殷麗梅，沈影超，蔣曉偉，陳 軼,黃蘭英

（南京中醫(yī)藥大學附屬常熟醫(yī)院，江蘇常熟 215500）

0 引言

四肢骨折創(chuàng)傷后容易出現(xiàn)的問題包括疼痛、局部出血腫脹、不適和疲勞感。原因涉及骨質(zhì)和軟組織的損傷、環(huán)境改變、手術(shù)帶來的兩次打擊及機體對此的應激反應。通常的處理方式為藥物止痛、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂和術(shù)后早期進食等。毫無疑問，局部冷敷技術(shù)在減輕局部疼痛、減少腫脹等方面取得了明顯的效果。但是，不恰當局部冷敷會帶來低溫凍傷、影響局部血液供應，較重的冰袋也會導致患者不適，對患者肢體活動和護理造成困擾。

因此，本組研究對四肢閉合性骨折的住院患者，在住院后予以含薄荷的水凝膠為冷介質(zhì)局部外敷治療，觀察患者的骨折后疼痛程度、出血量、疲勞度和不適感等，旨在探討此類患者的較好冷敷方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年09月至2019年03月在常熟市中醫(yī)院骨科就診的四肢閉合性骨折的住院患者。

（1）納入標準：①年齡≥18歲，≤65歲；②尺橈骨骨折、肱骨骨折、脛腓骨骨折或者股骨骨折；③骨折后24小時內(nèi)住院；④同意接受冷敷治療并簽署手術(shù)同意書。

（2）排除標準:①合并局部軟組織嚴重挫傷；②嚴重精神障礙；③凝血功能障礙；④原有肢體血管性疾病。

采用前瞻性隊列設計，符合上述納入和排除標準的病例共100例，按照不透明信封法分為治療組和對照組；每組病例各50例。治療組骨折類型包括尺橈骨骨折16例、肱骨骨折9例、脛腓骨骨折14例和股骨骨折11例，對照組骨折類型包括尺橈骨骨折17例、肱骨骨折8例、脛腓骨骨折16例和股骨骨折9例。治療組男24例，女26例，年齡25—65歲，平均38.2歲；對照組男23例，女27例，年齡27—65歲，平均40.8歲。兩組患者的骨折類型、年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 材料與制備

含薄荷水凝膠貼主要由背襯層、凝膠層、防粘層組成。背襯層為高分子無紡布,主要起基質(zhì)的載體作用；水凝膠層即基質(zhì)層,在貼敷中產(chǎn)生適度的黏附性使之與皮膚密切接觸,以達到治療目的;防粘層為pvc護膜。凝膠的pH值與皮膚相同，含水量70%以上，由浙江省萊頓日用品廠生產(chǎn)。

其中聚丙烯酸鈉水凝膠基材的制備如下：

（1）試劑組成：丙烯酸、N，N′-亞甲基雙丙烯酰胺（BIS）、過硫酸鉀（K2S2O8）、聚乙烯醇（PVA）、甘油、無水乙醇、苯甲酸鈉均為分析純；薄荷腦、冰片均為藥用級；直接耐曬翠藍GL，天津天順化工染料有限公司。

（2）制備過程：將丙烯酸5 g加入4 mL水中,攪拌均勻后緩慢滴加5.5 mol/L的NaOH溶液至pH為5.6～7.0，再加入甘油3 mL、薄荷腦冰片乙醇溶液1 mL（將過量冰片加入無水乙醇制成飽和溶液，再加入一定量的薄荷腦）、含微量染料的苯甲酸鈉水溶液1 mL以及BIS、PVA、K2S2O8水溶液。真空攪拌均勻后將混合液倒入230 mm×330 mm的不銹鋼模具中，厚度約為2 mm。在85～90℃烘箱中反應1.0～1.5 h，得到高分子水凝膠退熱貼基材。將黏性水凝膠涂布于水刺無紡布上，水凝膠層厚度約為1.2 mm，覆上保護防粘菱形壓花隔離薄膜片，冷至室溫，并均勻切割成12×5 cm大小，即可包裝。成品放置于0～4℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 使用方法

患者住院后，均予以適當固定，包括骨牽引、石膏或者支具固定。室溫控制在18～27℃。

治療組：骨折處的肢體表面，予以酒精擦洗去脂，視肢體大小取水凝膠貼2～4枚置于肢體表面。要求冰敷寬度12 cm，覆蓋肢體1/3周徑以上。每次敷貼3～5 h，間隔0.5～1 h更換一次。

對照組：以水為介質(zhì)的醫(yī)用冰敷袋放置冰箱冷凍備用。視肢體大小取250 g或者500 g醫(yī)用冰敷袋，予以全棉毛巾襯墊，置于骨折處的肢體表面，并以沙袋固定在肢體兩側(cè)或者以繃帶固定在肢體表面。每次外敷3～5 h或者至冰袋溫度接近室溫，間隔0.5～1 h更換一次。

