于穎，王春麗，雷雪雪

肝移植是挽救肝臟終末期衰竭患者生命的唯一手段[1]，而肝移植手術(shù)成功僅是患者邁向新生的第一步，術(shù)后照護對于移植患者的長期存活和生活質(zhì)量至關(guān)重要[2]。有研究表明，移植患者及家屬缺乏照護知識指導(dǎo)，期望獲得醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)性照護知識與能力支持[3]。全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020)[4]指出，將護理服務(wù)內(nèi)涵與群眾健康需求密切對接，是當(dāng)前護理學(xué)科發(fā)展新課題。為探索一套科學(xué)的肝移植患者出院準(zhǔn)備模式，提高患者家屬照護能力，最大限度地改善移植患者預(yù)后，本移植中心自2017年1月建立了出院準(zhǔn)備服務(wù)模式。基于該模式對135例肝移植患者實施出院準(zhǔn)備服務(wù)，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院移植中心2015年7月至2016年12月行原位肝移植術(shù)后患者為對照組，2017年1月至2018年5月行原位肝移植術(shù)后患者為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行同種異體原位肝移植；年齡≥18歲；意識清楚，有基本的理解溝通能力，且無任何精神系統(tǒng)疾??；患者及家屬知情同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官移植受者；合并心、肺、腎等臟器病變或惡性腫瘤；伴有嚴(yán)重的精神障礙。按上述標(biāo)準(zhǔn)對照組納入141例，干預(yù)組納入135例。兩組患者性別、年齡、腫瘤性質(zhì)及終末期肝病模型(MELD)[5]評分比較，見表1。本研究獲得吉林大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組給予肝移植患者常規(guī)護理，移植患者出院指導(dǎo)包括向患者及家屬講解術(shù)后免疫抑制劑及用藥的方法及注意事項、告知門診隨訪的相關(guān)事宜，發(fā)放隨訪門診手冊及肝移植患者出院健康教育告知書，護士協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)。干預(yù)組給予出院準(zhǔn)備服務(wù)模式，具體如下。

1.2.1建立肝移植患者出院準(zhǔn)備服務(wù)多學(xué)科團隊 團隊成員包括麻醉科、影像科、檢驗科、藥劑科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、心理衛(wèi)生科醫(yī)生及肝移植中心醫(yī)生和護士團隊。組織架構(gòu)：①護士長負責(zé)對整個多學(xué)科團隊的護理質(zhì)量進行監(jiān)管，保障各項護理措施落實到位，主導(dǎo)多學(xué)科間的溝通協(xié)作。②麻醉科負責(zé)肝移植患者術(shù)后疼痛管理；影像科及檢驗科開辟移植患者綠色通道，進行相關(guān)影像學(xué)檢查及急檢血標(biāo)本；藥劑科保障移植患者用藥安全；康復(fù)科幫助患者進行早期康復(fù)訓(xùn)練；營養(yǎng)科為肝移植患者制定營養(yǎng)計劃；心理衛(wèi)生科為術(shù)后患者進行心理疏導(dǎo)及干預(yù)。③設(shè)置1名責(zé)任組長及1名專職隨訪護士，移植護理工作經(jīng)驗均在10年以上，具有良好的教學(xué)、溝通、照護及協(xié)調(diào)能力。責(zé)任組長負責(zé)出院準(zhǔn)備服務(wù)流程的制定、培訓(xùn)、實施、監(jiān)測；專職隨訪護士負責(zé)移植患者隨訪護理工作及效果分析。④4名責(zé)任護士負責(zé)落實出院準(zhǔn)備服務(wù)護理方案。

1.2.2出院準(zhǔn)備服務(wù)護理團隊標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn) 肝移植責(zé)任組長制定并培訓(xùn)肝移植護士出院準(zhǔn)備服務(wù)課程，共7次課，每次1.5學(xué)時。課程內(nèi)容包括：①出院準(zhǔn)備服務(wù)現(xiàn)狀及發(fā)展；②肝移植患者評估要點；③肝移植患者術(shù)后消毒隔離管理；④肝移植術(shù)后康復(fù)操指導(dǎo)內(nèi)容及方案講解；⑤家屬培訓(xùn)學(xué)校教學(xué)內(nèi)容的解讀；⑥肝移植患者術(shù)后居家環(huán)境模擬病房的建立；⑦出院準(zhǔn)備度量表的使用及評價。培訓(xùn)結(jié)束后由責(zé)任組長對護士的學(xué)習(xí)效果進行考核，同時多學(xué)科團隊共同探討實施出院準(zhǔn)備服務(wù)不同時期的介入及分工合作安排。

