盧莉莉 王徽 初慧中

摘要：隨著我市遠(yuǎn)程醫(yī)療蓬勃發(fā)展的同時(shí)，一些服務(wù)模式、管理體系以及醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定等問(wèn)題也逐漸凸顯出來(lái)，成為本地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療規(guī)范、有序發(fā)展的主要瓶頸。本文概括了遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念及其國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀，并對(duì)青島市遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析，分別對(duì)服務(wù)價(jià)格不明確、未納入醫(yī)保支付、設(shè)備重復(fù)投入浪費(fèi)、法律法規(guī)不完善、使用率低等問(wèn)題提出了解決對(duì)策，最后對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療未來(lái)的發(fā)展方向提出了參考意見(jiàn)。

關(guān)鍵詞：遠(yuǎn)程醫(yī)療;遠(yuǎn)程會(huì)診;區(qū)域協(xié)同;分級(jí)診療

Abstract：With the vigorous development of telemedicine in our city， some service models， management systems， and medical responsibility identification have gradually become prominent， becoming the main bottleneck for the normative and orderly development of telemedicine in the region. This article summarizes the concept of telemedicine and its current development status at home and abroad， and analyzes the development and application of telemedicine in Qingdao. The prices of services are not clear， they are not included in medical insurance payment， the equipment is repeatedly invested and wasted， laws and regulations are not perfect， and use problems such as low rates have proposed solutions， and finally put forward reference opinions on the future development direction of telemedicine.

遠(yuǎn)程醫(yī)療（telemedicine）即采用現(xiàn)代通信技術(shù)、現(xiàn)代電子技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)學(xué)信息的遠(yuǎn)程采集、傳輸、處理、存儲(chǔ)和查詢，完成對(duì)遠(yuǎn)地對(duì)象的監(jiān)測(cè)、監(jiān)護(hù)、診斷、教育、信息傳遞和管理等[1]。遠(yuǎn)程醫(yī)療在國(guó)外已有40多年的歷史，而我國(guó)是近10年才開(kāi)始重視。為了推動(dòng)青島市遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力，使專家、技術(shù)設(shè)備等資源共享，推動(dòng)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)健康醫(yī)療服務(wù)合理分配。本文通過(guò)分析青島市遠(yuǎn)程醫(yī)療面臨的問(wèn)題，探討解決對(duì)策，旨在為遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展提供參考。

1青島市遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)狀

目前青島市二級(jí)以上醫(yī)院基本建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療的管理制度、流程和會(huì)診專家?guī)?。但是大部分醫(yī)院在開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)未簽訂患者知情同意書(shū)。各三級(jí)醫(yī)院均配備了遠(yuǎn)程所需硬件視頻設(shè)備和軟件醫(yī)療平臺(tái)，部分配備了多套遠(yuǎn)程設(shè)施，但二級(jí)醫(yī)院大部分都不具備遠(yuǎn)程軟硬件條件。在網(wǎng)絡(luò)方面，因遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)網(wǎng)速要求較高，三級(jí)綜合醫(yī)院采用專線連接，而其他醫(yī)院則采用青島市衛(wèi)生專網(wǎng)或普通外網(wǎng)建立連接。

青島地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)形式包括遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等，但全市各級(jí)醫(yī)院中除個(gè)別醫(yī)院外，都未開(kāi)展業(yè)務(wù)。目前已開(kāi)展的遠(yuǎn)程醫(yī)療主要形式有以下3種：①基于醫(yī)聯(lián)體的遠(yuǎn)程醫(yī)療：以醫(yī)聯(lián)體單位為依托，上級(jí)醫(yī)院具備優(yōu)勢(shì)專家資源和診斷能力，為下級(jí)醫(yī)聯(lián)體單位提供遠(yuǎn)程影像、心電和病理診斷服務(wù)。將上級(jí)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)專家資源共享到下級(jí)醫(yī)院，提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射力，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段在分級(jí)診療中的作用[2]。②基于多院區(qū)的多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診：隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，很多醫(yī)院存在多個(gè)院區(qū)，多個(gè)學(xué)科分布在不同院區(qū)，要進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診可以通過(guò)遠(yuǎn)程的方式進(jìn)行，既解決了臨床實(shí)際需求，又提高了工作效率。③遠(yuǎn)程病例討論：醫(yī)院與外院簽訂了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議，雙方醫(yī)生能夠進(jìn)行遠(yuǎn)程疑難病例討論，兩方醫(yī)生通過(guò)病例討論提升診治水平，為醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育提供了良好的學(xué)習(xí)平臺(tái)。