1.4 療效評定

（1）VAS評分。兩組患者在冷敷后24 h末運用視覺模擬法（Visual Analogue Scale，VAS）觀察疼痛程度，最低為0分，表示無痛；最高為10分，表示劇痛。

（2）患肢腫脹程度判定。兩組患者在冷敷后24 h末判斷腫脹程度。股骨部位骨折病例予以測量大腿周徑，脛腓骨骨折、足踝骨折予以測量小腿周徑。肱骨部位骨折予以測量上臂周徑，尺橈骨骨折予以測量前臂周徑。雙下肢周徑的測量方法為：大腿周徑的測量點從髕骨上緣向上15 cm處；小腿周徑的測量點從髕骨下緣向下10 cm處。上臂周徑測量點為肩峰下15 cm處，前臂周徑測量點為尺骨鷹嘴下10 cm處。

腫脹程度判定標準。①優(yōu)異：腫脹消失，活動后無不適，皮膚色澤接近正常，患肢肢圍與健側(cè)相比無明顯差異；②顯著好轉(zhuǎn)：腫脹明顯減輕，皮膚色澤明顯恢復，但活動后仍有髖部墜脹感，與健側(cè)肢體對比大腿肢圍＜3 cm，小腿和上臂＜2 cm，前臂＜1 cm。③好轉(zhuǎn)：腫脹有一定程度減輕，與健側(cè)肢體對比大腿肢圍＞3 cm，小腿和上臂＞2 cm，前臂＞1 cm；④無效：腫脹未減輕，肢圍無變化。

（3）Kolcaba舒適狀況量表在線調(diào)查。以移動電子設備登錄網(wǎng)址http://www.soulbuddy.cn/soul/index.php/Psychtest/multi?id=26，進行Kolcaba舒適狀況量表在線調(diào)查。量表內(nèi)容包括生理、心理、社會文化和環(huán)境4個方面舒適的需求被滿足或為滿足的程度，用來測量患者的舒適度。調(diào)查者到病房，向所有納入的患者解釋說明本研究目的，仔細講解量表填寫相關注意事項，簽署知情同意書后，由患者獨立填寫。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組有3例因自動出院而失訪，對照組有2例因自動出院及轉(zhuǎn)科治療而失訪。

（1）兩組VAS評分比較：干預后24 h末，對照組VAS為（4.8±1.4）、治療組為（3.1±1.435）。經(jīng)兩樣本t檢驗，t=1.846，P＜0.05，差異具有顯著性。

（2）患肢腫脹程度判定：干預后24 h末，治療組優(yōu)異14例（29.78%）、顯著好轉(zhuǎn)22例（46.81%）、好轉(zhuǎn)12例（25.53%）、無效2例（4.26%），總有效率為95.74%，優(yōu)異及顯著好轉(zhuǎn)率76.60%。對照組優(yōu)異6例（12.50%）、顯著好轉(zhuǎn)12例（25.00%）、好轉(zhuǎn)15例（31.25%）、無效3例（6.25%），總有效率為93.75%，優(yōu)異及顯著好轉(zhuǎn)率56.25%。其中，治療組優(yōu)異率、顯著好轉(zhuǎn)率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2分別為18.1，15.7，P均＜0.05）。

（3）在線中文版Kolcaba舒適狀況量表評定：干預后24 h末，兩組患者中文版舒適量表評分如表1所示。

治療組的生理舒適、精神心理舒適、社會舒適和環(huán)境舒適4個維度均高于對照組；但是，生理舒適和精神心理舒適兩個維度差異有統(tǒng)計學意義。

此外，治療組患者未發(fā)現(xiàn)對水凝膠冷敷貼過敏或者其他不良反應。

3 討論

骨折可導致骨骼以及相連的筋膜、肌肉等組織撕裂、出血等原發(fā)性損傷。骨折后血清炎癥因子iNOS，TNF-α和IL-6水平會明顯升高［1］，由此進一步帶來的應激反應、環(huán)境改變和心理創(chuàng)傷可造成患者的疲勞感和不適。

表1 兩組患者中文版舒適量表對比

局部的臨床表現(xiàn)即為疼痛和局部的肢體腫脹。機體骨折后則會啟動一系列復雜的生物學反應，這是修復損傷必需的過程，然而激烈的炎癥反應會導致局部組織溫度過高而產(chǎn)生損傷［2］，這些炎癥因子可以造成惡性循環(huán)［3］，為后續(xù)必要的內(nèi)固定治療和康復造成困擾。

通常的處理方式為局部制動、止痛、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂、予以胃動力藥物和血管活性藥物等［4］。此外，局部冷敷技術(shù)在減輕局部疼痛、減少腫脹等方面取得了明顯的效果。傳統(tǒng)冷敷方式包括冷水、冰水、酒精等。冷敷可增加毛細血管充盈時間，阻止血液流入周圍組織［5］，減輕了局部腫脹，同時可以減慢神經(jīng)沖動的傳導，達到止血、鎮(zhèn)痛的效果［6］。此外，冷敷可以使局部組織的新陳代謝減緩，減少局部組織需氧量，從而使受到損傷的軟組織的存活能力提高，且有效減輕腫脹和出血量［7］。

