張琪周 黃河 王泉 蔡杰 吉港 吳璽

冠狀動(dòng)脈滋養(yǎng)血管是一種呈網(wǎng)格狀分布在冠狀動(dòng)脈血管壁上的微血管，其主要作用是為組織運(yùn)輸營養(yǎng)物質(zhì)、進(jìn)行血氧交換［1-2］。絕大部分滋養(yǎng)血管起源于冠狀動(dòng)脈血管外膜，并且延伸至血管內(nèi)膜的粥樣斑塊內(nèi)。有多項(xiàng)研究指出，在動(dòng)物或人體尸檢中，滋養(yǎng)血管與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)展及易損性相關(guān)［3-4］。在血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）圖像上，滋養(yǎng)血管顯示為低回聲的管狀結(jié)構(gòu)，通常位于粥樣斑塊以外，直徑約數(shù)百微米［5］。目前，滋養(yǎng)血管對(duì)患者臨床癥狀和局部血管病變特征的影響鮮為人知。因此，本研究將使用IVUS比較急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者與穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）患者病變血管中滋養(yǎng)血管的特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2018年12月湘潭市中心醫(yī)院行虛擬組織學(xué)-IVUS（virtual histology-intravascular ultrasound，VH-IVUS）檢測(cè)且病變血管僅為左前降支患者70例，其中30例為ACS患者（1例為急性心肌梗死患者、29例不穩(wěn)定型心絞痛患者，ACS組），40例為穩(wěn)定型心絞痛患者（SAP組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者此次病變血管為左前降支。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動(dòng)脈造影提示存在多支血管狹窄病變；（2）慢性完全閉塞（coronary chronic total occlusions，CTO）病變；（3）無法送入IVUS導(dǎo)管進(jìn)行檢測(cè)的扭曲病變。本研究通過湘潭市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 收集基線臨床資料 收集患者性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史。

1. 2. 2 IVUS圖像與分析 送入IVUS導(dǎo)管前，向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入0.2 mg硝酸甘油以擴(kuò)張血管并預(yù)防血管痙攣。之后用40 MHz IVUS（OpticrossTM，波士頓科學(xué)，美國）從病變遠(yuǎn)端以0.5 mm/s的速度回撤，對(duì)病變血管進(jìn)行檢查分析。根據(jù)現(xiàn)有指南與專家共識(shí)，將血管組織的IVUS灰度影像分為外彈力膜（external elastic membrane，EEM）、內(nèi)膜、管腔及斑塊，在病變的近端和遠(yuǎn)端找到相對(duì)正常的血管截面作為參考血管截面，一般距離病變末端5～10 mm，同時(shí)斑塊負(fù)荷為25%～50%［6-10］。IVUS系統(tǒng)軟件自動(dòng)生成中膜與管腔邊界后，由兩位獨(dú)立的介入醫(yī)師再進(jìn)行人工校準(zhǔn)，若出現(xiàn)分歧，則請(qǐng)第三位介入醫(yī)師判別。確定血管組織邊界后，系統(tǒng)自動(dòng)生成血管虛擬組織學(xué)影像：綠色代表纖維組織、黃綠色代表纖維脂質(zhì)組織、藍(lán)色代表鈣化組織和紅色代表壞死核。血管重構(gòu)指數(shù)=病變處外彈力膜橫截面積/近遠(yuǎn)端參考截面平均面積。病變長度為近、遠(yuǎn)端參考截面之間的距離。滋養(yǎng)血管顯示為低回聲的管狀結(jié)構(gòu)，通常位于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊以外，直徑約數(shù)百微米［5］。滋養(yǎng)血管的出現(xiàn)率為血管截面中存在滋養(yǎng)血管的患者數(shù)與總患者數(shù)的比值。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史等項(xiàng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。兩組患者外彈力膜面積、纖維板塊比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；ACS組斑塊面積［（10.73±3.71）mm2比（8.81±3.65）mm2，P=0.005］、斑塊負(fù)荷［（85.75±5.58）%比（79.45±7.84）%，P＜0.001］、脂質(zhì)斑塊比例（46.67%比22.50%，P＜0.001）及血管重構(gòu)系數(shù)［（1.01±0.23）比（0.91±0.18），P=0.028］顯著高于SAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而最小管腔面積［1.75±0.61）mm2比（2.40±0.92）mm2， P＜0.001］、鈣化斑塊比例（46.67%比70.00%，P＜0.001）顯著低于SAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。兩組患者病變近端、遠(yuǎn)端參考截面的IVUS圖像特點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

表1 兩組患者臨床基本資料比較

表2 兩組患者最小管腔截面處的IVUS 圖像特點(diǎn)