1.2.3制定出院準(zhǔn)備服務(wù)流程 多學(xué)科團隊成員基于風(fēng)險管理構(gòu)建肝移植患者出院準(zhǔn)備流程，見圖1；制定出院準(zhǔn)備服務(wù)專業(yè)化護理方案，出院準(zhǔn)備服務(wù)工作職責(zé)及肝移植患者出院準(zhǔn)備服務(wù)核查表。

圖1 肝移植患者出院準(zhǔn)備服務(wù)流程

1.2.4臨床實施步驟

1.2.4.1入院手術(shù)期 應(yīng)用自制肝移植患者健康教育量表[2]調(diào)查了解肝移植患者的照護需求并記錄，針對移植患者家屬了解家庭基本狀況、受教育程度、照護經(jīng)力、家庭人力支持、經(jīng)濟情況、居住環(huán)境，確定出院后主要照顧者及評估主要照護者的照護能力。

1.2.4.2術(shù)后監(jiān)護期 保證患者安全度過監(jiān)護期是順利開展出院準(zhǔn)備的先決條件，多學(xué)科聯(lián)動適時介入患者的早期康復(fù)包括以下幾方面：①文獻報道肝移植術(shù)后肺部感染發(fā)病率為19.9%～48.3%，病死率24.1%～40.0%[6]，因而聯(lián)合康復(fù)科給予患者胸部物理治療降低肺部感染，責(zé)任護士有效評估肺功能并指導(dǎo)患者應(yīng)用呼吸功能鍛煉器進行肺部康復(fù)。②根據(jù)肝移植患者術(shù)后康復(fù)規(guī)律，建立肝移植患者階段性漸進式功能鍛煉表，以鍛煉表為導(dǎo)向?qū)嵤┗颊咝g(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計劃。③肝移植術(shù)后患者精神異常發(fā)生率高達20%～35%[7]，護士對患者進行精神癥狀評估，評估異常患者由心理衛(wèi)生科介入給予患者心理疏導(dǎo)。④與感染控制中心聯(lián)合建立分級感染控制策略，肝移植患者術(shù)后需使用大量的免疫抑制劑，易發(fā)生全身感染，普通移植患者采取保護性隔離，移植物抗宿主患者則立即啟動全環(huán)境保護方案。

1.2.4.3家屬陪護期 ①用藥準(zhǔn)備。針對移植患者出院后用藥種類多，用藥次數(shù)可達8～10次/d，劑量調(diào)整頻繁，患者及家屬不易區(qū)分用藥種類及劑量，容易錯服、漏服，鑒此，團隊制定移植口服藥圖文對照圖，防止患者錯服藥物，制定用藥時刻表，指導(dǎo)患者應(yīng)用手機定時器設(shè)置服藥時間提醒，防止患者漏服藥物。②護士培養(yǎng)患者及家屬保護性隔離的意識，以家屬親自動手實踐的方式培訓(xùn)消毒液的配比及消毒儀器的使用方法。③居家飲食指導(dǎo)，移植護士同營養(yǎng)師一起告知患者飲食注意事項，與家屬共同制定個性化食譜，幫助患者出院良好的飲食習(xí)慣。④開辦“新肝上任”家屬培訓(xùn)學(xué)校，培訓(xùn)家屬居家照護能力，由責(zé)任組長制定系統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)居家護理知識培訓(xùn)課程，對肝移植患者家屬進行集體培訓(xùn)，每周5學(xué)時，2周為1個培訓(xùn)周期，循環(huán)進行；并發(fā)放紙質(zhì)材料，采用多媒體、微信推送等多種形式豐富家屬的照護知識。

