尚珊珊 郭欣 張燕

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及時(shí)開通梗死相關(guān)血管可降低ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者死亡率和改善預(yù)后，是STEMI首選的治療策略［1］。2017年《中國心血管病報(bào)告》顯示，我國心血管病患者高達(dá)2.9億［2］。China PEACE研究［3］提出，盡管過去十年的時(shí)間急性心肌梗死患者接受直接PCI的比例顯著增高，但總的灌注治療比例并無明顯增加，救治的延遲是再灌注治療比例低的重要原因。首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-to-B）時(shí)間是影響STEMI患者預(yù)后的首要因素。建立區(qū)域協(xié)同救治體系是縮短FMCto-B時(shí)間的有效方法。本文回顧性分析陜西省第四人民醫(yī)院胸痛中心（chest pain center ，CPC）建立前后行直接PCI的STEMI患者資料，探討CPC區(qū)域協(xié)同救治體系對STEMI患者再灌注時(shí)間和短期預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

陜西省第四人民醫(yī)院于2018年1月正式成立CPC，并與周邊的多家非PCI醫(yī)院建立了區(qū)域協(xié)同救治體系，將所有STEMI患者的時(shí)間數(shù)據(jù)錄入急性胸痛專用數(shù)據(jù)庫。運(yùn)用建立CPC相應(yīng)的救治流程后比較CPC建立前后STEMI患者的救治現(xiàn)狀，回顧性分析我院2017年1月至2019年1月住院且已行直接PCI的STEMI患者資料。STEMI診斷參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］，具體為：（1）典型胸痛癥狀，持續(xù)時(shí)間≥30 min；（2）心電圖顯示相鄰2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)/胸部導(dǎo)聯(lián)＞0.01 mV）；（3）肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I升高。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為STEMI；（2）成功行直接PCI的患者；（3）臨床病歷資料完整且成功完成隨訪患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）STEMI患者中再血管化治療方案為非直接PCI者；（2）關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不全者；（3）無法確定準(zhǔn)確的再灌注時(shí)間者；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（5）合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、感染疾病等影響預(yù)后的嚴(yán)重疾病者。共納入294例STEMI患者，其中男性175例（59.5%），平均年齡為（63.5±10.2）歲。

1. 2 分組和觀察指標(biāo)

無禁忌證患者均給予常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集、降脂藥物穩(wěn)定斑塊、β阻滯藥等，根據(jù)是否納入CPC區(qū)域協(xié)同救治體系（是否配備和使用區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)采集設(shè)備）分為區(qū)域協(xié)同救治組（168例）和CPC成立前組（126組）。記錄和比較兩組患者一般臨床資料和PCI資料，PCI資料包括心肌梗死部位、平均支架置入數(shù)量、FMC-to-B時(shí)間、入門至球囊擴(kuò)張（door to balloon，D-to-B）時(shí)間、FMC-to-B＜120 min達(dá)標(biāo)率、D-to-B時(shí)間＜90 min達(dá)標(biāo)率以及住院期間主要并發(fā)癥。住院期間主要并發(fā)癥為PCI相關(guān)并發(fā)癥（動(dòng)脈夾層、穿孔、冠狀動(dòng)脈無復(fù)流/慢血流、PCI相關(guān)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成等）、主要出血事件、嚴(yán)重心律失常、住院期間死亡等組成的復(fù)合終點(diǎn)。術(shù)后通過門診和電話對患者隨訪6個(gè)月，比較兩組患者心功能改善情況和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發(fā)生率。MACE包括心原性死亡、再次心肌梗死和再次血運(yùn)重建。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者一般臨床資料情況比較

兩組患者年齡、性別、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、Killip心功能分級、心肌梗死部位及置入支架數(shù)量等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2. 2 兩組患者再灌注時(shí)間和住院期間主要并發(fā)癥情況比較（表2）

兩組患者PCI相關(guān)并發(fā)癥、主要出血事件、嚴(yán)重心律失常及院內(nèi)死亡發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。區(qū)域協(xié)同救治組FMCto-B時(shí)間［（112.8±87.0）min比（154.5±64.1）min，P=0.022］、D-to-B時(shí)間［（84.5±47.6）min 比（136.3±62.4）min，P=0.019］較CPC成立前組顯著下降；而FMC-to-B時(shí)間＜120 min達(dá)標(biāo)率（69.6%比48.4%，P＜0.001）和D-to-B時(shí)間＜90 min達(dá)標(biāo)率（82.7%比36.5%，P＜0.001）較CPC成立前組顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。區(qū)域協(xié)同救治組院內(nèi)主要并發(fā)癥發(fā)生率較CPC成立前組有下降趨勢（8.3%比11.9%，P=0.329），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者再灌注時(shí)間和住院期間主要并發(fā)癥比較

2. 3 兩組患者6個(gè)月隨訪結(jié)果情況比較（表3）

兩組患者心原性死亡、再次血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；區(qū)域協(xié)同救治組患者LVEF大于CPC成立前組［（58.7±3.5）%比（53.0±4.2）%，P=0.040］，而MACE發(fā)生率較CPC成立前組顯著下降（6.0%比12.7%，P=0.044），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)LVEF 和MACE 發(fā)生率比較

