黃小蘭

【摘要】 目的：探討陰道超聲檢查在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室形成的應(yīng)用。方法：本次試驗(yàn)對(duì)象為2016年5月16日-2018年12月13日婦產(chǎn)科就診的36例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室者，均采用陰道超聲檢查，以宮腔鏡結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析陰道超聲在瘢痕憩室位置、瘢痕憩室形態(tài)中的診斷正確率。結(jié)果：從瘢痕憩室位置角度分析，陰道超聲對(duì)宮頸管上段診斷正確率100%，對(duì)子宮峽部診斷正確率90.00%，對(duì)子宮前壁下段診斷正確率為95.45%;從疾病嚴(yán)重程度角度分析，陰道超聲對(duì)輕度瘢痕憩室患者診斷正確率為96.30%，對(duì)中度瘢痕憩室患者診斷正確率為88.89%;從瘢痕憩室形態(tài)角度分析，陰道超聲對(duì)半圓形診斷正確率100%，對(duì)三角形及楔形診斷正確率94.44%。從影像學(xué)表現(xiàn)角度分析，在經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，患者瘢痕憩室處大部分呈現(xiàn)為弱回聲或無(wú)回聲的液性暗區(qū)，少部位出現(xiàn)中等或高等回聲，剖宮切口肌層部位明顯變薄。結(jié)論：超聲能清楚顯示瘢痕憩室的位置、形狀、大小、深度及與宮腔、肌層的關(guān)系，為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室診斷提供明確診斷，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 陰道超聲 剖宮產(chǎn) 子宮瘢痕憩室

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.024??文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B??文章編號(hào) 1674-6805（2020）08-00-03

The Application of Vaginal Ultrasonography in the Formation of Uterine Scar Diverticulum after Caesarean Section/HUANG Xiaolan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -60

[Abstract] Objective： To investigate the application of vaginal ultrasonography in the formation of uterine scar diverticulum after caesarean section. Method： Thirty-six patients with Uterine scar diverticulum from May 16， 2016 to December 13， 2018 were selected in Obstetrics and Gynecology department. All patients underwent vaginal ultrasonography to the uterine cavity. Hysteroscopy results was gold standard， and the diagnostic accuracy of vaginal ultrasound in the location of the scar chamber and the morphology of the keloid chamber were analyzed. Result： From the perspective of keloid diverticulum position， the correct rate of vaginal ultrasound diagnosis of upper cervical canal was 100%， the correct rate of diagnosis of uterine isthmus was 90.00%， and the correct rate of diagnosis of anterior wall of uterus was 95.45%. From the perspective of disease severity， the diagnostic accuracy of vaginal ultrasound for patients with mild scars was 96.30%， and the correct rate for patients with moderate scars was 88.89%. From the perspective of keloid morphology， the correct rate of vaginal ultrasound for semicircle diagnosis was 100%. The correct rate of diagnosis for triangles and wedges was 94.44%. From the perspective of imaging findings， in the transvaginal ultrasonography， most of the keloids in the patient showed a weak echo or echo-free liquid dark area， and moderate or high echoes appeared in fewer parts， and the muscle layer of the cesarean section was significantly thinner. Conclusion： Ultrasound can clearly show the position， shape， size， depth of scar diverticulum and its relationship with the uterine cavity and muscular layer. It provides a clear diagnosis for uterine scar diverticulum diagnosis after cesarean section， and has important application value.

[Key words] Vaginal ultrasound Caesarean section Uterine scar diverticulum

First-authors address： Zhangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhangzhou 363000， China

子宮瘢痕憩室發(fā)病率可隨著剖宮產(chǎn)上升，呈上升趨勢(shì)主要是因剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)致局部組織瘢痕形成不良，引起局部組織缺損，從結(jié)構(gòu)、形態(tài)上分析，可因?yàn)榍锌诮M織愈合不良導(dǎo)致子宮下段黏膜層凹陷入子宮肌層，促使子宮囊性擴(kuò)張，是目前剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。隨著對(duì)子宮瘢痕憩室深入研究，可發(fā)現(xiàn)其誘發(fā)因素較多，包括感染、局部異物殘留、縫合技術(shù)、切口位置等，早期表現(xiàn)為繼發(fā)性不孕、慢性盆腔痛、異常子宮出血，若治療不及時(shí)，可延長(zhǎng)經(jīng)期，增多經(jīng)血，給女性帶來(lái)巨大身心痛苦[2]。為及早發(fā)現(xiàn)疾病，還需合理選擇一項(xiàng)診斷方式，從而對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展起到監(jiān)測(cè)作用。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，診斷方式逐漸多樣化，包括CT、X線片、超聲等，其中X線片和CT雖具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)性等優(yōu)勢(shì)，但誤診率較高，而陰道超聲具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]，能夠識(shí)別女性微小病灶，盡早為疾病判定提供依據(jù)，縮短診斷時(shí)間和過(guò)程，降低臨床漏診率和誤診率。而本文進(jìn)一步探索了陰道超聲的診斷正確率及在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室形成判定中作用性，如下文報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月16日-2018年12月13日來(lái)筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的36例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室者，患者均因剖宮產(chǎn)后月經(jīng)淋漓不盡、下腹不適就診。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在腹部疼痛、陰道不正常出血、月經(jīng)量明顯增多等癥狀;（2）各項(xiàng)資料齊全，自愿加入本次試驗(yàn);（3）均無(wú)超聲禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、卵巢黃體功能不全、凝血功能障礙、甲狀腺功能異常等致病因素;（2）由于妊娠相關(guān)疾病所致的陰道不規(guī)則出血;（3）中途失訪?；颊呔鶠橐鸦榕裕挲g24～33歲，平均（28.29±2.13）歲，病程3～49個(gè)月，平均（25.29±9.23）個(gè)月，陰道不正常出血1～12個(gè)月，平均（5.23±2.23）個(gè)月，體重58～69 kg，平均（62.12±3.23）kg?；颊呓?jīng)宮腔鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)缺損處積聚陳舊血，伴有局部血管增生顯露增粗，剖宮產(chǎn)切口處呈現(xiàn)為拱形穹隆樣缺損。經(jīng)宮腔碘油造影檢查，可發(fā)現(xiàn)子宮下段或?qū)m頸管前壁龕影。

