孫文靜，戴世鵬，顧 慶，田苗苗，尚海霞

(1.滄州市人民醫(yī)院 磁共振室，河北 滄州 061000；2.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 超聲室，河北 滄州 061000)

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是指以慢性或?qū)ΨQ性多關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖呒膊?，其主要臨床表現(xiàn)為晨僵、關(guān)節(jié)腫脹和疼痛癥狀[1]。RA病因尚未明確，可能與遺傳、病毒、細菌感染及外傷、吸煙環(huán)境感染等有關(guān)[2]。RA是在滑膜炎基礎(chǔ)上發(fā)生滑膜充血、水腫及滲出等現(xiàn)象，進而滑膜增厚，損害骨性關(guān)節(jié)面，喪失關(guān)節(jié)功能，降低患者生活質(zhì)量[3]。RA發(fā)病初期只累及指關(guān)節(jié)，但中晚期RA則出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨關(guān)節(jié)破壞等不可逆體征[4]。因而及早準確診斷并恰當治療RA，對控制RA患者病情進展，改善關(guān)節(jié)腫脹和疼痛等癥狀，降低致殘風險率有重要的意義。臨床上常見的影像學檢測方法為X線，其對中晚期RA患者有較好的診斷效能，可直觀顯現(xiàn)骨質(zhì)破壞程度，但對早期RA易存在漏診現(xiàn)象而延誤治療時機[5]。 MRI具有高分辨率、多序列掃描法及無創(chuàng)傷等特點，已被臨床廣泛使用[6]。MRI技術(shù)輔以23 mm顯微線圈可更為清晰顯現(xiàn)指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等解剖結(jié)構(gòu)，對早期診斷RA有積極的作用[7]。同時OMERACT-RAMRIS半定量評分法能有效反映機體滑膜炎病情，對臨床分級、診斷有一定輔助功效[8]。血清類風濕因子(rheumatoid factor, RF)和抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體是RA有效的血清診斷因子[9]，但關(guān)于滑膜炎評分與血清RF和抗CCP抗體相關(guān)性研究相對較少，因而本文通過研究MRI顯微線圈半定量與RA抗CCP抗體及RF水平的關(guān)系，旨在為臨床早期診斷RA提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，選取2018年6月至2020年1月我院收治的80例早期RA患者作為研究對象，其中男16例，女64例，平均年齡為(50.10±6.13)歲。手腕關(guān)節(jié)晨僵有67例，手腕關(guān)節(jié)疼痛有54例，指關(guān)節(jié)腫脹有17例，腕關(guān)節(jié)腫脹有50例。

患者納入標準：符合早期RA診斷標準[10]：有晨僵癥狀，并伴有手腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等現(xiàn)象；病程不超過1年；患者未服用過RA治療相關(guān)藥物或進行其他治療手段；耐受MRI顯微線圈技術(shù)檢查、造影劑和半定量評分系統(tǒng)；無認知功能障礙，易正常溝通交流者；患者及其家屬知情同意本研究。

患者排除標準：合并患有皮肌炎等其他自身免疫疾病者；合并惡性腫瘤者；中晚期RA患者；妊娠期或哺乳期患者；不服從安排者。

1.2 檢測方法

1.2.1 MRI 應(yīng)用荷蘭Philips公司3.0T超導(dǎo)MR掃描儀，掃描線圈為23 mm顯微線圈，所有患者采用側(cè)仰臥體位，手掌朝下，放在線圈中央位置，所有患者先行平掃，再行增強掃描。平掃序列為T1WI、T2WI脂肪抑制及3D-WATSc，增強掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速團注對比劑GD-DTPA， 劑量0.1 mmol/kg，注射流率3 ml/s，隨后以相同流率注射15 ml等滲生理鹽水，后立即進行冠狀面、軸位TlWI脂肪抑制序列掃描。序列具體參數(shù)見表1。MRI陽性指標為滑膜炎、軟骨損傷、骨髓水腫、骨侵蝕、腱鞘炎。X線檢查采取雙手的后前位攝影，陽性指標為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，軟骨下骨囊性變及骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙變窄。檢查結(jié)果由兩名高年資影像學醫(yī)生采用雙盲法判斷結(jié)果，對于雙方有異議的圖像，需找資深專家綜合評估。分別評判RA患者手部骨關(guān)節(jié)有無異常改變(滑膜增厚、骨髓水腫、骨侵蝕、腱鞘炎)及病變部位。

表1 MRI不同掃描序列參數(shù)

1.2.2 血清RF和抗CCP抗體檢測 分別于患者入院時采集外周靜脈血約6 ml，采用Heraeus Multifuge X3離心機 (Thermo Scientific)以2 500 r/min的速度離心分離10 min，獲得血清，-60 ℃溫度條件下保存，備用。應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定血清RF和抗CCP抗體水平，試劑盒來自于上海廣銳生物科技有限公司。

1.3 MRI半定量滑膜炎評分 應(yīng)用OMERACT-RAMRIS半定量法[8]評估早期RA患者滑膜炎變化程度，該評分法采用4級評分法，0分：未見明顯強化；1分：輕度滑膜炎，滑膜總體積或總厚度的1/3有強化；2分：中度滑膜炎，滑膜總厚度或體積2/3有強化；3分：重度滑膜炎，滑膜總體積或厚度的全層均強化。手腕關(guān)節(jié)評分范圍包括指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及橈腕關(guān)節(jié)等部位的滑膜增厚，單手最高分為21分，分值越高，RA程度越嚴重。

