陳聰，蔡俊杰，金約西，陳芳

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 手術(shù)中心，浙江 溫州 325027）

日間手術(shù)是指選擇有手術(shù)適應(yīng)證的患者，在門診完成麻醉評(píng)估和術(shù)前檢查并預(yù)約手術(shù)時(shí)間，住院當(dāng)日完成手術(shù)，手術(shù)后短暫觀察后辦理出院，患者不在醫(yī)院過(guò)夜的一種手術(shù)治療模式[1]。它是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補(bǔ)充，同時(shí)又給患者提供了方便快捷的醫(yī)療服務(wù)[2]，可緩解患者“住院難、手術(shù)等候時(shí)間長(zhǎng)”的問(wèn)題。眼科手術(shù)因其短、頻、快的特點(diǎn)非常適合開(kāi)展日間手術(shù)模式[3]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院于2016年設(shè)立了白內(nèi)障日間手術(shù)病房，白內(nèi)障手術(shù)治療患者可以按需要選擇常規(guī)住院手術(shù)或日間手術(shù)兩種模式。隨著手術(shù)模式的改變，本院于2018年對(duì)白內(nèi)障手術(shù)工作流程進(jìn)行改造和優(yōu)化，優(yōu)化前白內(nèi)障手術(shù)間存在首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)率和手術(shù)間利用率低，醫(yī)護(hù)及患者滿意度較低等問(wèn)題，流程優(yōu)化改造后取得了較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取我院手術(shù)室2018年6月至2019年1月，相同手術(shù)間同1名手術(shù)醫(yī)師的白內(nèi)障手術(shù)1 046例為研究對(duì)象，其中住院手術(shù)208例，日間手術(shù)838例。將2018年6月至9月的482例患者歸入流程優(yōu)化前組，男288例，女194例，年齡為50～85（68.9±11.3）歲；2018年10月至2019年1月的564例患者歸入流程優(yōu)化后組，男298例，女266例，年齡為52～83（70.1±10.3）。2組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者在手術(shù)等候區(qū)聽(tīng)到房間呼叫鈴后均由護(hù)工用輪椅送入手術(shù)間，巡回護(hù)士和洗手護(hù)士由相同年資的2名護(hù)士擔(dān)任，所有的手術(shù)麻醉方式均為表面麻醉。

1.2 方法

1.2.1 分析流程優(yōu)化前白內(nèi)障手術(shù)工作流程存在的問(wèn)題：根據(jù)手術(shù)麻醉系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，分析白內(nèi)障手術(shù)流程優(yōu)化前手術(shù)間利用效率和周轉(zhuǎn)率下降的原因，找出白內(nèi)障手術(shù)工作流程運(yùn)行中存在的問(wèn)題：①首臺(tái)手術(shù)劃刀時(shí)間過(guò)晚：一是先做白內(nèi)障日間手術(shù)后做住院手術(shù)，而日間手術(shù)患者大多不能按時(shí)到院做好術(shù)前準(zhǔn)備是導(dǎo)致首臺(tái)手術(shù)劃刀時(shí)間過(guò)晚的主要原因，二是手術(shù)間術(shù)前準(zhǔn)備不到位。②連臺(tái)手術(shù)接臺(tái)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：一是連臺(tái)的日間手術(shù)患者未到位或臨時(shí)取消手術(shù)需要重新準(zhǔn)備其他手術(shù)患者，二是病房護(hù)士未能合理安排日間患者術(shù)前準(zhǔn)備順序，將預(yù)定人工晶狀體沒(méi)到位患者先行準(zhǔn)備，而導(dǎo)致可以準(zhǔn)備手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí)未能按時(shí)送往手術(shù)室，三是巡回護(hù)士未能正確把握呼叫時(shí)機(jī)，呼叫連臺(tái)患者不及時(shí)。③巡回護(hù)士缺乏協(xié)調(diào)意識(shí)。

