周蓮萍 馬強 王東 鄒華

【摘要】 目的：分析肺黏液表皮樣癌（pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC）臨床特點、診治方法及預(yù)后。方法：回顧性分析經(jīng)筆者所在醫(yī)院診治的15例原發(fā)PMEC患者，其中男9例，女6例。胸片檢查1例，胸部CT檢查14例;纖支鏡檢查13例。行肺葉切除7例，袖式切除+支氣管成形術(shù)5例，單側(cè)肺全切除術(shù)2例，1例未行手術(shù)予以化療。術(shù)后輔助化療7例。無放療病例及TKI治療病例。結(jié)果：全部手術(shù)患者均治愈出院。病理為高分化11例，低分化4例。術(shù)后平均隨訪54.20個月，2例術(shù)后非腫瘤進(jìn)展死亡，1例未手術(shù)患者因腫瘤進(jìn)展死亡，其余12例手術(shù)患者隨訪5年均無疾病進(jìn)展生存。結(jié)論：PMEC臨床罕見且大多數(shù)腫瘤為低度惡性，完整手術(shù)切除是該病首選治療方法，并可能使患者獲得長期生存。

【關(guān)鍵詞】 肺黏液表皮樣癌 臨床特點 治療 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.01.064 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）01-0-03

[Abstract] Objective： To analyze the clinical characteristics， diagnosis， treatment and prognosis of pulmonary mucoepidermoid carcinoma （PMEC）. Method： A retrospective analysis was made of 15 patients with primary PMEC， including 9 males and 6 females. Chest X-ray was performed in 1 case， CT scan for chest was performed in 14 cases， and fiberoptic bronchoscopy was performed in 13 cases. Totally 7 patients received lobectomy， 5 patients received sleeve resection plus bronchoplasty， and 2 cases received unilateral total lung resection. Chemotherapy was not performed in 1 case. Postoperative adjuvant chemotherapy was performed in 7 cases. None of the patients received radiotherapy and TKI treatment. Result： All the patients survived the surgery. Histology showed that 11 cases were well-differentiated mucoepidermoid carcinoma and 4 cases were poorly-differentiated mucoepidermoid carcinoma. The average follow-up period was 54.20 months. Two patients died of non-tumor reason， one patients died of tumor-related reason， the rest 12 patients were followed up for 5 years without disease progression. Conclusion： PMEC is rare and most of the tumors are low grade malignant， complete surgical resection is the first choice of treatment for the disease， patients may achieve long-term survival.

[Key words] Pulmonary mucoepidermoid carcinoma Clinical features Treatment Prognosis

First-authors address： Chongqing Shenan Hospital， Chongqing 401123， China

肺黏液表皮樣癌（pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC）是一種少見的肺惡性腫瘤。本文回顧性分析了筆者所在醫(yī)院15例PMEC的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)報道對該病的臨床表現(xiàn)、診治方法及預(yù)后進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月-2014年9月陸軍特色醫(yī)學(xué)中心（原第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院）共收治15例PMEC患者，其中男9例，女6例。年齡10～72歲，平均38.6歲，起病病程0.5個月～1年。本組15例，無癥狀僅1例，有癥狀者占93.3%（14/15）;常見癥狀有咳嗽14例，胸痛4例，咯血4例，發(fā)熱3例。

1例無臨床癥狀，為體檢時發(fā)現(xiàn)?；疾〔涣忌钜蛩刂?，吸煙5例。胸片檢查1例，胸部CT檢查14例;纖支鏡檢查13例。影像學(xué)表現(xiàn)：4例腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，8例呈軟組織塊影，1例呈增殖灶，7例可見肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，4例伴肺不張，5例伴阻塞性肺炎。病變部位：1例為后縱隔氣管隆突下占位病變，7例位于左肺下葉，3例位于左肺上葉，1例位于左側(cè)中央型，2例位于右肺門，1例位于右肺下葉。病理確診方法：術(shù)前纖支鏡診斷PMEC 11例，非小細(xì)胞肺癌1例，鱗癌1例，術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查未查見惡性腫瘤2例。術(shù)后病理確診15例均為PMEC。

1.2 診治情況

全部患者中，行手術(shù)治療14例，未行手術(shù)治療1例;單純化療1例，術(shù)后輔助化療7例，無放療病例及TKI治療病例（術(shù)式分類見表1）。術(shù)中均行冰凍病理檢查，確保手術(shù)切除邊緣病理陰性，常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)清掃，所有患者TNM分期見表2。

