史雯嘉,黃燕,龔瑩瑩,蔡莉,方覓晶,李素云

加速康復(fù)外科是以精準(zhǔn)微創(chuàng)為核心，采用一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，包括營養(yǎng)管理、減少機(jī)械性灌腸、疼痛管理、管道管理、早期進(jìn)食、延伸服務(wù)等環(huán)節(jié)管理，減少患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，有助于患者快速康復(fù)[1-2]。先天性巨結(jié)腸癥(Hirschsprung′s Diseas，HD)患兒由于腸管的黏膜下神經(jīng)叢和肌間神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，腸管喪失蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致腸梗阻[3]，手術(shù)治療是最有效的治療措施。營養(yǎng)不良會影響兒童的生長發(fā)育，降低機(jī)體功能[4]。而HD患兒由于長期便秘，手術(shù)腸管的切除，營養(yǎng)吸收較差，存在一定的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良，若營養(yǎng)不良得不到及時(shí)糾正，會增加感染以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此對HD住院患兒進(jìn)行營養(yǎng)篩查，對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和營養(yǎng)管理顯得尤為重要。圍術(shù)期加速康復(fù)外科理念下的營養(yǎng)支持在國內(nèi)多聚焦于成人手術(shù)患者，而對于小兒外科手術(shù)特別是HD加速康復(fù)及圍術(shù)期營養(yǎng)支持的研究相對較少。我科將加速康復(fù)外科理念用于HD患兒圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016年10月至2017年9月在我科行先天性巨結(jié)腸根治手術(shù)的45例患兒作為對照組，將2017年10月至2018年12月行先天性巨結(jié)腸根治手術(shù)的68例患兒作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)鋇劑灌腸、直腸肛管抑制反射檢查、直腸黏膜活檢等檢查確診；②擬行腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)；③家屬同意參加本研究，接受加速康復(fù)外科管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部感染、復(fù)雜先心?。虎谌Y(jié)腸型巨結(jié)腸或巨結(jié)腸同源?。虎酆喜⒅?、重度小腸結(jié)腸炎。兩組一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬同意并簽署知情同意書。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法

對照組由責(zé)任護(hù)士按照HD圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)給予指導(dǎo)，術(shù)前行巨結(jié)腸灌洗7～14 d，囑進(jìn)食高營養(yǎng)、高蛋白、少渣飲食，術(shù)前3 d開始流質(zhì)飲食；術(shù)前禁飲食6～8 h，術(shù)后行胃腸減壓，持續(xù)禁飲食3～5 d，給予腸外靜脈高營養(yǎng)支持治療。觀察組成立HD加速康復(fù)外科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，由營養(yǎng)支持?？菩〗M具體承擔(dān)患兒圍術(shù)期的營養(yǎng)支持管理工作，具體如下。

1.2.1.1成立營養(yǎng)支持專科小組 營養(yǎng)支持?？菩〗M由護(hù)士長、營養(yǎng)科醫(yī)生、臨床醫(yī)生各1名，臨床責(zé)任護(hù)士2名組成。護(hù)士長擔(dān)任組長，做好組員間的協(xié)調(diào)工作，實(shí)施監(jiān)督營養(yǎng)治療過程；營養(yǎng)科醫(yī)生參與臨床營養(yǎng)會診，制定營養(yǎng)治療方案，定期訪視患兒；臨床醫(yī)生參與患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，協(xié)助營養(yǎng)師制定個(gè)體化的營養(yǎng)治療方案，開具營養(yǎng)醫(yī)囑，對營養(yǎng)支持效果進(jìn)行監(jiān)測及原發(fā)病治療；臨床責(zé)任護(hù)士(小兒外科專業(yè)護(hù)理工作5年以上，并通過護(hù)理部營養(yǎng)?？谱o(hù)士理論知識考試)負(fù)責(zé)住院患兒的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，并定期復(fù)評，聯(lián)系營養(yǎng)科醫(yī)生會診，根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)和/或腸外營養(yǎng)制劑，根據(jù)醫(yī)囑，遵照規(guī)范對患兒實(shí)施營養(yǎng)治療，觀察患兒實(shí)施營養(yǎng)治療的效果與并發(fā)癥，并對實(shí)施營養(yǎng)治療的患兒實(shí)施健康教育。小組職責(zé)：①組織營養(yǎng)護(hù)理查房，分析討論HD營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良患兒的典型個(gè)案，每2周1次，要求全科護(hù)理人員參與；②落實(shí)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)一級質(zhì)控，具體內(nèi)容包含營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評估、腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理評估、腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)液配制、腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)輸注護(hù)理，由臨床營養(yǎng)責(zé)任護(hù)士每月至少抽查5例HD患兒，針對存在的問題進(jìn)行原因分析，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；③開展?fàn)I養(yǎng)讀書報(bào)告活動(dòng)，每月1次，通過查閱文獻(xiàn)、撰寫讀書報(bào)告、制作PPT進(jìn)行分享，并將營養(yǎng)專題學(xué)術(shù)報(bào)告和講座內(nèi)容傳達(dá)到科室人員，給予營養(yǎng)護(hù)理培訓(xùn)與指導(dǎo)。