但是，不恰當局部冷敷會帶來低溫凍傷、影響局部血液供應，較重的冰袋也會導致患者不適，對患者肢體活動和護理造成困擾［8］。

因此，本組研究對四肢閉合性骨折的住院患者，在骨折后予以以含薄荷的水凝膠為冷介質(zhì)局部外敷治療。本組研究采用的水凝膠冷敷貼是以水凝膠為基礎制備的含有中藥薄荷成分，由背襯層、凝膠層、防粘層組成。水凝膠（Hydrogel）是以水為分散介質(zhì)的凝膠，具有三維網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)的聚合物，在水中能夠吸收大量水分而溶脹，并在溶脹之后能夠繼續(xù)保持其原有結(jié)構(gòu)而不被溶解，同時也是藥物的儲存體，可以緩慢地釋放藥物［9］。

本組研究結(jié)果表明治療組的VAS評分、患肢腫脹程度和中文版Kolcaba舒適狀況量表評分均優(yōu)于對照組。VAS評分是基于患者主觀感受的疼痛評分方法，由于疼痛機制的復雜性，目前尚無更好的客觀評價方法［10］。

采用Kolcaba舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）［11］評價患者的舒適水平，包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度，共28項。該量表采用1～4級Likert Scale評分法，1表示非常不同意，4表示非常同意；反項題1表示非常同意，4表示非常不同意，分數(shù)越高說明越舒適。中文版的Kolcaba舒適狀況量表信度良好［12］，本組研究通過在線調(diào)查方式，提高了便捷性，有利于提高執(zhí)行力。本組結(jié)果表明，生理舒適和精神心理舒適兩個維度差異有統(tǒng)計學意義，說明水凝膠冷敷貼可以改善患者的疲勞度和不適感。

水凝膠冷敷貼發(fā)揮了鎮(zhèn)痛、止血消腫和改善患者不適感的作用。可能是基于下述作用機制：①高分子凝膠和肢體的緊密貼合，直接發(fā)揮冷敷的作用，且不容易移位；②利用親水性高分子凝膠所含的大量水分和揮發(fā)精油進行擴散、交換，通過水分汽化和揮發(fā)作用帶走熱量，從而達到冷敷的治療目的；③薄荷精油分子還可以通過皮脂孔吸收達表皮微血管至血液，通過血液循環(huán)和淋巴循環(huán)直達病灶，透皮吸收率高，藥效持久，精油分子很小，皮膚滲透增強，均勻控釋，提高藥物有效利用率［13］；④介質(zhì)本身重量輕，不會壓迫患者肢體，帶來額外的損傷。

薄荷是常用中藥之一,屬于辛涼性發(fā)汗解熱藥。薄荷油制劑中主成分為薄荷醇，含量約77%～78%,其次為薄荷酮,含量為8%～12%,還含乙酸薄荷脂、莰烯、檸檬烯、異薄荷酮、蒎烯、薄荷烯酮、樹脂及少量鞣質(zhì)、迷迭香酸等。實驗表明［14］薄荷能夠很好地對抗氧化應激損傷，作用與機體表面，則有明顯的緩解疼痛的效果［15］。薄荷為藥食同源中藥材，不需要醫(yī)師的處方即可進行操作；在實踐中，也沒有發(fā)現(xiàn)患者對水凝膠冷敷貼過敏或者其他不良反應。

但是，水凝膠冷敷貼也存在不足之處。包括：①體積較小，較傳統(tǒng)冰袋容易失效；②需更換的次數(shù)會增加，從而增加護理人員的勞動強度；③此外，水凝膠冷敷貼為易耗品，反復使用2～3次后，需要拋棄，如商品化使用會增加患者的經(jīng)濟負擔。

使用水凝膠冷敷貼時的注意事項有：①不要接觸皮膚時間過長，應定期更換位置；②有大片組織受損、感染性休克、血容量不足時，不宜用冰敷，以防加重微循環(huán)障礙，促進組織壞死；③靠近四肢末端、陰囊等處應注意，以防凍傷；足底冷敷防一過性冠狀動脈收縮，引起心絞痛。

綜上所述，以含薄荷的水凝膠為冷介質(zhì)局部外敷治療，使用便捷，可以減少骨折后疼痛、出血腫脹，改善患者的疲勞度和不適感。研究結(jié)果顯示，對于表皮不完整的病例，如壓力性損傷也可能有所裨益，值得進一步推廣。另外，本組研究未做到雙盲，可能存在一定的偏倚，有待更完善、多中心的對照研究來驗證臨床療效。