2 結(jié)果

全部手術(shù)患者均治愈出院，無手術(shù)并發(fā)癥。病理為高分化癌11例，低分化癌4例，術(shù)后平均隨訪54.20個月，2例術(shù)后非腫瘤進(jìn)展死亡，其中1例低分化癌患者術(shù)后化療1周期因肺部感染死亡，1例低分化癌患者術(shù)后1個月因并發(fā)癥肺部感染死亡。其余13例均有門診或電話隨訪，隨訪時間大于5年。13例中有1例未手術(shù)Ⅳ期患者生存4.2年后，因腫瘤進(jìn)展死亡，其余12例患者術(shù)后5年均無疾病進(jìn)展生存。

3 討論

PMEC是一種罕見的肺部惡性腫瘤，其發(fā)病率僅占支氣管肺原發(fā)惡性腫瘤的0.1%～0.2%[1-2]。PMEC可發(fā)生于任何年齡段，但患者總體發(fā)病年齡較輕，國內(nèi)多篇文獻(xiàn)報道平均年齡在40歲左右，年齡小于20歲的患者也屢見不鮮[3]，本研究中，患者最小年齡僅10歲。通常認(rèn)為，該病發(fā)病無性別差異，但亦有文獻(xiàn)[4]報道男性多于女性。有研究顯示，大于40歲男性以低度惡性多見，而高度惡性多見于年輕女性[5]。以前文獻(xiàn)[6]顯示其發(fā)病因素與吸煙尚無明顯關(guān)聯(lián)。

PMEC具有獨特的病理特點。按照WHO對肺癌的分型，它與腺樣囊性癌同屬于唾液腺型腫瘤，獨立于通常的肺癌4大病理類型。PMEC常發(fā)生于主支氣管、肺葉或肺段支氣管，大小為0.5～6 cm，平均大小約為2.2 cm。腫瘤為柔軟的息肉樣，粉紅到棕色，通常伴有囊性變和帶有光澤的黏液樣外觀[7-9]。一般認(rèn)為PMEC來源于支氣管黏膜下腺體的導(dǎo)管上皮，組織學(xué)表現(xiàn)與起源于唾液腺的黏液表皮樣癌基本一致，主要由黏液細(xì)胞、表皮細(xì)胞、中間型細(xì)胞構(gòu)成管狀、囊腺樣或夾雜有黏液細(xì)胞的實片狀結(jié)構(gòu)。一般根據(jù)組織學(xué)表現(xiàn)將其分為低度惡性和高度惡性兩類：低度惡性腫瘤較多見，以囊性成分為主，細(xì)胞異形性不明顯，腫瘤多無壞死區(qū)域，可見到鈣化。高度惡性腫瘤較少見，以異形細(xì)胞、核分裂象和壞死表現(xiàn)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為特征，有時需要與腺鱗癌相鑒別[10]。由于PMEC好發(fā)于葉、段支氣管，因此常出現(xiàn)氣道的刺激、阻塞癥狀或咯血，但有9%～28%病例無癥狀。本組15例，無癥狀僅1例，有癥狀者占93.3%（14/15），常見的癥狀依次為咳嗽、咳痰、痰中帶血（咯血）、胸悶氣短和發(fā)熱。

影像特征上，PMEC多為中央型，多位于葉或段支氣管腔內(nèi)。瘤內(nèi)鈣化較其他肺癌多見。病灶大多欠均勻，低中等密PMEC多為中央型，多位于葉或段支氣管腔內(nèi)。瘤內(nèi)鈣化較其他肺癌多見。病灶大多欠均勻，低中等密度，增強可呈輕中度或明顯不均勻強化。病灶最長徑與支氣管長徑平行，灶周伴“空氣新月征”及氣道阻塞表現(xiàn)。影影像學(xué)上PMEC多表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，常合并肺部炎癥或肺不張;腫瘤多呈邊緣光滑、境界清楚的橢圓形或分葉狀的結(jié)節(jié)或腫塊影，部分病例可有鈣化;因腫瘤主要向腔內(nèi)生長，支氣管內(nèi)可見“空氣新月征”;增強掃描可見腫瘤輕度均勻強化，其強化程度與胸壁肌肉相似[11]。

支氣管鏡檢查是最重要診斷手段，術(shù)前?？擅鞔_細(xì)胞學(xué)診斷，但也存在一定盲區(qū)和偏差。由于取材量少或取材部位偏差，可能造成漏診誤診。本組有2例未取到腫瘤組織，僅取到近端的一些壞死組織，1例診斷為黏膜慢性炎癥，1例診斷為血管性病變，1例術(shù)前診斷為鱗癌，可能為取材偏差導(dǎo)致。

MECT1/3融合基因在PMEC中很常見，MAML2在低級別中更常見。與高等級PMEC病例相比，MAML2的五年總生存率也更好。MECT1-MAML2融合基因表現(xiàn)出良好的酪氨酸激酶抑制劑治療反應(yīng)，預(yù)示著更好的預(yù)后[12-13]。故基因檢測在PMEC，特別是針對不可切除腫瘤仍是必要。