1.2.1.2營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 采用Hulst等[5]提出的STRONGkids篩查工具進(jìn)行測評，包括主觀臨床評價(jià)、高風(fēng)險(xiǎn)疾病、營養(yǎng)攝取與丟失、體質(zhì)量減輕/體質(zhì)量增長過緩4個(gè)方面。入院后由臨床責(zé)任護(hù)士完成?？偡?分為低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；1～3分為中等營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；4～5分為高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)每周評估1次，中、高風(fēng)險(xiǎn)每周評估2次，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級進(jìn)行相應(yīng)處理。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者請營養(yǎng)科醫(yī)生48 h內(nèi)到病區(qū)會診，結(jié)合臨床醫(yī)生意見及加速康復(fù)外科理念為患兒制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案。

1.2.1.3術(shù)前營養(yǎng)支持 ①由營養(yǎng)支持專科小組針對患兒特點(diǎn)制定營養(yǎng)食譜。對于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)HD患兒術(shù)前3 d進(jìn)流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、蛋羹等；中等營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒術(shù)前3 d給予小兒腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每日總量80～120 mL/kg，術(shù)前1 d增加腸外營養(yǎng)支持，為全營養(yǎng)混合液，劑量為生理需要量的一半；高風(fēng)險(xiǎn)患兒入院后給予口服小兒腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每日總量至少達(dá)80～120 mL/kg，術(shù)前3 d增加腸外營養(yǎng)支持，為全營養(yǎng)混合液，劑量為生理需要量的一半。術(shù)前進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)必須達(dá)到最低標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患兒需求進(jìn)食，不必控制總進(jìn)食量，只需遵循配比方法即可。②實(shí)時(shí)監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，術(shù)前進(jìn)行一段時(shí)間的營養(yǎng)支持治療，使患兒的血紅蛋白>110 g/L，白蛋白>35 g/L，以助患兒耐受手術(shù)和具備術(shù)后康復(fù)所需的能量儲備。

1.2.1.4術(shù)前禁飲食 術(shù)前禁食固體食物6～8 h，禁食母乳4 h，禁食清飲料2 h。術(shù)前2 h可口服碳水化合物(12.6%的麥芽糊精果糖飲品)10 mL/kg，以改變患兒空腹?fàn)顟B(tài)下的能量儲存和保持碳水化合物的代謝，減少患兒體質(zhì)量丟失。禁食期間注意觀察患兒主觀感受，出現(xiàn)口渴、饑餓、哭鬧等不適時(shí)給予靜脈補(bǔ)充葡萄糖液體，避免脫水及低血糖的發(fā)生[6]。

1.2.1.5術(shù)后早期進(jìn)食 術(shù)后2 h開始少量喂水5 mL/h，1歲以上患兒可舔吮棒棒糖，每4 小時(shí)1次，每次20～30 min，以緩解嬰幼兒術(shù)后疼痛；并通過酸味、甜味刺激味覺，增加唾液分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。禁食期間給予靜脈高營養(yǎng)治療。術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,1歲以內(nèi)選用藹兒舒奶粉，1歲以上選用小百肽奶粉，術(shù)后24 h試服營養(yǎng)素10～20 mL，每1～2小時(shí)1次,逐漸增至20～30 mL，每3～4小時(shí)1次，采用間歇性喂養(yǎng)，可產(chǎn)生自然饑餓-飽脹效果。喂養(yǎng)后注意監(jiān)測胃腸道耐受性，觀察有無惡心、嘔吐、上腹脹痛、腹瀉等不耐受的表現(xiàn)?；純喝缗艢?、排便正常、腹部平軟，則可每日由少至多，少量多餐，循序漸進(jìn)，逐次加量至正常營養(yǎng)量。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)攝入總量>50 mL/(kg·d)時(shí),可停用腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)外營養(yǎng)交替過程至少需要1周時(shí)間，1周后年齡較大患兒可少量添加牛奶、米湯等流質(zhì)飲食，須密切監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)及患兒胃腸道耐受性，術(shù)后2周根據(jù)小兒耐受情況，從腸內(nèi)營養(yǎng)素逐漸過渡至奶(小嬰兒)或易消化飲食(嬰幼兒和兒童)，無異常在術(shù)后第4周逐漸過渡至正常飲食。