1.2 方法

檢查方式：本次使用的彩色多普勒超聲診斷儀選擇Simens2000型號(hào)，探頭頻率CE9-4 MHz。在檢查前囑咐患者排空膀胱，臀部墊高，髖部屈曲外展，取膀胱截石位[4]。在置入探頭前，需在探頭上套上避孕套，涂抹潤(rùn)滑油，且進(jìn)行多角度、多方面子宮和雙附件區(qū)掃描，仔細(xì)觀察子宮切口瘢痕愈合情況，包括瘢痕處周圍血流情況，以及異?；芈曅螒B(tài)、大小等，測(cè)量三次超聲參數(shù)，取平均值。

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室的臨床表現(xiàn)和超聲所見：（1）輕度。此類在臨床最為常見，臨床表現(xiàn)較輕，僅有少量陰道淋漓出血或腰痛、下腹痛，在形態(tài)上，輕度者凹陷深度<5 mm，峽部有倒三角形、短棒樣凹陷，子宮前壁下段厚10～12 mm。經(jīng)超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)上端與肌層、漿膜層相連，缺損下端與宮腔相通，子宮前壁下段峽部瘢痕處肌層呈倒三角形、短棒樣缺損[5]。（2）中度。主要表現(xiàn)為經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)，伴隨月經(jīng)周期、下腹脹痛不適感加重，缺損深度平均為6 mm，峽部有不規(guī)則四邊形無(wú)回聲，子宮前壁下段厚7～10 mm。經(jīng)超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)缺損下端同樣與宮腔相通，子宮切口肌層較薄，缺損口可達(dá)漿膜層，但不超過(guò)漿膜層[6-7]。（3）重度。在臨床較為罕見，臨床表現(xiàn)重，陰道持續(xù)淋漓出血，此型手術(shù)切口處肌層菲薄。經(jīng)超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)峽部處見囊狀突出物，缺損可從黏膜層向上穿過(guò)漿膜層[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

分析陰道超聲在瘢痕憩室位置、瘢痕憩室形態(tài)中診斷正確率。分析超聲在疾病嚴(yán)重程度（輕度、中度）中診斷正確率。

2 結(jié)果

2.1 超聲在瘢痕憩室位置中診斷正確率

36例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室者，經(jīng)宮腔鏡檢查，確診4例位于宮頸管上段，10例位于子宮峽部，22例位于子宮前壁下段;陰道超聲中，4例位于宮頸管上段，9例位于子宮峽部，21例位于子宮前壁下段。陰道超聲對(duì)宮頸管上段診斷正確率100%，對(duì)子宮峽部診斷正確率90.00%，對(duì)子宮前壁下段診斷正確率為95.45%;陰道超聲對(duì)瘢痕憩室位置診斷正確率為94.44%（34/36）。

2.2 超聲在疾病嚴(yán)重程度中診斷正確率

36例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室者，經(jīng)宮腔鏡和體征評(píng)估，27例為輕度，9例為中度;陰道超聲中，26例為輕度，8例為中度。從疾病嚴(yán)重程度角度分析，陰道超聲對(duì)輕度瘢痕憩室患者診斷正確率為96.30%，對(duì)中度瘢痕憩室患者診斷正確率為88.89%;陰道超聲對(duì)瘢痕憩室嚴(yán)重程度診斷正確率為94.44%（34/36）。

