張然 黃超聯(lián) 劉祖發(fā) 孫華 王麗婷 裴樹(shù)亮 王李金寶 師文彥 于潔 陳曉杰

1 臨床資料

患者 男，46歲。2014年12月17日因“胸痛伴有后背痛、出汗2.5 h”就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院。既往吸煙20余年，平均每日吸煙約30支。實(shí)驗(yàn)室檢查肌鈣蛋白升高，心電圖未見(jiàn)ST段抬高（圖1）。內(nèi)科查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。入院診斷“急性非ST段抬高型心肌梗死”。給予負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg后，行冠狀動(dòng)脈造影示：第一鈍緣支散在斑塊形成，近端完全閉塞病變，可見(jiàn)大量血栓影（圖2）， 心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)0級(jí)；左前降支（left anterior descending，LAD）中段局限性狹窄約90%，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)（Medina 1.0.1）。予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)+支架置入術(shù)，在第一鈍緣支近段置入1枚支架（XIENCEV 2.5 mm×18 mm），支架內(nèi)殘余狹窄0，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)。術(shù)中予肝素7000 U，替羅非班5 mg，術(shù)后予替羅非班1.5 μg/（kg · min）靜脈泵入，維持至12月19日；達(dá)肝素鈉注射液5000 U，每12 h皮下注射，維持至21日。18日起予口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每晚1次，酒石酸美托洛爾片12.5 mg、每日2次，泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg、每日1次。12月25日行第2次手術(shù)，予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)+支架置入術(shù)，在LAD中段至第二對(duì)角支（diagonal branch，D2）段，LAD中遠(yuǎn)段各置入1枚支架（樂(lè)普 2.75 mm×15 mm，3.0 mm×29 mm），支架內(nèi)殘余狹窄0，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)。術(shù)中予肝素7000 U，替羅非班5 mg。手術(shù)開(kāi)始后約1 h患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，陽(yáng)性體征見(jiàn)四肢肌張力增高，淺反射消失，深反射存在。血壓、心率、呼吸均正常。復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，支架內(nèi)殘余狹窄0，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)。術(shù)后查頭顱CT未見(jiàn)顱內(nèi)出血。癥狀持續(xù)約30 min后自行緩解。術(shù)后予替羅非班1.5 μg/（kg · min）靜脈泵入，達(dá)肝素鈉注射液5000 U，每12 h皮下注射。12月26日查體皮膚可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，血常規(guī)結(jié)果回報(bào)血小板計(jì)數(shù)為0.00（圖3），凝血功能正常，便常規(guī)潛血陽(yáng)性。停用達(dá)肝素鈉注射液、替羅非班注射液、阿司匹林及氯吡格雷，予氫化可的松注射液200 mg靜脈滴注、每日1次，泮托拉唑鈉注射液80 mg、每日1次，靜脈滴注。經(jīng)治療，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常（圖3），便潛血轉(zhuǎn)為陰性。復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)明顯異常（圖4）。12月30日恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板治療，患者生命體征平穩(wěn)。12月31日安全出院。出院后患者于門診規(guī)律隨訪1年（2周1次），血小板計(jì)數(shù)未再下降。

2 討論

2. 1 意識(shí)障礙的分析

對(duì)比劑腦病（contrast induced encephalopathy，CIE）是在血管內(nèi)使用對(duì)比劑后出現(xiàn)，多為短暫性，部分患者癥狀較重，甚至死亡［1］。經(jīng)常發(fā)生于注射對(duì)比劑后 2～12 h，一般在24～72 h內(nèi)癥狀消失［2］。本患者術(shù)中使用的對(duì)比劑為碘海醇，具有相對(duì)親水性高、化學(xué)毒性低、安全性較好等優(yōu)點(diǎn)，但也有不良反應(yīng)，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、失語(yǔ)［3］等，臨床表現(xiàn)絕大部分呈一過(guò)性病程。CIE是一個(gè)排除性診斷，需要排除其他病因所致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，才能確診，癥狀輕的CIE影像學(xué)無(wú)特異性改變?；颊咝g(shù)中突發(fā)昏迷，呼之不應(yīng)，無(wú)明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，術(shù)后復(fù)查頭顱 CT未見(jiàn)明顯改變，急性腦血管病的可能性不大。本例患者在發(fā)病過(guò)程中可見(jiàn)四肢肌張力增高。此癥狀既可見(jiàn)于非典型癲癇發(fā)作，也可見(jiàn)于CIE［4］。但患者無(wú)癲癇病史，出院后隨訪，沒(méi)有類似癥狀發(fā)作，癲癇發(fā)作的可能性也不大。所以，昏迷的主要病因考慮為CIE。CIE是一個(gè)可逆性疾病，經(jīng)水化及對(duì)癥治療，預(yù)后好，神經(jīng)功能缺損癥狀及體征可快速恢復(fù)。本例患者意識(shí)障礙迅速恢復(fù)，無(wú)后遺癥，預(yù)后良好。

