張藝珊,孟曉芹,朱美意

對急性ST段抬高型心肌梗死(ST Segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI)患者最主要的救治措施是盡早行再灌注治療，開放梗死相關(guān)動脈，有效恢復(fù)缺血心肌的血液供應(yīng)。經(jīng)皮冠狀動脈介入(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是急性心肌梗死再灌注治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一[1]。為了使STEMI患者盡早接受PCI治療并改善預(yù)后，國內(nèi)外指南中均要求入門-球囊擴張(Door-to-Balloon，D2B)時間需≤90 min。新疆地處我國西北邊陲，是心血管疾病高發(fā)地區(qū)[2]，由于幅員遼闊，人員分散，醫(yī)療條件發(fā)展相對滯后。在國家胸痛中心建設(shè)的大背景下，本院作為區(qū)域胸痛中心建設(shè)發(fā)展的重要單位之一，對胸痛診療流程進行了規(guī)范并取得較大進步。本研究對STEMI患者在胸痛中心進行PCI診治過程中D2B的時間管理現(xiàn)狀進行調(diào)查，并分析其相關(guān)影響因素，為進一步優(yōu)化胸痛中心救治流程提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年12月1日至2018年11月31日在急診就診并行急診PCI的STEMI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②入院后經(jīng)急診接受PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)學(xué)接觸時已死亡及心臟驟停；②肝腎功能衰竭、腫瘤、卒中、感染及有明顯出血傾向不適合行再灌注治療；③基本資料和病史不全。

1.2方法

1.2.1患者一般資料 包括患者年齡、性別、民族、既往史、家族史、文化程度、婚姻狀況、吸煙、飲酒、住院史、PCI史、服藥史、職業(yè)類型、對疾病的認(rèn)知(由護士評估，在入院評估單中有一項內(nèi)容包含有相關(guān)問題用來協(xié)助護士判斷患者對疾病的認(rèn)知水平)等。

1.2.2將D2B分成5個時間段進行描述 根據(jù)我院胸痛中心STEMI患者就診流程及入門-球囊擴張過程中的時間采集數(shù)據(jù)，獲得救治流程中的10個客觀時間節(jié)點：①患者到達急診大門的時間，以掛號時間為準(zhǔn)；②首份心電圖時間，是患者到達本院后首份心電圖的完成時間；③護士抽血時間，以醫(yī)生下達醫(yī)囑時間為準(zhǔn)；④現(xiàn)場快速檢驗(Point of Care Testing，POCT)出結(jié)果時間，以POCT結(jié)果中檢驗時間為準(zhǔn)；⑤通知會診時間(急診醫(yī)生開始撥打會診科室時間，通過查看通話記錄完成)；⑥會診醫(yī)生到達急診時間；⑦醫(yī)生與患者家屬談話開始時間；⑧醫(yī)生與患者家屬談話結(jié)束并簽署知情同意書時間；⑨患者進入心導(dǎo)管室時間，以手術(shù)室護士圍手術(shù)期安全核查表時間為準(zhǔn)：⑩球囊擴張時間，即開始進行球囊導(dǎo)管擴張或抽吸血栓的時間，以導(dǎo)絲通過的時間為準(zhǔn)。根據(jù)客觀時間節(jié)點將D2B分為5個時間段：①進醫(yī)院大門-首份心電圖；②抽血-現(xiàn)場快速檢驗出結(jié)果；③通知重要相關(guān)科室會診-會診醫(yī)生到達；④醫(yī)患溝通-簽署知情同意書；⑤送入介入室-球囊擴張時間。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)?；颊咭话阗Y料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；經(jīng)正態(tài)性檢驗，數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布計量資料，用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25,P75)表示，行Mann-WhitneyU檢驗和Kruskal-Wallis檢驗及多元線性回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 本組患者222例，男180人，女42人；年齡23～85(58.14±11.74)歲。典型胸痛182例，非典型胸痛40例；吸煙130例；飲酒83例；非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入113例；有住院史139例。既往史：高血壓89例，糖尿病44例，心臟病41例，其他42例。家族史：高血壓51例，糖尿病29例，心臟病31例，其他7例。有PCI史16例，服藥史122例。周末就診83例，夜間就診(根據(jù)新疆作息時間夜間就診時間為21：00至次日10：00)63例。民族：漢族204例，回族9例，哈薩克族5例，維吾爾族4例。醫(yī)保支付：無8例，城市職工醫(yī)保146例，城市居民醫(yī)保20例，農(nóng)村合作醫(yī)保45例，其他3例。文化程度：文盲17例，小學(xué)60例，初中88例，高中及以上57例?；橐鰻顩r：離婚8例，已婚203例，喪偶11例。職業(yè)：退休88例，工人28例，農(nóng)民39例，職員42例，個體16例，其他9例。居住情況：獨居12例，與配偶生活200例，與父母/兒女生活10例。自理能力：嚴(yán)重依賴25例，中度依賴87例，輕度依賴110例。心功能分級(Killips分級)：Ⅰ級100例，Ⅱ級82例，Ⅲ級24例，Ⅳ級16例。

