陳建華，呂彥輝，李 穎，宋靜瑩，王海峰，賈英杰，王春杰

(承德市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，河北 承德 067000)

本研究通過對比不同血液凈化方式對機體微炎癥狀態(tài)及降鈣素原的影響，探索優(yōu)化的血液凈化治療模式，改善機體微炎癥狀態(tài)，以提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2018年12月我院血液凈化中心門診治療的維持性血液透析(maintenance he modialysis, MHD)患者120例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②低通量血液透析(HD)維持3個月以上；③尿素清除指數(shù)(Kt/V)≥1.2。④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)熱、感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、炎癥及甲狀腺疾病者；②入院前3個月發(fā)生急性心腦血管事件、重大手術(shù)及消化道大出血者；③伴生活不能自理或精神疾病不能配合者。男56例，女64例，年齡21～70歲, 平均年齡(52.23±11.04)歲。其中原發(fā)性腎小球腎炎43例、糖尿病腎臟疾病30例、高血壓腎病24例、慢性間質(zhì)性腎炎15例、其他8例。將120例MHD患者隨機分為4組：血液透析組(HD)28例，血液透析聯(lián)合血液灌流組(HD+HP)32例，血液透析聯(lián)合血液透析濾過組(HD+HDF)30例，血液透析聯(lián)合血液透析濾過及血液灌流組(HD+HDF+HP)30例?；颊咭话阗Y料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。MHD患者觀察期間均避免服用影響微炎癥狀態(tài)的ACEI/ARB、他汀類、抗氧化劑等藥物。

表1 不同血液凈化方式MHD患者治療前一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者均采用德國費森尤森4008B或4008S型血液透析機，采用含鈣1.5 mmol/L的碳酸鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，血流量為200～300 ml/min，抗凝劑以低分子肝素注射液為主，個別患者使用肝素鈉。HD組：采用德國德朗聚砜膜LOPS15透析器，每周3次，每次4小時；HD+HP組：每周2次HD(模式和方法同HD組)，1次HD+HP，采用健帆HA130型灌流器，灌流器與HD串聯(lián)，安裝在透析器前，治療2個小時灌流器解離，繼續(xù)透析2小時；HD+HDF組：每周2次HD(模式和方法同HD組)，每周1次HDF，HDF采用德國費森尤斯FX800過濾器，后置換方式，每次治療置換液量13～15 L；HD+HDF+HP組：每周2次HD、1次HD+HP/HDF，HD+HP與HDF隔周交替進(jìn)行(模式和方法同以上3組)。不同血液凈化方式各組患者治療持續(xù)時間均為12個月。

1.3 標(biāo)本采集 MHD患者分別在血液凈化治療前、治療12個月后抽取空腹靜脈血，測定IL-6、ESR、CRP、降鈣素原(PCT)水平，同時檢測血紅蛋白、血漿白蛋白、透析前及透析后血肌酐、血尿素氮水平等，記錄患者的透析時間、干體重、身高等指標(biāo)，并計算Kt/V、BMI值。

1.4 檢測方法 IL-6采用酶免疫增強化學(xué)法檢測；ESR采用魏氏法檢測；CRP采用速率散射免疫比濁法檢測；PCT采用磁微粒電化學(xué)發(fā)光法檢測。

2 結(jié) 果

MHD患者各組治療前IL-6、ESR、CRP、PCT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12個月后HD組患者IL-6、ESR、CRP、PCT水平較治療前無明顯下降(P>0.05)；HD+HP組、HD+HDF組、HD+HDF+HP組IL-6、ESR、CRP、PCT水平較治療12個月前均下降(P<0.05)。HD+HP組、HD+HDF組、HD+HDF+HP組與HD組比較，IL-6、ESR、CRP、PCT水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中HD+HP組治療12個月時IL-6下降的程度與HD+HDF組及HD+HDF+HP組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同血液凈化方式MHD患者觀察指標(biāo)組內(nèi)比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與HD組比較，△P<0.05；△△P<0.01

3 討 論

MHD患者35%～65%存在微炎癥狀態(tài)[1]，這種微炎癥狀態(tài)與透析患者的心血管并發(fā)癥和長期存活密切相關(guān)[2-4]。心血管疾病是MHD患者的主要并發(fā)癥之一，占MHD死因的45%～60%[5]。改善患者微炎癥狀態(tài)，對減少MHD患者心血管疾病發(fā)生率、提高其生存率具有重要意義。PCT在MHD患者中也普遍升高[6]，且有研究顯示 PCT水平與hs-CRP水平呈顯著正相關(guān)，提示MHD患者PCT水平與微炎癥狀態(tài)相關(guān)[7]。