表3 兩組患者近、遠(yuǎn)端參考截面的IVUS 圖像

2. 2 兩組患者滋養(yǎng)血管特點(diǎn)比較

ACS組與SAP組滋養(yǎng)血管在最小管腔截面的出現(xiàn)率比較（96.7%比92.5%，P=0.852），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但ACS組滋養(yǎng)血管在近端參考截面（90.0%比77.5%，P=0.018）、遠(yuǎn)端參考截面（90.0%比62.5%，P＜0.001）的出現(xiàn)率顯著高于SAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ACS組患者最小管腔截面［（2.9±1.2）條比（1.7±1.1）條，P＜0.001］、近端參考截面［（1.8±1.2）條比（1.2±1.0）條，P=0.003］及遠(yuǎn)端參考截面［（1.6±1.1）條比（1.0±0.9）條，P=0.002］滋養(yǎng)血管的平均數(shù)量均顯著高于SAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ACS患者與SAP患者中，IVUS圖像所顯示的滋養(yǎng)血管如圖1所示。

圖 1 IVUS圖像上所顯示的滋養(yǎng)血管 A．ACS患者病變血管中的滋養(yǎng)血管（白色箭頭）；B．SAP患者病變血管中的滋養(yǎng)血管（白色箭頭）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在ACS患者與SAP患者中，滋養(yǎng)血管在最小管腔處的出現(xiàn)率相似，但在近、遠(yuǎn)端參考截面處，ACS患者中滋養(yǎng)血管的出現(xiàn)率明顯多于SAP患者。在最小管腔處和近、遠(yuǎn)端參考截面處，ACS患者中滋養(yǎng)血管的平均數(shù)量明顯多于SAP患者。

在早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和病理解剖研究中，滋養(yǎng)血管與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的演變及易損性相關(guān)［2-3］。當(dāng)斑塊內(nèi)的滋養(yǎng)血管未分化成熟前，會(huì)造成斑塊內(nèi)出血，進(jìn)而增加斑塊的易損性［11-15］。Tian等［16］通過光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）發(fā)現(xiàn)，在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，相較于無滋養(yǎng)血管出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊病變，存在滋養(yǎng)血管的斑塊的纖維帽更薄且脂質(zhì)壞死核體積更大。Uemura等［17］同樣通過OCT發(fā)現(xiàn)，滋養(yǎng)血管的出現(xiàn)是冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR 20.0， 95%CI 4.78～82.6，P＜0.01）。另有研究也證實(shí)，滋養(yǎng)血管的出現(xiàn)將增加冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性［18］。本研究通過IVUS發(fā)現(xiàn)，在近、遠(yuǎn)端參考截面處，ACS組中滋養(yǎng)血管的出現(xiàn)率明顯多于SAP組，而最小管腔處兩組的滋養(yǎng)血管出現(xiàn)率卻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在最小管腔處和近、遠(yuǎn)端參考截面處，ACS組滋養(yǎng)血管的平均數(shù)量明顯多于SAP組，說明ACS組中近、遠(yuǎn)端參考截面的斑塊易損性顯著高于SAP組。雖然在最小管腔處兩組患者滋養(yǎng)血管的出現(xiàn)率相似，但ACS組中滋養(yǎng)血管的平均數(shù)量卻高于SAP組，說明在最小管腔處ACS組的斑塊易損性要高于SAP組。此外，在最小管腔處，ACS組的血管斑塊面積、斑塊負(fù)荷和血管重構(gòu)指數(shù)明顯高于SAP組，通過VH-IVUS分析最小管腔處斑塊構(gòu)成提示，ACS組的脂質(zhì)斑塊數(shù)量明顯高于SAP組，而鈣化斑塊數(shù)量卻明顯少于SAP組。因此，本研究與早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及病理解剖研究結(jié)果相似，即冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的易損性與其滋養(yǎng)血管相關(guān)。

雖然，IVUS的分辨率不如OCT的分辨率高，但是IVUS較OCT的使用范圍更廣，并且能提供冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的虛擬組織學(xué)特征［19］。IVUS評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的易損性不僅能通過是否存在低回聲、高脂質(zhì)斑塊進(jìn)行判斷，還能通過發(fā)現(xiàn)斑塊以外是否存在滋養(yǎng)血管進(jìn)行判斷。因此，在使用IVUS來評(píng)估滋養(yǎng)血管對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和相關(guān)心血管臨床事件的發(fā)生具有深遠(yuǎn)的影響。

本研究的局限性：（1）IVUS圖像的軸向和側(cè)向分辨率分別為100～150 μm和200～250 μm，當(dāng)滋養(yǎng)血管的直徑小于IVUS的最大分辨率時(shí)，IVUS將無法發(fā)現(xiàn)其存在。此外，IVUS也無法探測(cè)到存在于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)的滋養(yǎng)血管，即斑塊內(nèi)微通道。（2）本研究中IVUS進(jìn)行檢測(cè)的罪犯血管均為左前降支，而未評(píng)估分析罪犯血管為左回旋支或右冠狀動(dòng)脈血管的滋養(yǎng)血管情況。（3）當(dāng)斑塊內(nèi)出現(xiàn)鈣化組織時(shí)，鈣沉積阻擋了IVUS對(duì)組織的穿透力，因此IVUS無法探測(cè)到鈣化組織以下的組織，由此將低估滋養(yǎng)血管的數(shù)量。