2 結(jié) 果

2.1 影像學指標比較 X線平片陽性有15例，陽性率為18.75%。而MRI顯微線圈圖像顯示有一定程度的RA癥狀陽性率為100%，MRI顯微線圈的陽性率明顯高于X線(χ2=109.474,P=0.000)。

2.2 早期RA手腕關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn) MRI結(jié)果顯示，80例早期RA患者表現(xiàn)為不同程度的滑膜增厚癥狀，且其腕關(guān)節(jié)滑膜評分范圍為4.0～12.0；掌指關(guān)節(jié)共有19例滑膜增厚者，評分為1.0～9.0。80例患者56例患者出現(xiàn)128處骨質(zhì)侵蝕情況，其中30例掌指關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕，26例患者出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕。

2.3 滑膜評分與血清指標相關(guān)性 骨質(zhì)侵蝕組有56例，骨質(zhì)正常組有24例，80例早期RA患者滑膜評分均值為(8.67±1.09)分, 骨質(zhì)侵蝕組血清RF和抗CCP抗體水平明顯高于骨質(zhì)正常組(P<0.05)，見表2。滑膜炎評分分別與血清RF(r=0.561,P=0.000)和抗CCP抗體(r=0.631,P=0.000)呈正相關(guān)。

表2 骨質(zhì)侵蝕組和骨質(zhì)正常組血清RF和抗CCP抗體水平比較

3 討 論

RA是臨床常見的免疫系統(tǒng)疾病，具有病程緩慢、隱匿性強及致殘率高等特點，早期若不及時診斷和治療，將會發(fā)展為中晚期不可逆骨關(guān)節(jié)破壞，導(dǎo)致患者手腕骨關(guān)節(jié)受限，降低日常活動能力和生活質(zhì)量[11]。RA主要生理特征為滑膜炎，而MRI半定量法對滑膜炎評分可有效反映RA病情，且伴隨顯微線圈的推廣，MRI技術(shù)成為顯示手腕關(guān)節(jié)細微解剖結(jié)構(gòu)最為精準的影像方法，對RA早期診斷具有深遠的意義[12]。而RF和抗CCP抗體已被臨床應(yīng)用為早期診斷RA的血清因子[9]，但其與滑膜炎評分和RA病情的相關(guān)性研究相對較少，因而本文探討MRI顯微線圈半定量法與RA患者血清RF和抗CCP抗體相關(guān)性，旨在為臨床提供診斷依據(jù)。

與X線相比，MRI技術(shù)輔以顯微線圈技術(shù)可有效降低掃描體素，提高圖像分辨率和信噪比[13]。本文研究結(jié)果顯示，X線陽性有15例，陽性率為18.75%。而MRI顯微線圈圖像顯示有一定程度的RA癥狀陽性率為100%，MRI顯微線圈的陽性率明顯高于X線(χ2=109.474,P=0.000)。常規(guī)X線僅能反映患者骨關(guān)節(jié)軟組織腫脹、骨裂及骨侵蝕等癥狀，對骨質(zhì)不可逆破壞的鑒定有明顯的效果，但針對早期RA患者其鑒定能力有一定的局限性[14]。同時，正常機體關(guān)節(jié)滑膜不會被MRI技術(shù)捕獲，而當患者發(fā)生滑膜增生、滑膜炎等癥狀，MRI增強掃描技術(shù)可評估滑膜炎程度，并與周圍組織細胞分界明顯[15]。目前臨床上評估滑膜炎程度有定量法和半定量法，半定量法因其檢測耗時短、靈敏度高而被臨床廣為推廣和應(yīng)用[16]。本文研究結(jié)果顯示，80例早期RA患者表現(xiàn)為不同程度的滑膜增厚癥狀，且其腕關(guān)節(jié)滑膜評分范圍為4.0～12.0分，平均值為(8.67±1.09)分。提示MRI顯微線圈半定量法可有效反映RA患者滑膜炎程度，與Peterfy等[17]研究結(jié)果相似。

血清RF是一類自身抗體，在相關(guān)因子的誘導(dǎo)下刺激機體發(fā)生炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答，在關(guān)節(jié)炎等疾病中發(fā)揮重要作用[18]。RF已被臨床用于診斷RA，且血清RF水平隨RA嚴重程度而上升[19]?？笴CP抗體是診斷RA的高特異度因子，其可作為RA診斷和預(yù)后評估的有效因子[20]。本文研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)侵蝕組血清RF和抗CCP抗體水平明顯高于骨質(zhì)正常組(P<0.05)，證實了RA和抗CCP抗體參與RA發(fā)生、發(fā)展這一觀點。進一步比較滑膜炎評分與血清指標相關(guān)性，滑膜炎評分分別與血清RF(r=0.561,P=0.000)和抗CCP抗體(r=0.631,P=0.000)呈正相關(guān)，說明血清RF和抗CCP抗體能有效反映RA滑膜炎程度，為臨床早期診斷RA提供依據(jù)，與李傳利等[21]研究相似。

綜上所述，MRI顯微線圈半定量法可有效評估早期RA滑膜炎情況，且滑膜評分與血清RF和抗CCP抗體呈正相關(guān)，對早期診斷RA有一定的價值。