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活方式的改變，我國冠心病發(fā)病率呈逐年上升且有年輕化趨勢，而STEMI是冠心病患者死亡率最高的類型。對STEMI患者早期快速和完全開通梗死相關(guān)血管、縮短再灌注治療時(shí)間是降低死亡率和提高救治成功率的關(guān)鍵，而直接PCI是再灌注治療首選的治療策略。近十年我國急性心肌梗死發(fā)病率快速上升，而死亡率卻居高不下，急性心肌梗死患者的早期診斷和規(guī)范化救治依然任重道遠(yuǎn)。近年來隨著新型抗血小板藥物的出現(xiàn)、非梗死相關(guān)血管處理策略的完善以及PCI的發(fā)展和普及，越來越多的醫(yī)院具備開展直接PCI的條件，但STEMI院內(nèi)死亡率并沒有明顯的降低，其主要原因是患者發(fā)病后就診延誤和就診后醫(yī)療干預(yù)的延誤導(dǎo)致患者錯(cuò)過了最佳再灌注治療時(shí)間窗［5-6］。如何有效縮短總?cè)毖獣r(shí)間、提高早期再灌注治療比例是STEMI救治面臨的重要問題。

近年來美國心臟病學(xué)院基金會(huì)/ 美國心臟病學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性STEMI的治療指南先后提出將衡量再灌注時(shí)間的指標(biāo)從原來強(qiáng)調(diào)D-to-B時(shí)間的達(dá)標(biāo)改為FMC-to-B時(shí)間的達(dá)標(biāo)［7-8］?；诩舛艘苿?dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，聯(lián)合院內(nèi)外的區(qū)域性協(xié)同救治體系應(yīng)運(yùn)而生，規(guī)范化的CPC和區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)是縮短FMC-to-D時(shí)間的有效手段［9-10］。CPC通過對院前急救中心、心內(nèi)科、急診科、導(dǎo)管室及相關(guān)部門等多學(xué)科資源進(jìn)行整合，對急性胸痛患者進(jìn)行快速轉(zhuǎn)運(yùn)、盡早明確診斷和準(zhǔn)確治療，從而改善患者預(yù)后和提高整體救治效率。CPC救治模式明顯縮短STEMI患者的診斷時(shí)間和再灌注治療時(shí)間，快速改善患者胸痛癥狀和遠(yuǎn)期預(yù)后［11］。易紹東等［12］回顧性分析已通過認(rèn)證的CPC的平均D-to-B時(shí)間等數(shù)據(jù)，并比較通過認(rèn)證前后的變化趨勢，結(jié)果顯示通過認(rèn)證后的平均D-to-B 時(shí)間顯著下降［（79.9±23.9）min比（95.1±33.2）min，P＜0.05］。CPC區(qū)域協(xié)同救治體系有效改變了STEMI的救治理念，有效整合同一區(qū)域內(nèi)多家PCI醫(yī)院與急救中心、非PCI醫(yī)院的醫(yī)療資源，組成救治整體，貫徹“時(shí)間就是心肌、心肌就是生命”的理念。在借鑒大型CPC的STEMI救治經(jīng)驗(yàn)，我院嚴(yán)格按照《中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（2015年11月修訂）》［13］，結(jié)合本地區(qū)現(xiàn)有的急救模式和醫(yī)院實(shí)際情況，以心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸為系統(tǒng)平臺(tái)，利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將院前急救、基層非PCI醫(yī)院與院內(nèi)綠色通道連接起來，自急診綠色通道開通到CPC走向成熟，并依托CPC積極響應(yīng)周邊各級醫(yī)院建立區(qū)域協(xié)同救治體系，為STEM規(guī)范化救治建立了無縫銜接新模式。本研究觀察不同救治模式對STEMI患者再灌注時(shí)間和預(yù)后的影響，探討進(jìn)一步完善區(qū)域協(xié)同救治的重要性。研究結(jié)果表明區(qū)域協(xié)同救治體系的建立和管理顯著縮短了FMC-to-B時(shí)間和D-to-B時(shí)間，F(xiàn)MC-to-B＜120 min和D-to-B時(shí)間＜90 min達(dá)標(biāo)率較CPC成立前顯著提高，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致［14-17］。

既往研究表明，患者急性心肌梗死后，心肌收縮力減弱，心肌順應(yīng)性降低和收縮不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致LVEF減低和心功能下降，且心肌梗死面積和心功能受損情況成正相關(guān)，因此縮短STEMI的缺血再灌注時(shí)間，能夠縮小梗死心肌的面積，從而減輕心功能受損和有效改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后［18］。本研究對患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，初步結(jié)果顯示CPC區(qū)域協(xié)同救治體系患者LVEF顯著優(yōu)于CPC成立前患者，且降低了患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)，提示區(qū)域協(xié)同救治體系可改善心功能和預(yù)后，這可能與CPC區(qū)域協(xié)同救治體系縮短 STEMI患者缺血再灌注治療時(shí)間，提高了時(shí)間窗內(nèi)行PCI的比例，最大程度減輕心肌梗死范圍和減少心肌細(xì)胞的重構(gòu)有關(guān)。

區(qū)域協(xié)同救治體系能夠優(yōu)化STEMI患者的診治流程，縮短區(qū)域范圍內(nèi)患者的再灌注治療時(shí)間，使患者盡早接受PCI，進(jìn)而改善患者心功能和預(yù)后。在移動(dòng)醫(yī)療飛速發(fā)展的當(dāng)下，構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)，建立起協(xié)同、高效轉(zhuǎn)診的區(qū)域協(xié)同救治體系，可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)STEMI患者早期診斷和救治的目標(biāo)。