MHD患者微炎癥狀態(tài)的產(chǎn)生與血液透析直接相關(guān)，血液透析過程中機體補體活化刺激促炎性細(xì)胞因子的分泌，血白細(xì)胞接觸相容性不良的透析膜后刺激炎性因子釋放，同時透析過程中內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)也會引起炎癥狀態(tài)。除了血液透析因素，腎功能下降不能很好地清除炎性因子、腸道黏膜屏障作用減退、終末期糖基化終產(chǎn)物大量潴留等也是引起微炎癥狀態(tài)的重要因素[8-9]。因此，選擇一種更優(yōu)的血液凈化模式，對改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)至關(guān)重要。目前臨床上反應(yīng)微炎癥的指標(biāo)有IL-6、CRP、TNF-α等。PCT作為一種新的炎癥因子，對于炎癥的反應(yīng)比CRP、IL-6等細(xì)胞因子更迅速，特異性、敏感性均高[10]。研究發(fā)現(xiàn)，非感染的 CKD 患者，包括已接受血液透析或腹膜透析者，其血清 PCT 水平顯著高于健康人群[11-12]，王媛媛等[13]研究顯示血液透析組患者，鑒別感染與非感染的血清PCT的最佳臨界值為0.6 ng/ml，這說明在排除感染的情況下，PCT反映了在腎功能嚴(yán)重降低和腎替代治療時伴發(fā)非感染、低度的炎癥反應(yīng)[14]。PCT升高與多種因素有關(guān)，如透析本身作為介入性干預(yù)措施引發(fā)炎癥反應(yīng)激活、尿毒癥相關(guān)的多種代謝和免疫因素的影響促進(jìn)其合成等[15]。PCT作為一個重要的炎癥因子與IL-6、CRP、TNF-α等其他炎癥因子共同參與機體炎癥反應(yīng)，帶來組織器官損傷。

有研究指出，HDF以及HP即可清除機體內(nèi)毒性物質(zhì)，又可降低炎性介質(zhì)水平，有助于穩(wěn)定機體免疫內(nèi)環(huán)境，降低MHD患者并發(fā)癥發(fā)生率[16]。本研究發(fā)現(xiàn)HD+HP、HD+HDF、HD+HDF+HP 3種血液凈化模式均可顯著降低MHD患者的血清IL-6、ESR、CRP、PCT水平，改善患者微炎癥狀態(tài)，而常規(guī)HD不能有效降低上述炎癥介質(zhì)水平。這是因為常規(guī)HD僅能清除相對分子質(zhì)量<500的物質(zhì)，IL-6的相對分子質(zhì)量26 000，CRP相對分子質(zhì)量118 000，PCT的相對分子質(zhì)量13 000，均屬于中、大分子物質(zhì)，單純HD時中大分子炎癥因子不能通過透析膜，只能在膜表面被少量吸附，清除效果較差，而上述3種組合型血液凈化模式可很好的清除中、大分子代謝物質(zhì)，同時中、大分子物質(zhì)清除后，減少了對單核細(xì)胞的活化，進(jìn)而抑制IL-6、CRP等炎癥因子的合成及釋放[17]。

本研究結(jié)果顯示HD+HP對血清IL-6、CRP、PCT的清除效果最好，對IL-6的清除較HD+HDF組及HD+HDF+HP組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，二者治療效果的差異與HP及HDF的作用機制不同有關(guān)。HP通過物理吸附及疏水基團(tuán)的相互作用進(jìn)行清除，能有效清除相對分子質(zhì)量為300 000～5 000 000的物質(zhì)，特別對蛋白結(jié)合類毒素吸附力強，具有吸附容量大、吸附速率快等特點。HDF 利用彌散、對流原理，應(yīng)用生物相容性好、通透性高的合成膜，能清除相對分子質(zhì)量40 000～60 000的物質(zhì)，對中分子物質(zhì)清除效果好。Vanholder等[18]研究表明對中分子物質(zhì)的清除血液透析濾過優(yōu)于血液透析，而血液灌流遠(yuǎn)大于血液透析及血液透析濾過。鐘紅霞等[19]研究顯示，HD聯(lián)合HP治療對血清炎癥介質(zhì)的清除能力強于 HD 或HD聯(lián)合 HDF 治療，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，MHD患者機體處于微炎癥狀態(tài)及高PCT水平，在不同組合式血液凈化治療方式中HD+HP、HD+HDF及HD+HDF+HP均可有效改善MHD患者微炎癥狀態(tài)、降低PCT水平，且以HD+HP的效果最為明顯，是臨床優(yōu)選的血液凈化治療方案。因本研究結(jié)果為單中心小樣本研究，觀察時間相對較短，且MHD患者微炎癥狀態(tài)及PCT水平的影響因素較多，需進(jìn)一步進(jìn)行雙盲、多中心、大樣本隨機對照研究予以驗證。