1.2.2 針對(duì)問(wèn)題改進(jìn)管理方法：①將白內(nèi)障手術(shù)間首臺(tái)白內(nèi)障手術(shù)由日間手術(shù)改為住院手術(shù)；和病房護(hù)士做好溝通，讓病房護(hù)士為每位白內(nèi)障醫(yī)師先行準(zhǔn)備2～3位住院患者，保證首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)，待日間手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備完畢改呼日間手術(shù)患者，保證手術(shù)間更好的利用。②聘用2名具有護(hù)理中專學(xué)歷，經(jīng)培訓(xùn)后上崗護(hù)理輔助人員，提早1 d根據(jù)手術(shù)間手術(shù)例數(shù)準(zhǔn)備好每間白內(nèi)障手術(shù)間手術(shù)器械、手術(shù)耗品和手術(shù)包，放于標(biāo)有手術(shù)房間號(hào)的多層推車上，術(shù)日洗手護(hù)士將標(biāo)有房間號(hào)的多層推車從無(wú)菌室推到相應(yīng)的手術(shù)間。輔助人員全局把握各手術(shù)間手術(shù)包和器械使用情況，及時(shí)補(bǔ)充和調(diào)配，并配置送貨機(jī)器人進(jìn)行配送。③安排手術(shù)室護(hù)士提前15 min上班，提前做好術(shù)前準(zhǔn)備。④要求手術(shù)醫(yī)師對(duì)需要預(yù)訂人工晶狀體手術(shù)患者在手術(shù)通知單備注欄內(nèi)進(jìn)行標(biāo)注，并告知日間病房護(hù)士先行準(zhǔn)備其他患者，待預(yù)定人工晶狀體入庫(kù)后再行準(zhǔn)備該患者。⑤手術(shù)間首臺(tái)手術(shù)病房準(zhǔn)時(shí)8:00送患者，連臺(tái)手術(shù)統(tǒng)一規(guī)定在白內(nèi)障患者入手術(shù)間后巡回護(hù)士通過(guò)電腦呼叫系統(tǒng)立刻呼叫。⑥培訓(xùn)手術(shù)室巡回護(hù)士，掌握正確查看信息系統(tǒng)內(nèi)連臺(tái)手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備情況和協(xié)調(diào)手術(shù)間與相關(guān)科室手術(shù)順序的能力，連臺(tái)手術(shù)患者不能按時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，巡回護(hù)士應(yīng)立即查找原因并評(píng)估患者到達(dá)手術(shù)室時(shí)間，時(shí)間超過(guò)10 min，巡回護(hù)士立即協(xié)調(diào)其他組的白內(nèi)障患者到該手術(shù)間先行術(shù)前準(zhǔn)備以便該患者的主刀醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，增加手術(shù)間利用率。⑦與病房加強(qiáng)協(xié)作，使各環(huán)節(jié)銜接更加緊密，縮短無(wú)效時(shí)間。

優(yōu)化后白內(nèi)障連臺(tái)手術(shù)流程如下：術(shù)前1 d護(hù)理輔助人員根據(jù)手術(shù)通知單準(zhǔn)備第2天白內(nèi)障手術(shù)器械、耗品和手術(shù)包→手術(shù)當(dāng)日護(hù)士提前15 min上班做好術(shù)前準(zhǔn)備→白內(nèi)障住院手術(shù)（2～3臺(tái)）→白內(nèi)障日間手術(shù)→連臺(tái)手術(shù)患者不能按時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，評(píng)估準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)10 min以上，則協(xié)調(diào)其他組白內(nèi)障醫(yī)師在此手術(shù)間先行1臺(tái)白內(nèi)障手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)流程優(yōu)化前、優(yōu)化后首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)下刀率（首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開(kāi)始時(shí)間，我科定為8:20）、流程優(yōu)化前后手術(shù)時(shí)間和非手術(shù)時(shí)間（將首臺(tái)患者劃刀前等待時(shí)間與手術(shù)結(jié)束患者離室到連臺(tái)患者入室等候的時(shí)間統(tǒng)稱為非手術(shù)時(shí)間）進(jìn)行比較。采用問(wèn)卷調(diào)查的方式調(diào)查滿意度：①患者滿意度，流程優(yōu)化后患者564例，流程優(yōu)化前患者482例，按患者人數(shù)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表。②手術(shù)室護(hù)士滿意度，采用滿意度調(diào)查表調(diào)查流程優(yōu)化后護(hù)士42名，流程優(yōu)化前護(hù)士39名。③白內(nèi)障手術(shù)組醫(yī)師滿意度采用相同調(diào)查表調(diào)查流程優(yōu)化后醫(yī)師53名，流程優(yōu)化前醫(yī)師56名。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流程優(yōu)化前后首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)下刀率比較 流程優(yōu)化前，首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)率為24%（12/50），流程優(yōu)化后為72%（36/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.077，P＜0.01）。

2.2 流程優(yōu)化前后手術(shù)時(shí)間和非手術(shù)時(shí)間比較 流程優(yōu)化前后手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；流程優(yōu)化后非手術(shù)時(shí)間較流程優(yōu)化前明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.3 流程優(yōu)化前后手術(shù)室護(hù)士、醫(yī)師、患者對(duì)護(hù)理工作滿意率比較 流程優(yōu)化后護(hù)士、醫(yī)師、患者對(duì)護(hù)理工作滿意率明顯高于流程優(yōu)化前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 流程優(yōu)化前后白內(nèi)障連臺(tái)手術(shù)非手術(shù)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間的比較（，min）