手術(shù)切除是PMEC患者的首選治療方法。對于大多數(shù)低度惡性患者，完全的手術(shù)切除可達(dá)到治愈目的。由于術(shù)前有時不能準(zhǔn)確定性腫瘤是否為高度惡性，作者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)都采用規(guī)范肺葉或肺切除并局部+縱隔淋巴結(jié)清掃。PMEC患者病變常位于葉支氣管開口部，對于低度惡性患者，采用袖式切除+支氣管成型手術(shù)既可以達(dá)到根治目的，又可以提高患者生存質(zhì)量，具有特別重要的意義。術(shù)中應(yīng)對切緣冰凍檢查，以確保腫瘤完全切除。高度惡性PMEC患者易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。有報道顯示11例高度惡性者雖經(jīng)手術(shù)徹底切除腫瘤并清掃淋巴結(jié)后行放、化療，但無一生存時間超過5年[14]。高度惡性與腫瘤侵襲性相關(guān)，顯示較短的總生存期，預(yù)后相對較差[15]。

對于少數(shù)高度惡性支氣管黏液表皮樣癌，治療模式同非小細(xì)胞肺癌，需要手術(shù)輔助化放療。單純化療不予以推薦。輔助化療對高級別PMEC患者，尤其是患者淋巴結(jié)受累或胸腔內(nèi)侵犯可能獲益[16]。本組病例中，1例患者因疾病分期較晚且患者無手術(shù)意愿，未行手術(shù)治療，經(jīng)2周期TP方案化療后，因肺部腫瘤進(jìn)展，4.2年后死亡，其生存期亦遠(yuǎn)長于同期肺鱗癌或腺癌。故化療在該疾病中的治療價值尚需進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)

[1]李鵬.肺黏液表皮樣癌11例臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35（9）：52-53.

[2]高陽，陳勝喜，羅萬俊.肺黏液表皮樣癌的臨床研究[J].中南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2008，33（11）：1047-1049.

[3]侯晶晶，王慧娟，張國偉，等.29例肺黏液表皮樣癌的臨床分析[J].中國肺癌雜志，2017，20（3）：168-174.

[4]莊武，王文嫻，林雪平，等.肺黏液表皮樣癌的分子特征[J].臨床與病理雜志，2017，37（7）：1382-1386.

[5] Cheng D L，Hu Y X，Hu P Q，et al.Clinicopathological and multisection CT features of primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma[J].Clin Radiol，2017，72：610.e1-610.e7.

[6] Shen C，Che G.Clinicopathological analysis of pulmonary mucoepidermoid carcinoma[J].World J Surg Oncol，2014，12：33.

[7]宋歌，江海濤，王旭.原發(fā)性肺黏液表皮樣癌的CT特征及與病理分級的對照研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（21）：83-86.

[8]師晨陽，李文才，李彥鵬，等.原發(fā)性肺黏液表皮樣癌64例臨床病理分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2017，52（1）：92-95.

[9]于琳，堂吉斯.肺粘液表皮樣癌1例[J].臨床肺科雜志，2017，22（9）：1741-1743.

[10]徐丹，程蓓蕾，吳磊，等.兒童肺黏液表皮樣癌一例[J].中華兒科雜志，2018，56（1）：60.

[11]官紅蓮，肖澤彬，劉加夫.肺黏液表皮樣癌與鱗狀細(xì)胞肺癌的多層螺旋CT鑒別診斷[J].中國CT和MRI雜志，2018，16（11）：52-55.

[12] Achcar R O，Nikiforova M N，Dacic S，et al. Mammalian mastermind like 211q21 generearrangement in bronchopulmonary mucoepidermoid carcinoma[J].Hum Pathol，2009，40：854-860.

[13] Yu Y，Song Z，Gao H，et al.EGFR L861Q mutation is a frequent feature of pulmonary mucoepidermoid carcinoma[J].J Cancer Res Clin Oncol，2012，138：1421-1425.

[14]于長海，尹靜，劉穎.肺粘液表皮樣癌的外科治療與預(yù)后分析[J].臨床肺科雜志，2010，15（3）：342-343.

[15] Salem A，Bell D，Sepesi B，et al.Clinicopathologic and genetic features of primary bronchopulmonary mucoepidermoid carcinoma：the MD Anderson Cancer Center experience and comprehensive review of the literature[J].Virchows Arch，2017，470：619-626.

[16] Li X，Guo Z，Liu J，et al.Clinicopathological characteristics and molecular analysis of primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma：Case report and literature review[J].Thorac Cancer，2018，9：316-323.

（收稿日期：2019-10-12） （本文編輯：郎序瑩）