2青島市遠(yuǎn)程醫(yī)療存在問(wèn)題

2.1遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格體系尚待建立? 目前青島市遠(yuǎn)程醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，如多學(xué)科、多專家的遠(yuǎn)程會(huì)診診治500元/h，遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程影像會(huì)診費(fèi)200元/次。專家會(huì)診費(fèi)、專人維護(hù)費(fèi)、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)專線費(fèi)和遠(yuǎn)程軟硬件投入費(fèi)等費(fèi)用按青島市標(biāo)準(zhǔn)來(lái)收費(fèi)很難覆蓋其成本。而通過(guò)第三方平臺(tái)對(duì)接一線城市醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)一般在1000～3000元。遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)差異巨大，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格體系尚待建立。

2.2遠(yuǎn)程醫(yī)療尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍? 2014年開(kāi)始，青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院等5家試點(diǎn)綜合醫(yī)院以及青島阜外醫(yī)院等6家試點(diǎn)專科醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用的80%可以報(bào)銷，除了試點(diǎn)醫(yī)院外青島市其他醫(yī)院均無(wú)法報(bào)銷。另外，若患者通過(guò)第三方平臺(tái)對(duì)接一線城市遠(yuǎn)程會(huì)診，收費(fèi)均屬于非醫(yī)保報(bào)銷范疇。造成醫(yī)保報(bào)銷定價(jià)難、報(bào)銷難等實(shí)際問(wèn)題。

2.3遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)重復(fù)建設(shè)，資源浪費(fèi)? 由于各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)體信息互通不暢、分開(kāi)招標(biāo)等原因，本地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)存在重復(fù)建設(shè)、軟硬件難以兼容等問(wèn)題。按照山東省“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康百日行動(dòng)”和“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)60條措施”的要求，二級(jí)以上醫(yī)院需要連入省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心平臺(tái)，而要與中日友好醫(yī)院、301醫(yī)院等連接又要通過(guò)另外的軟硬件設(shè)施。因此在技術(shù)規(guī)范上建立一致的標(biāo)準(zhǔn)化體系具有現(xiàn)實(shí)意義。

2.4遠(yuǎn)程醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定尚待明確? 遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)關(guān)乎遠(yuǎn)端專家、當(dāng)?shù)亟釉\醫(yī)務(wù)人員與患者三方，因?yàn)閷?shí)施醫(yī)療服務(wù)的實(shí)體增加，所以責(zé)任劃分?，F(xiàn)爭(zhēng)議。另外還存在遠(yuǎn)程醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題、醫(yī)患雙方認(rèn)知程度的差異、醫(yī)療法規(guī)和責(zé)任認(rèn)定等問(wèn)題。目前青島市只有5家醫(yī)院制定了遠(yuǎn)程醫(yī)療患者知情同意書(shū)，其他醫(yī)院并沒(méi)有意識(shí)到開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)帶來(lái)的醫(yī)患糾紛。

2.5遠(yuǎn)程醫(yī)療使用率低? 青島市二級(jí)以上醫(yī)院按照上級(jí)文件要求基本都配備了遠(yuǎn)程醫(yī)療的軟硬件設(shè)施，但各醫(yī)院的使用率不到20%。其原因有3方面：①患者可以方便地去上級(jí)醫(yī)院就診，分級(jí)診療所起的作用微乎其微;②遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診費(fèi)沒(méi)有納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，導(dǎo)致患者使用積極性低;③基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療理解狹隘，只局限于遠(yuǎn)程會(huì)診，而遠(yuǎn)程醫(yī)療還包含遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)和遠(yuǎn)程病例討論，這些更適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3解決對(duì)策