2.2不同特征患者D2B時間比較 以是否典型胸痛、吸煙、飲酒、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入，有無住院史、既往史、家族史、PCI史、服藥史，是否周末就診、夜間就診，民族、醫(yī)保支付等一般資料為分組變量，以D2B時間為因變量，進行單因素分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、飲酒、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入和支付費用能力、對疾病的認(rèn)知在D2B時間上存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，P<0.01)，見表1。

表1 不同特征患者D2B時間比較 min,M(P25,P75)

注：非PCI醫(yī)院指不具備做PCI能力的醫(yī)院。

2.3D2B各時間段患者用時與符合標(biāo)準(zhǔn)及超出標(biāo)準(zhǔn)患者分布情況 根據(jù)中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者分布情況，見表2。

2.4D2B時間多因素分析 由于D2B時間呈偏態(tài)分布，首先進行殘差分析。從標(biāo)準(zhǔn)化殘差直方圖和殘差正態(tài)概率圖P-P圖可以看出殘差基本符合正態(tài)分布。從檢驗方差齊性的殘差散點圖可以看出絕大部分的點都落在一條水平帶中間，可見殘差滿足等方差要求。從方程Durbin-Watson檢驗可知D=2.035，介于0～4，可認(rèn)為殘差有獨立性。將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的性別、年齡、飲酒、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入、支付費用能力、對疾病的認(rèn)知納入多因素線性回歸分析?；貧w方程容忍度0.837～0.973，均大于0.1，方差膨脹因子1.027～1.194，均小于5, 說明各自變量之間不存在多重共線性問題。最終進入回歸方程的變量有：年齡(<45歲=1，45～歲=2，59～歲=3，≥74歲=4)、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入(否=0，是=1)、支付費用能力(完全能支付=1，勉強能支付=2，難以支付=3)、對疾病的認(rèn)知(完全知道=1，部分知道=2，不知道=3)是影響D2B時間的獨立影響因素，見表3。

表2 各時間段患者用時與符合標(biāo)準(zhǔn)及超出標(biāo)準(zhǔn)患者分布情況

表3 對D2B的影響因素行多因素分析

注：R2=0.513，調(diào)整R2=0.500，F(xiàn)=37.790，P=0.000。

3 討論

3.1PCI患者D2B時間分析 本次研究顯示，PCI患者D2B時間為76(64.0，89.0)min，在國際[5]與國內(nèi)[3]指南規(guī)定的90 min之內(nèi)。這主要與本院自2016年12月以來大力開展胸痛中心建設(shè)，積極規(guī)范流程與機制有關(guān)。但本地區(qū)民眾對疾病的認(rèn)知程度較低，對本疾病完全了解的患者僅占15.8%，而部分了解或完全不了解的患者占據(jù)了83.5%[2]，這可能與新疆地區(qū)地處偏遠(yuǎn)，幅員遼闊，醫(yī)療發(fā)展不均衡，民眾對于疾病沒有了解的渠道或沒有主動了解疾病知識的習(xí)慣有關(guān)。

由表2可知，本組患者D2B時間中的5個時間段的中位時間均符合胸痛中心[4]規(guī)定。5個時間段符合標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)占大多數(shù)。值得注意的是，送入介入室-球囊擴張時間的中位數(shù)已接近標(biāo)準(zhǔn)時長，說明將患者送入介入室-球囊擴張這段時間用時較長，可能與急診距手術(shù)室距離較長，手術(shù)占臺[6]及患者病情較重等有關(guān)。醫(yī)患溝通-簽署知情同意書符合標(biāo)準(zhǔn)率亦低于70%，這可能與患者及家屬對STEMI再灌注治療方案不熟悉，過分擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，反復(fù)電話咨詢非醫(yī)務(wù)人員，或簽字家屬未到場無人簽字有關(guān)。

3.2影響患者D2B時間的因素

3.2.1年齡 本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，D2B時間越長(P<0.05)。有資料顯示，年齡<65歲患者D2B時間>2 h為41%，>65歲患者中D2B>2 h為49%[7]。隨著年齡的增長，相比起普通成年心肌梗死患者，老年患者的器官與組織生理功能退化，使老年患者合并高血壓、糖尿病等疾病的可能性增加[8]，而這給診斷造成困難，增加手術(shù)難度，同時難治手術(shù)的開展需要向上級醫(yī)生匯報，延誤了救治時間；由于高齡患者預(yù)期存活時間較短且術(shù)后恢復(fù)較慢，預(yù)后不好，家屬在決定簽署知情同意書時更為猶豫不決，導(dǎo)致救治時間延長。因此，建議醫(yī)護人員在接診時重點關(guān)注老年患者，留意其病情變化，密切監(jiān)測生命體征；相關(guān)醫(yī)護人員保持24 h電話通暢并建立微信群，在診斷困難時首診醫(yī)護人員可隨時聯(lián)系有經(jīng)驗的醫(yī)生、護士尋求幫助，減少診斷時間；同時，在與患者及家屬溝通時要簡明扼要，澄清利弊，盡可能縮短患者及家屬的猶豫時間。