1.2.4.4出院前準(zhǔn)備 了解患者出院時間，做好出院前準(zhǔn)備工作：①告知家屬準(zhǔn)備出院后必要的居家護理用品，針對有高血壓、糖尿病的患者，教會患者和家屬自我監(jiān)測血壓、血糖的方法。②本地患者出院前由專職隨訪護士進行居家環(huán)境實地考察，進行有效的實踐指導(dǎo)，提出改善意見；外地患者建立居家模擬病房，由隨訪護士設(shè)計居家模擬場景，患者及家屬角色扮演出院后居家照護日常及居家環(huán)境消毒方法，返回當(dāng)?shù)睾蠹覍黉浿普鎸嵓彝キh(huán)境視頻，隨訪護士對居家環(huán)境提出要求及整改意見。

1.2.4.5出院當(dāng)天 由移植團隊醫(yī)生、護士同時進行出院前健康教育：①集中了解患者及家屬存在的疑問，發(fā)放移植隨訪手冊。②針對患者出院后可能出現(xiàn)漏服、嘔吐及腹瀉等異常情況，制定補服免疫抑制藥物劑量的用藥應(yīng)急預(yù)案。③協(xié)助家屬核對服藥清單并設(shè)置手機服藥鬧鐘。④應(yīng)用出院準(zhǔn)備度量表對移植患者出院準(zhǔn)備進行評分，Bobay等[8]指出“出院準(zhǔn)備度不足”的界限分值為7分，基于評分建立微信分級ABC群，護士對于患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)歸至居家進行后續(xù)追蹤，A常規(guī)隨訪群(>9分)常規(guī)隨訪，鼓勵群內(nèi)患者交流心得，B持續(xù)追蹤群(7～9分)通過電話、微信定期指導(dǎo)患者及家屬，解決居家生活中現(xiàn)存問題，C重點監(jiān)護群(<7分)定期居家訪視，根據(jù)患者實際情況給予現(xiàn)場指導(dǎo)。

1.2.4.6隨訪期 由專職隨訪護士負責(zé)隨訪期患者的居家訪視及隨訪結(jié)果登記反饋：①患者出院后，隨訪護士依據(jù)出院準(zhǔn)備度分類分級ABC群組情況對出院準(zhǔn)備服務(wù)的質(zhì)量進行后期追蹤，A群患者視患者情況而定進行居家訪視，B群患者出院后1個月內(nèi)家訪，C群患者出院后1周內(nèi)家訪。②引入北京索聞博識科技有限公司研發(fā)的博識醫(yī)療云手機App移動終端實時關(guān)注患者每次隨訪化驗指標(biāo)變化，給予針對性的指導(dǎo)，對于未按時隨訪患者，電話提醒告知，確保患者按時隨訪。③由于移植患者需要終身隨訪，移植中心拓展護理服務(wù)內(nèi)涵，每季度舉辦患教會、每年舉辦肝友聯(lián)誼會、科普宣傳活動等，滿足患者回歸家庭和社會后的健康需求。

1.3評價方法 收集并統(tǒng)計兩組患者平均住院日及出院后30 d內(nèi)再入院率。囑本地患者再入院前與隨訪醫(yī)生聯(lián)系，由其安排入院就診事宜。外地患者亦需聯(lián)系隨訪醫(yī)生，由其與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院交接患者病情，方便患者就診；隨訪醫(yī)生將再入院信息記錄至科室檔案中。隨訪護士于入院及出院當(dāng)天應(yīng)用外科大手術(shù)患者照顧者照護能力問卷[9]測評干預(yù)組家屬照護能力。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組住院時間及30 d內(nèi)再入院率比較 見表2。