3.1完善遠(yuǎn)程醫(yī)療價(jià)格體系并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍? 根據(jù)國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能否良性發(fā)展，統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制是非常重要的。一方面，國(guó)家層面按照地域不同，醫(yī)院級(jí)別不同，根據(jù)目前國(guó)內(nèi)大醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增加相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，并完善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，為遠(yuǎn)程醫(yī)療長(zhǎng)期開(kāi)展提供有效保障。另一方面，為提高遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用率，將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用全面納入醫(yī)保報(bào)銷范圍[3]。2019年9月國(guó)家醫(yī)療保障局已經(jīng)出臺(tái)完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)，從政策上規(guī)范了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)了互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保收費(fèi)。

3.2建立國(guó)家級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療信息無(wú)縫對(duì)接? 實(shí)現(xiàn)國(guó)家、省、市、縣互聯(lián)互通，建立起包含全國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，這樣可以節(jié)約下級(jí)醫(yī)院搭建平臺(tái)的重復(fù)投入，使得醫(yī)院對(duì)接各級(jí)醫(yī)院都使用統(tǒng)一的平臺(tái)。全國(guó)共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使得下級(jí)醫(yī)院患者“足不出戶”就能享受北京、上海等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)“同城化”。目前，我國(guó)大部分城市的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)仍滯后于市場(chǎng)需要，但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在部分項(xiàng)目上的應(yīng)用已初步實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，如結(jié)構(gòu)化的電子病歷、遠(yuǎn)程影像圖像傳輸?shù)龋鄳?yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化還需要完善[4]。

3.3完善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)? 建立完善的法律法規(guī)可確保遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)的正常展開(kāi)。當(dāng)遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是提供咨詢服務(wù)時(shí)，本地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)主要的法律責(zé)任，但若遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了錯(cuò)誤的指導(dǎo)，本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向其追究法律責(zé)任;當(dāng)遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者下診斷治療方案時(shí)，若是因?yàn)槠溽t(yī)療行為給患者身體造成侵害，患者可以根據(jù)其與遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，向?qū)ζ湓斐蓳p害的診療機(jī)構(gòu)追究法律責(zé)任[5]。

3.4進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療? 青島市通過(guò)建立分級(jí)診療制度，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)定位，提升基層醫(yī)院診療能力，提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院向二級(jí)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程預(yù)約、遠(yuǎn)程教學(xué)等服務(wù)。探索“基層檢查、上級(jí)診斷”的有效模式，利用信息化手段促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性。

4總結(jié)

我市遠(yuǎn)程醫(yī)療工作正處于探索階段，不同醫(yī)院差異較大，部分二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備不完善，遠(yuǎn)程醫(yī)療使用率低。存在價(jià)格不明確、未納入醫(yī)保支付、設(shè)備重復(fù)投入浪費(fèi)、法律法規(guī)不完善等問(wèn)題，可以通過(guò)規(guī)范服務(wù)價(jià)格，納入醫(yī)保報(bào)銷、完善法律法規(guī)以及落實(shí)分級(jí)診療來(lái)解決遠(yuǎn)程醫(yī)療面臨的問(wèn)題。綜觀全局，雖然目前我市遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)仍存在發(fā)展的諸多障礙，但可以從三個(gè)維度發(fā)展：首先，將慢病管理納入遠(yuǎn)程醫(yī)療體系，各醫(yī)院積極開(kāi)展慢病的互聯(lián)網(wǎng)門診、圖文問(wèn)診等遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù);其次，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院聯(lián)手推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療和分級(jí)診療;最后開(kāi)展多維度的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，如遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程查房和遠(yuǎn)程疑難病例討論。相信隨著各項(xiàng)政策和配套設(shè)備的不斷完善，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可充分提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，惠及我市更多城鄉(xiāng)居民。

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收稿日期：2019-11-14;修回日期：2019-12-07

編輯/成森