2. 2 極重度血小板減少癥的分析

患者既往無(wú)血小板減少病史，排除原發(fā)性血小板減少癥可能，考慮為藥物引起的繼發(fā)性血小板減少癥?；颊咝g(shù)中、術(shù)后使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷和替羅非班，抗凝藥物包括肝素、達(dá)肝素鈉注射液。隨訪1年，患者一直規(guī)律服用阿司匹林和氯吡格雷，血小板計(jì)數(shù)未見(jiàn)下降，因此阿司匹林和氯吡格雷引起的血小板減少可能性不大。所以，血小板減少的原因主要考慮肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥所致的血小板減少癥（GⅡb/Ⅲa induced thrombocytopenia，GIT）。

圖 1 患者入院心電圖

圖 2 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

圖 3 血小板計(jì)數(shù)變化趨勢(shì)圖

圖 4 頭顱CT

HIT分為Ⅰ型和Ⅱ型［5］。Ⅰ型HIT多在肝素應(yīng)用后1～2 d 內(nèi)發(fā)生，血小板計(jì)數(shù)8×109/L～15×109/L為一過(guò)性，無(wú)血栓形成，繼續(xù)使用肝素可自行緩解，肝素誘導(dǎo)的血小板激活試驗(yàn)（heparin-induced platelet aggregation，HIPA） 以及抗血小板因子-4（platelet factor 4，PF4）抗體都是陰性的［6］。Ⅱ型HIT發(fā)病機(jī)制為肝素/PF4 復(fù)合體作為抗原物質(zhì)，產(chǎn)生免疫球蛋白G抗體，該抗體識(shí)別肝素/PF4復(fù)合體，并與其相互作用，導(dǎo)致凝血酶、組織因子、前凝血微粒、PF4產(chǎn)生增加和激活，從而引起大量血小板激活聚集，數(shù)量下降［7］。表現(xiàn)為血栓形成，包括動(dòng)脈和靜脈血栓形成，血栓栓塞事件的發(fā)生率為50%～89%［8］?？筆F4 或HIPA 顯示陽(yáng)性。 本院不能檢測(cè)抗PF4 抗體或HIPA，無(wú)法依靠實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果排除HIT，但本例患者血小板計(jì)數(shù)重度下降（0.00），查體皮膚散在出血點(diǎn)，大便潛血陽(yáng)性，頸動(dòng)脈、四肢動(dòng)靜脈超聲均未見(jiàn)血栓形成，HIT的可能性較小。

替羅非班所致的極重度血小板減少癥是指在替羅非班應(yīng)用24 h內(nèi)血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L，十分罕見(jiàn)［9］。臨床癥狀常常以出血為首發(fā)表現(xiàn)，如牙齦出血、皮膚黏膜出血、穿刺部位出血，甚至嚴(yán)重的腦出血［10］。患者第2次手術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)下降至0.00，皮膚可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，凝血功能正常，便常規(guī)潛血陽(yáng)性，予氫化可的松注射液靜脈滴注，泮托拉唑鈉注射液靜脈滴注，經(jīng)治療5 d后患者血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，便潛血陰性。結(jié)合血小板重度下降、皮膚可見(jiàn)散在出血點(diǎn)、便潛血陽(yáng)性、糖皮質(zhì)激素治療反映良好、血小板計(jì)數(shù)減少持續(xù)時(shí)間，考慮本例患者血小板計(jì)數(shù)下降是由替羅非班誘導(dǎo)的可能性大。對(duì)于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥所致血小板減少癥，首先應(yīng)該停止應(yīng)用相應(yīng)藥物，并酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及靜脈輸注丙種球蛋白［11］。

筆者查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)CIE和替羅非班誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生在同一患者的病例報(bào)告，兩者之間是否存在內(nèi)在聯(lián)系，仍期待更多的臨床報(bào)告進(jìn)一步分析。