1.2.2評價(jià)方法 比較入院第1天、術(shù)后第3天及術(shù)后1周兩組血清學(xué)指標(biāo)(包括前白蛋白、血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白)、術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥(包括靜脈炎、低血糖、電解質(zhì)紊亂)以及術(shù)后恢復(fù)情況(包括術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、腸道通氣時(shí)間、住院時(shí)間)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間血清學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

組別時(shí)間例數(shù)前白蛋白(mg/dL)血紅蛋白(g/L)超敏C反應(yīng)蛋白(mg/L)對照組入院第1天4515.32±1.14114.36±13.321.25±0.13術(shù)后第3天459.34±2.6798.65±21.7865.97±4.93術(shù)后1周 4510.43±2.44109.30±16.887.87±1.65觀察組入院第1天6815.14±1.87112.32±15.431.30±0.13術(shù)后第3天6811.21±1.32109.48±12.3355.36±3.13術(shù)后1周 6813.55±1.07116.31±11.915.06±0.58t10.5780.762-1.920t24.942??3.369??14.004??t39.295??2.589?12.818??

注：*P<0.05,**P<0.01;t1為兩組入院第1天比較；t2為兩組術(shù)后第3天比較；t3為兩組術(shù)后1周比較。

2.2兩組術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.3兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 d，

2.4觀察組患兒初次與出院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等級比較 觀察組初次評定存在高風(fēng)險(xiǎn)15例，中等風(fēng)險(xiǎn)53例；出院時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)6例，中等風(fēng)險(xiǎn)62例。出院時(shí)風(fēng)險(xiǎn)等級顯著下降(χ2=4.528，P=0.033)。

3 討論

3.1營養(yǎng)支持?？菩〗M的建立促進(jìn)了圍術(shù)期HD患兒營養(yǎng)治療 HD患兒由于長期便秘、營養(yǎng)攝入不足，常表現(xiàn)為消瘦、身高體質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、脂肪含量偏少、低蛋白血癥、免疫力下降，而手術(shù)可導(dǎo)致腸道細(xì)胞缺損，腸功能紊亂，營養(yǎng)吸收障礙[7]，因此術(shù)前術(shù)后的營養(yǎng)支持對加快機(jī)體恢復(fù)和降低并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義[8]。傳統(tǒng)方法中HD營養(yǎng)支持缺乏個(gè)體化指導(dǎo)，且術(shù)前、術(shù)后禁食時(shí)間長，未做到有效的營養(yǎng)管理。2002年歐洲的1份調(diào)查報(bào)告指出，住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率居高不下與缺乏有效的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、臨床營養(yǎng)管理不到位密切相關(guān)[9]，因此歐洲兒科胃腸肝病營養(yǎng)學(xué)會呼吁建立“營養(yǎng)支持小組”，旨在對住院患兒進(jìn)行科學(xué)有效的營養(yǎng)管理，降低營養(yǎng)不良的患病率[10]。鑒此，我科成立HD加速康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，建立營養(yǎng)支持?？菩〗M，在患兒入院時(shí)由臨床責(zé)任護(hù)士結(jié)合臨床醫(yī)生意見進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并將篩查結(jié)果及時(shí)通知營養(yǎng)科醫(yī)生，營養(yǎng)科醫(yī)生結(jié)合臨床醫(yī)生意見及加速康復(fù)外科理念為患兒制定科學(xué)個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案，臨床責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，執(zhí)行患兒的營養(yǎng)治療，在實(shí)施營養(yǎng)治療期間觀察應(yīng)用效果及相關(guān)并發(fā)癥，并定期復(fù)查，根據(jù)結(jié)果營養(yǎng)支持?？菩〗M動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。與此同時(shí)，小組每月落實(shí)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)一級質(zhì)控，對營養(yǎng)管理起到了監(jiān)督作用。營養(yǎng)護(hù)理查房與讀書報(bào)告活動(dòng)，使得HD患兒的營養(yǎng)管理更為規(guī)范化、合理化。