表1 流程優(yōu)化前后白內(nèi)障連臺(tái)手術(shù)非手術(shù)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間的比較（，min）

組別 n 手術(shù)時(shí)間 非手術(shù)時(shí)間流程優(yōu)化前 482 12.57±2.24 16.86±3.24流程優(yōu)化后 564 12.77±1.45 10.03±1.45 t 1.736 45.062 P 0.082 ＜0.001

3 討論

3.1 合理安排手術(shù)順序提高手術(shù)間利用率和周轉(zhuǎn)率 手術(shù)間首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始對(duì)手術(shù)間基本節(jié)奏和手術(shù)間的利用效率至關(guān)重要[4]。首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)，會(huì)提高工作人員的情緒和手術(shù)間的使用效率[5]。流程優(yōu)化前為縮短日間手術(shù)患者術(shù)前等待時(shí)間，會(huì)先進(jìn)行白內(nèi)障日間手術(shù)，住院手術(shù)接在日間手術(shù)后進(jìn)行。這樣導(dǎo)致首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)率只有24%，首臺(tái)手術(shù)劃刀時(shí)間平均在9:03分，而白內(nèi)障整臺(tái)手術(shù)時(shí)間平均為21 min，按8:20分開(kāi)始到9:00可完成2臺(tái)白內(nèi)障手術(shù)。流程優(yōu)化后，先進(jìn)行住院手術(shù)，因?yàn)樽≡菏中g(shù)患者術(shù)前一天已住院做好檢查，術(shù)日等待呼叫即可送往手術(shù)室。優(yōu)化后首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)率達(dá)到72%。流程優(yōu)化前非手術(shù)時(shí)間為（16.86±3.24）min，非手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是對(duì)接臺(tái)手術(shù)醫(yī)師與護(hù)士人力資源的極大浪費(fèi)[6]。眼科白內(nèi)障手術(shù)量大，時(shí)間短，連臺(tái)手術(shù)多，連臺(tái)手術(shù)合理銜接，對(duì)手術(shù)室高效運(yùn)轉(zhuǎn)有很大的幫助[7]。流程優(yōu)化前連臺(tái)的日間手術(shù)患者因各種原因不能準(zhǔn)時(shí)入手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士在手術(shù)間等待患者，而準(zhǔn)備就緒的住院患者在病房等待手術(shù)，這就造成人力資源的浪費(fèi)和手術(shù)間利用率的下降。流程優(yōu)化后將非手術(shù)時(shí)間縮短到（10.03±1.45）min，非手術(shù)時(shí)間的縮短使手術(shù)間日均完成的手術(shù)例數(shù)較流程優(yōu)化前明顯增加。本研究表明流程優(yōu)化能夠提高手術(shù)間的利用率和周轉(zhuǎn)率。

表2 流程優(yōu)化前后手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)患者對(duì)護(hù)理工作滿意率比較

3.2 減少等待時(shí)間提升患者滿意度 手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)前緊張和焦慮，而為了首臺(tái)手術(shù)的準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)，日間患者需要提早入院辦理手續(xù)和術(shù)前準(zhǔn)備，匆忙的準(zhǔn)備會(huì)加劇患者的緊張和焦慮。住院手術(shù)患者術(shù)前一天已經(jīng)做好各項(xiàng)檢查，手術(shù)日在不影響日間患者的情況下準(zhǔn)時(shí)上手術(shù)，減少非手術(shù)時(shí)間，減少日間和住院患者的等待時(shí)間。同時(shí)日間患者也能按正常時(shí)間從容地辦理入院進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，減少手術(shù)應(yīng)激帶來(lái)的緊張焦慮，從而提高了患者的滿意度。

3.3 優(yōu)化流程提高醫(yī)護(hù)滿意度 連臺(tái)手術(shù)流程不暢會(huì)打亂手術(shù)節(jié)奏，延長(zhǎng)非手術(shù)時(shí)間，使醫(yī)護(hù)的工作效率低，造成手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師工作時(shí)間長(zhǎng)，是手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)室不滿意的主要原因之一。白內(nèi)障手術(shù)護(hù)理輔助人員的合理配置及連臺(tái)流程的優(yōu)化，減少了手術(shù)間護(hù)士的工作量[8]，保證了首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)，連臺(tái)流程更加流暢，縮短了非手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度，故醫(yī)護(hù)的滿意度都明顯提高。