3.2.2非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入 本研究發(fā)現(xiàn)，患者由非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入至我院時，D2B時間縮短(P<0.05)。這主要與現(xiàn)階段日漸完善的區(qū)域性協(xié)同救治體系有關(guān)。對于在非PCI醫(yī)院首診的患者，由醫(yī)護人員做完心電圖后上傳至胸痛中心微信群，微信群心內(nèi)科?？漆t(yī)生作出診斷并給出治療方案，對懷疑或確診為急性心肌梗死患者立即轉(zhuǎn)至就近的PCI醫(yī)院進行治療，而在轉(zhuǎn)院的過程中急救醫(yī)護人員可聯(lián)系家屬，再次確認(rèn)心電圖并進行術(shù)前宣教簽署手術(shù)知情同意書，減少了入院后檢查、等待患者家屬到達及醫(yī)患溝通簽署知情同意書的時間，使患者及家屬在較短的時間內(nèi)了解病情，及時選擇治療方案。有學(xué)者指出[9]，若患者60 min內(nèi)不能到達PCI醫(yī)院時，最好的選擇是到就近的非PCI醫(yī)院就診。因此，患者距離PCI醫(yī)院路途較遠(yuǎn)時可以選擇到非PCI醫(yī)院就診，由非PCI醫(yī)院做簡單處理后轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院。本地區(qū)應(yīng)加強PCI醫(yī)院與非PCI醫(yī)院的聯(lián)系，定期組織醫(yī)護人員培訓(xùn)、進修、考核，為縮短D2B時間作好充足的準(zhǔn)備。

3.2.3支付費用能力 本研究發(fā)現(xiàn)，患者的支付費用能力對D2B時間影響較大(P<0.01)，支付能力越低D2B時間越長。本次單因素分析研究表明，不同醫(yī)保支付方式的患者D2B時間無統(tǒng)計學(xué)差異，與國內(nèi)相關(guān)報道[10一致。做急診PCI前要繳納一定的費用保證醫(yī)療服務(wù)的繼續(xù)進行，PCI手術(shù)價格昂貴，一般需交付上萬元的費用[11]，經(jīng)濟條件差的患者資金暫時短缺會造成手術(shù)費未能及時到位，在簽署知情同意書時浪費更多的時間，同樣會導(dǎo)致D2B時間延長。對此，醫(yī)院可以設(shè)置貧困人員通道，對于資金短缺、病情緊急的患者，可適當(dāng)拓寬申請門檻，簡化手續(xù)辦理流程，或由科室牽頭協(xié)調(diào)補助，從而真正實現(xiàn)先看病后交費。

3.2.4疾病認(rèn)知水平 本研究顯示，患者及家屬對本疾病的認(rèn)知水平越低，D2B時間越長(P<0.01)，這與其他研究結(jié)果一致[12-14]，患者及家屬缺乏對疾病相關(guān)知識的了解，影響到救治的各個方面，如造成就診、簽署知情同意書等時間的延長。本研究顯示，本組完全認(rèn)知疾病的患者僅占總?cè)藬?shù)的15.8%，因此要加強對群眾進行心臟疾病知識健康教育，提高群眾對胸痛的識別能力，了解發(fā)生心肌梗死時的救治措施及手段，讓“時間就是心肌，時間就是生命”的觀點深入人心，從而縮短救治時間，及時挽救患者生命。

3.2.5其他 有研究表明，D2B時間與節(jié)假日、夜間就診有關(guān)[15]。但本研究發(fā)現(xiàn)節(jié)假日與夜間就診在D2B時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能是由于樣本量不足或是本院胸痛中心成立后醫(yī)護人員的排班逐步完善、急救流程改進，加強了急診與心血管科室及導(dǎo)管室的有效銜接有關(guān)。

4 小結(jié)

“胸痛中心”建設(shè)能最大程度縮短心肌梗死患者從發(fā)病到有效救治的時間，能夠保證患者在最短時間內(nèi)得到規(guī)范完善的治療，從而改善預(yù)后。通過收集我院胸痛中心建設(shè)1年來急診就診患者的部分?jǐn)?shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)胸痛中心急性心肌梗死患者D2B的中位時間符合國際標(biāo)準(zhǔn)與胸痛中心的規(guī)定，但D2B流程中仍存在客觀影響因素，年齡、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)入、支付費用能力和對疾病的認(rèn)知均為影響D2B時間的獨立影響因素，下一步需明確胸痛中心運行中存在的問題，針對影響因素進行流程改進，切實縮短D2B時間。