3.2加速康復(fù)外科理念下的圍術(shù)期營養(yǎng)治療有效改善了患兒營養(yǎng)狀況 圍術(shù)期營養(yǎng)支持是加速康復(fù)外科手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)。HD患兒由于營養(yǎng)攝入不足，加上疾病所致代謝增加，還需要維持其生長發(fā)育的能量補(bǔ)給，而患兒體內(nèi)儲備能量少，各組織器官發(fā)育尚不成熟，對營養(yǎng)缺乏的耐受性差，存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，若未及時(shí)處理，可發(fā)生營養(yǎng)不良，致使機(jī)體抵抗力、修復(fù)力下降，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥及病死率上升。因此，對住院患兒進(jìn)行營養(yǎng)篩查極為重要[11]。STRONkids工具可快速篩選出會發(fā)生營養(yǎng)問題的患兒，盡早實(shí)施干預(yù)措施，避免其真正發(fā)生營養(yǎng)不良[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院時(shí)營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患兒比初次評定顯著減少(P<0.05)，說明營養(yǎng)支持?？菩〗M的管理起到了有效的作用。同時(shí)通過檢測生化指標(biāo)也可間接反映營養(yǎng)代謝狀況，通過表2可以看出兩組患兒入院時(shí)血清學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針對不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒實(shí)施個(gè)體化干預(yù)，術(shù)前制定特定營養(yǎng)食譜，指導(dǎo)選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并正確服用劑量，根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級必要時(shí)增加腸外營養(yǎng)支持，使患兒能耐受手術(shù)應(yīng)激和具備術(shù)后康復(fù)所需的能量儲備；同時(shí)結(jié)合快速康復(fù)外科理念，縮短禁食時(shí)間。經(jīng)研究證實(shí)術(shù)前2 h飲清飲料10 mL/kg是合適的飲用量，并未增加手術(shù)期間嘔吐/誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[13]。術(shù)后早期進(jìn)食，在禁飲食期間或攝入不足時(shí)通過完全或部分腸外營養(yǎng)供給熱量、液體、營養(yǎng)素，能夠迅速提高血清白蛋白和血漿滲透壓，減輕組織水腫，改善機(jī)體狀態(tài)，促進(jìn)恢復(fù)，而在加速康復(fù)外科理念中，腸內(nèi)營養(yǎng)仍然是臨床營養(yǎng)支持的首選方式，圍手術(shù)期選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服，提供了足夠的營養(yǎng)，術(shù)后第3天和1周，觀察組前白蛋白、血紅蛋白顯著高于對照組，超敏C反應(yīng)蛋白顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。提倡早期進(jìn)食，腸內(nèi)營養(yǎng)不夠時(shí)給予腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，有效減少了術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從表3可以看出，與對照組相比，觀察組靜脈炎、低血糖、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率顯著減低(P<0.05，P<0.01)，術(shù)后營養(yǎng)并發(fā)癥得到了有效的改善。在術(shù)后2 h，指導(dǎo)觀察組患兒少量試喂水或吸吮棒棒糖，增加了唾液分泌，促進(jìn)了腸蠕動(dòng)，加快了腸功能恢復(fù)；在增加營養(yǎng)素過程中循序漸進(jìn)，及時(shí)監(jiān)測胃腸道耐受性，提高了安全性，縮短了術(shù)后住院時(shí)間，表4顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后平均住院日顯著縮短(P<0.05，P<0.01)。

綜上所述，在加速康復(fù)外科理念下實(shí)施圍術(shù)期營養(yǎng)支持，觀察組出院時(shí)營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患兒比初次評定明顯降低；與對照組相比，觀察組患兒營養(yǎng)狀況得到有效改善，營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低，加快了術(shù)后恢復(fù)。加速康復(fù)外科理念下的營養(yǎng)支持應(yīng)貫穿于患兒圍手術(shù)期的每一個(gè)階段。臨床營養(yǎng)治療是危重患者治療的重要環(huán)節(jié)，營養(yǎng)治療理論及技術(shù)不斷進(jìn)步發(fā)展，但臨床實(shí)踐仍存在一定安全隱患。規(guī)范營養(yǎng)安全實(shí)施流程，降低營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高營養(yǎng)治療護(hù)理質(zhì)量是臨床一線護(hù)理人員需要關(guān)注的要點(diǎn)。