2.3 超聲在瘢痕憩室形態(tài)中診斷正確率

36例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室者，經(jīng)宮腔鏡檢查，18例為三角形及楔形，8例為半圓形，10例其他（5例為橢圓形，5例為長(zhǎng)方形）;陰道超聲中，17例為三角形及楔形，8例為半圓形，9例其他（4例為橢圓形，5例為長(zhǎng)方形）。從瘢痕憩室形態(tài)角度分析，陰道超聲對(duì)半圓形診斷正確率100%，對(duì)三角形及楔形診斷正確率94.44%。陰道超聲對(duì)瘢痕憩室形態(tài)診斷正確率為94.44%（34/36）。

2.4 瘢痕憩室在超聲中聲像圖特征

聲像圖特征：通過(guò)陰道超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)完全不連續(xù)或連續(xù)的斷裂缺損，剖宮切口肌層部位明顯變薄，瘢痕憩室極少部位出現(xiàn)中等或高等回聲;大部分呈現(xiàn)為弱回聲或無(wú)回聲的液性暗區(qū)。彩色超聲檢查，少數(shù)周邊存在星點(diǎn)狀血流信號(hào)。

2.5 瘢痕憩室形態(tài)

瘢痕憩室形態(tài)見圖1。

注：左圖患者可發(fā)現(xiàn)憩室邊界清晰，超聲檢查顯示前壁頰部肌層無(wú)回聲，憩室深度7.20 mm，寬度5.20 mm。右圖患者可發(fā)現(xiàn)憩室邊界清晰，經(jīng)超聲檢查，可呈現(xiàn)為楔形，前壁峽部肌層無(wú)回聲，憩室深度6.88 mm，寬度7.24 mm。

3 討論

子宮切口瘢痕憩室（uterine scar diverticulum）屬于婦科常見疾病，又稱之為子宮切口瘢痕缺陷，是剖宮產(chǎn)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[9]，也是一種位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的水袋樣缺陷，與宮腔相通。子宮切口瘢痕憩室在剖宮產(chǎn)術(shù)后的發(fā)病率可在20%～80%，其被認(rèn)為與妊娠時(shí)子宮破裂及異常出血相關(guān)，有多數(shù)學(xué)者對(duì)于子宮切口瘢痕憩室的致病因素、診斷及治療方法都做過(guò)研究，但臨床中的剖宮產(chǎn)的子宮切口瘢痕憩室的癥狀、形態(tài)不一，臨床中還需予以正確的診斷才可確定病情[10-11]。

目前對(duì)于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室患者，可選擇宮腔造影、宮腔鏡、超聲、X線片檢查，其中宮腔鏡是剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室診斷金標(biāo)準(zhǔn)，診斷正確率較高，但費(fèi)用較高，不利于在基層醫(yī)院推廣;宮腔造影檢查診斷正確率較高，屬于最佳的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，但操作難度系數(shù)較大;X線片具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，但誤診率較高，與上述操作方式相比，超聲更利于彌補(bǔ)以上影像技術(shù)的不足之處，可為治療方案擬定提供科學(xué)依據(jù)。與腹部超聲相比，陰道超聲對(duì)子宮瘢痕憩室患者敏感性更高，具有可重復(fù)性、安全無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，能夠清晰觀察到憩室形態(tài)特征，觀察到不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)與宮腔相連，從而分辨憩室當(dāng)前位置，且根據(jù)超聲影像，能夠評(píng)估當(dāng)前憩室嚴(yán)重程度，便于治療方案擬定。主要優(yōu)勢(shì)如下：（1）陰道探頭緊貼子宮頸，不受腸氣干擾、肥胖等因素影響，子宮前壁下段離探頭近，超聲顯示成像清哳，可準(zhǔn)確檢查切口憩室位置、大小、深度及與肌層關(guān)系，為臨床診治提供重要的參考價(jià)值;（2）陰道超聲檢查二維技術(shù)能夠顯示子宮矢狀位和切面的圖像，三維超聲技術(shù)能夠提供子宮的立體形態(tài)結(jié)構(gòu)圖像，確定病變?nèi)莘e、大小、形態(tài)，彌補(bǔ)二維超聲不足，更加保證圖像的直觀性和清晰性，準(zhǔn)確顯示空間位置關(guān)系;（3）陰道超聲能夠直接觀察子宮憩室深度、部位、大小，屬于一項(xiàng)檢出率高、價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)。分析本次結(jié)果，陰道超聲對(duì)瘢痕憩室位置診斷正確率為94.44%，對(duì)瘢痕憩室形態(tài)診斷正確率為94.44%，由此說(shuō)明，陰道超聲檢查更能夠確定瘢痕憩室形態(tài)和位置，從而對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展起到監(jiān)測(cè)作用。王藝樺等[12]在《經(jīng)陰道超聲觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素分析》一文中表明，通過(guò)經(jīng)陰道超聲診斷，可發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素，并可對(duì)其進(jìn)行分析，從而為臨床中決定治療方案提供有力信息。

總之，超聲能清楚顯示瘢痕憩室的位置、形狀、大小、深度及與宮腔、肌層的關(guān)系，為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室診斷提供明確診斷，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-11-21） （本文編輯：何玉勤）

①漳州市中醫(yī)院 福建 漳州 363000