，將誘發(fā)患者出現(xiàn)吞咽功能障礙；若患者體位為臥位，則為其提供的一口量相對要少，并予以足夠的時間促進機體咀嚼，不可催促其快速攝食。⑤妥善管控攝食時間：如果患者對某種性狀的食物的一次吞咽時間超過10 s，則要禁止其攝取此種性狀的食物。每餐的攝食量控制在30 min以內(nèi)，攝食時間過長可能引起患者出現(xiàn)機能疲乏感，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。如果患者每次攝食量不足，可適當增加每天的進餐次數(shù)。

1.3.4 膳食干預(yù)：營養(yǎng)師以國際吞咽障礙協(xié)會所擬訂的膳食指南為依據(jù)，將所有的膳食制作成糊狀物質(zhì)，便于患者在出院后自行制作。食物的材質(zhì)種類按照事先正常的烹飪手段進行制作，在患者進食前，將食物的原材料和名稱展示給患者，以提高患者的攝食欲望。之后，再經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)的護士將當前各餐的食物一同搗碎后放入粉碎機中制作成糊狀食物。該食物的黏稠度可與蜂蜜黏稠度相似。將2 g凝固劑加入150 mL溫開水中制作成糊狀食物；營養(yǎng)師根據(jù)患者日常對食物的口感喜好對食物的色、香、味、形等多種特性進行調(diào)整，進而提高患者對食物的接受程度。

1.4 觀察指標 ①記錄2組患者發(fā)生嗆咳、拒食的例數(shù)，并比較2組患者每餐攝食時間。②比較2組患者在干預(yù)前和干預(yù)后第2周末吸入性肺炎的發(fā)生率。吸入性肺炎的診斷依據(jù)：在發(fā)病前，患者伴有吞咽功能障礙；經(jīng)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)局部伴有斑片狀、片狀浸潤性陰影或者不伴有胸腔積液，同時患者需具備如下2項：①患者于近24 h內(nèi)出現(xiàn)咳嗽，咳出膿性痰液或者既往軀體癥狀明顯加重，伴有或不伴有胸部疼痛癥狀；②伴有發(fā)熱癥狀；③肺部新出現(xiàn)濕音或者干音；④經(jīng)血常規(guī)檢查，顯示出白細胞數(shù)目明顯上升。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用表示，2組比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者嗆咳、拒食和每餐攝食時間比較 研究組嗆咳、拒食發(fā)生率低于對照組，每餐攝食時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者嗆咳、拒食和每餐攝食時間比較（每組n=48）

2.2 2組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 干預(yù)后，研究組吸入性肺炎發(fā)生率為6.3%（3/48），對照組為16.7%（8/48），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.107，P＜0.05）。

3 討論

有研究報道，在國外的養(yǎng)老機構(gòu)中，吸入性肺炎的發(fā)生率高達30%及以上[7]。ICU收治的患者常伴有一定程度的吞咽功能障礙，吞咽異常是吸入性肺炎的首位危險因素，且與患者的年齡呈正相關(guān)[8]。有研究表明，在早期發(fā)現(xiàn)患者存在吞咽功能障礙，向其開展個性化及針對性干預(yù)手段，能顯著降低吸入性肺炎的發(fā)生率，對機體相關(guān)病情的改善大有助益[9]。吞咽障礙的治療及評估，需要結(jié)合不同專業(yè)知識背景的醫(yī)護人員共同參與，并開展互助性合作，通過臨床醫(yī)師、營養(yǎng)治療師、臨床護士的相互協(xié)作，及早發(fā)現(xiàn)患者所存在的吞咽功能障礙及評估吞咽障礙嚴重程度，從而予以密切追蹤隨訪[10]?？祻?fù)醫(yī)師的職責(zé)在于對患者吞咽功能障礙進行康復(fù)和評估，臨床醫(yī)師能規(guī)避及防范疾病相關(guān)潛在風(fēng)險，營養(yǎng)治療師和臨床護士能全方位考慮涉及攝食相關(guān)細節(jié)，并為其提供專業(yè)性及安全性健康指導(dǎo)[11]。護士是臨床上與患者接觸頻次最多的人員，可完全承擔(dān)起吞咽功能障礙的篩查任務(wù)[12]。本次研究組建起多學(xué)科團隊小組，通過專業(yè)的學(xué)科協(xié)助團隊對ICU吞咽功能障礙患者進行評估，并開展膳食干預(yù)，發(fā)現(xiàn)能明顯降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

有研究指出，ICU吞咽障礙高齡患者引入學(xué)科交叉式團隊管理的膳食干預(yù)能降低誤吸所致的吸入性肺炎的發(fā)生率[13]。英國衛(wèi)生部曾指出，護士日常工作的評定標準中應(yīng)囊括對吞咽功能障礙的ICU患者開展專業(yè)性指導(dǎo)和幫助，并認為該項操作需由具備專業(yè)知識儲備的醫(yī)護人員承擔(dān)。在本研究中，團隊中各組員根據(jù)自己所擅長的知識體系，共同參與編寫了《ICU吞咽功能障礙膳食管理安全指南》作為紙質(zhì)宣教媒介，對患者及其家屬開展膳食管理。在膳食準備階段直到食物進入人體的全程均涉及環(huán)境和個體等多維度因素，包括膳食的性狀、顏色、氣味等對吞咽功能所產(chǎn)生的影響[14]。另外，在膳食管理各個細節(jié)處理方面，要注重進食時的姿勢管理、餐具選擇、每次食物攝入量、攝食所需要的時間、患者呼吸道狀況和口腔清潔等多方面，這均對個體安全攝食產(chǎn)生影響[15]。本研究中，筆者將吸入性肺炎作為觀察指標，結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后吸入性肺炎的發(fā)生率低于對照組，再次證實，通過多學(xué)科成員的膳食管理，能有效減少ICU吞咽功能障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率。

吞咽功能障礙患者攝取液狀食物時發(fā)生吸入性肺炎的概率高達95%左右，這使患者對攝食行為有明顯的恐懼心理[16]；減少食物的攝入量，可能引起脫水，而脫水又會使口腔黏膜合成及分泌的唾液量減少，使機體的咀嚼變得相對困難，不易使食物形成食團，需要通過多次吞咽行為才能保證食物進入胃內(nèi)，使機體的吞咽障礙加重[17]。膳食管理是臨床上常見的干預(yù)手段。有文獻指出，吞咽障礙患者攝取食物的黏稠度若與蜂蜜的黏稠度相似，則其發(fā)生吸入性肺炎的概率相對較低[18]。所以，在本次研究中，指導(dǎo)患者攝入與蜂蜜黏稠度相似的糊狀食物，降低嗆咳、拒食等事件的發(fā)生率。另外，筆者又對比了2組患者的每餐攝食時間，結(jié)果顯示，研究組每餐攝食時間短于對照組，這可能與患者攝食糊狀食物有關(guān)。由于糊狀食物不需經(jīng)口多次咀嚼，便于人體吞咽。另外，糊狀食物不易黏滯于口腔黏膜，導(dǎo)致食物阻滯或者殘留，明顯降低隱性或者顯性吸入性肺炎的發(fā)生率[19]。

綜上所述，學(xué)科交叉式團隊管理的膳食干預(yù)應(yīng)用于ICU吞咽障礙患者，能降低嗆咳、拒食及吸入性肺炎的發(fā)生率，可明顯提高患者的攝食安全行為，進而改善患者的生存質(zhì)量。