表2 兩組住院時間及30 d內(nèi)再入院率比較

2.2干預(yù)組入院時與出院時家屬照護能力評分比較 干預(yù)組入院時與出院時家屬的照護能力測評總分分別為51.74±14.25、63.42±6.36，兩者比較，t=8.697,P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1開展肝移植患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的必要性和意義 隨著我國器官移植事業(yè)的不斷發(fā)展，由于移植手術(shù)復(fù)雜、損傷大，術(shù)后需終身服用免疫抑制劑及監(jiān)測各項有關(guān)指標(biāo)，因而移植術(shù)后患者及照顧者在出院后需要承擔(dān)起長期自我管理與長期照護的重任，Lerret[10]在對器官移植患者出院準(zhǔn)備度調(diào)研中顯示，出院指導(dǎo)是影響移植患者出院準(zhǔn)備度的重要因素。劉坤等[11]研究中提出出院準(zhǔn)備服務(wù)介入移植患者護理措施，可提高患者及家屬的照護能力及降低重復(fù)住院率。我科的護理流程存在的不足總結(jié)有以下幾點：①出院宣教指導(dǎo)的時間節(jié)點多為出院當(dāng)天，且一次性灌輸給患者及家屬大量信息；②缺乏對于移植家屬的評估及專業(yè)性照護支持指導(dǎo)；③只局限于醫(yī)院內(nèi)提供護理服務(wù)，未追蹤自患者出院至隨訪期間的空窗期間的實際現(xiàn)存問題及解決程度。因此，有必要基于實踐建立符合移植患者需求的出院準(zhǔn)備服務(wù)流程，幫助患者獲得持續(xù)性照護，為患者的長期存活建立安全保障。

3.2出院準(zhǔn)備服務(wù)流程有利于縮短平均住院日，降低30 d內(nèi)再入院率 對肝移植患者進行出院準(zhǔn)備服務(wù)，運用多學(xué)科團隊整合醫(yī)療資源，以移植術(shù)后時間軸為基線逐步實施多學(xué)科聯(lián)動及康復(fù)指導(dǎo)，研究結(jié)果顯示干預(yù)組住院時間顯著縮短(P<0.01)。我科實施出院準(zhǔn)備的關(guān)鍵點為：①將出院宣教的時間節(jié)點提前至入院時即為患者出院后的護理做好鋪墊；②建立以護士為主導(dǎo)的多學(xué)科團隊，有計劃地開展服務(wù)并有效落實，多學(xué)科聯(lián)動適時介入患者早期康復(fù)能夠及時發(fā)現(xiàn)及處理異常情況，避免發(fā)生全身感染，使住院時間縮短；③在常規(guī)評估基礎(chǔ)上，了解患者家庭關(guān)系，確定長期主要照護者，評估照護者照護能力，建立培訓(xùn)學(xué)校，系統(tǒng)培訓(xùn)家屬照護知識及技能；④于患者出院前就確定患者居家環(huán)境安全，降低出院后居家感染安全隱患；依據(jù)患者出院準(zhǔn)備度情況給予居家訪視現(xiàn)場指導(dǎo)及微信持續(xù)追蹤護理，使患者獲得居家護理安全。出院前護士確認患者居家環(huán)境安全，降低患者出院后因免疫功能低下而導(dǎo)致感染發(fā)生風(fēng)險，同時于出院當(dāng)天對移植患者出院準(zhǔn)備度的有效評估，可幫助醫(yī)務(wù)人員給予其有針對性的教育指導(dǎo)及護理措施[12]，縮短住院時間的同時減少不必要的再入院。

3.3出院準(zhǔn)備服務(wù)可提高家屬的照護能力 移植患者家屬的照顧支持與情感支持對于患者出院后的長期康復(fù)與生活質(zhì)量有著重要的意義[13]，家屬不僅要承擔(dān)患者的飲食照護、輔助運動等常規(guī)護理，還要掌握移植后用藥、有無排斥等并發(fā)癥的發(fā)生，居家消毒以及注意事項等，家屬易焦慮同時感到負擔(dān)過重。本研究于患者住院期間以培訓(xùn)學(xué)校方式集中培訓(xùn)家屬的照護知識及技能，并結(jié)合家屬的照護需求，因人而異提供個體化指導(dǎo)，有效提高了家屬照護能力。

綜上所述，出院準(zhǔn)備服務(wù)的實施縮短了肝移植患者的平均住院日，降低了30 d內(nèi)再入院率，提升了移植家屬的照護能力。本研究局限性：對照組資料通過回顧病史資料收集，其結(jié)果可能存在一定的偏倚；研究場所為單移植中心。今后需開展前瞻性多中心的隨機對照研究來進一步證實出院準(zhǔn)備服務(wù)流程的適用性。