徐春華 劉越 肖利民 曾而明 李東海

【摘要】 目的：探討不同血管重建方案在煙霧病成年患者中的應(yīng)用效果對比。方法：回顧性分析本院收治的80例煙霧病成人患者，按照間接血管重建和直接-間接聯(lián)合方式分為兩組，通過DSA檢測、CT灌注、mRS檢測、并發(fā)癥和隨訪，分析兩組患者治療效果和預(yù)后等指標(biāo)分析。結(jié)果：間接組和聯(lián)合組患者血管重建改善率分別為56.25%、87.5%，聯(lián)合組較間接組血管吻合更暢通（P<0.05）。DSA檢查圖表示聯(lián)合組煙霧病患者手術(shù)后血管吻合且全部暢通，術(shù)后3個月DSA隨訪發(fā)現(xiàn)明顯的新生側(cè)支血管。兩組術(shù)后CBF指標(biāo)較術(shù)前均升高，聯(lián)合組術(shù)后14 d、3個月CBF指標(biāo)優(yōu)于間接組（P<0.05）。兩組mRS癥狀術(shù)前及術(shù)后14 d比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3個月時兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。間接組MMD患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生概率為18.75%，聯(lián)合組為15.62%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組MMD患者隨訪時間3年，在15個月時出現(xiàn)2例（3.12%）肢體麻木患者，剩余患者均未出現(xiàn)缺血或出血癥狀，間接組MMD患者隨訪時間3年，出現(xiàn)1例（6.25%）腦積水，1例（6.25%）短暫性腦缺血，聯(lián)合組隨訪期間的再次發(fā)病率低于間接組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.931，P=0.164）。結(jié)論：STA-MCA+EDMS相比較EDAMS治療成人煙霧病療效更佳，CFB增加血流動力明顯改善，MMD患者預(yù)后增強。

【關(guān)鍵詞】 MMD 顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù) 腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù)

Comparison of Different Blood Vessel Reconstruction Programs in Adult Patients with Moyamoya Disease/XU Chunhua， LIU Yue， XIAO Limin， ZENG Erming， LI Donghai. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： 0-017

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different vascular reconstruction programs in adult patients with moyamoya disease. Method： A retrospective analysis of 80 adult patients with moyamoya disease admitted to our hospital was divided into two groups according to indirect hemoluminescence reconstruction and direct-indirect combination. DSA detection， CT perfusion， mRS detection， bookmarking complications and follow-up At follow-up， the clinical efficacy， CBF， complications and other indicators of the two groups were observed. Result： The improvement rates of vascular remodeling in the indirect group and the combined group were 56.25% and 87.5%， respectively. The vascular anastomosis in the combined group was better than that in the indirect group （P<0.05）. DSA examination showed that the vascular anastomoses were smooth after the operation in the combined group， and the obvious new collateral vessels were found in the follow-up of DSA 3 months after the operation. After treatment， the levels of CBF in two groups were higher than that of before treatment， the CBF index of the combined group were better than that of the indirect group after treatment 14 days and 3 months （P<0.05）. The symptoms of mRS improved in both groups， they were similar before and 14 days after surgery （P>0.05）， and were excellent at 3 months （P<0.05）. The probability of perioperative complications was 18.75% in the indirect group and 15.62% in the combined group， the difference were no statistically significant （P>0.05）. The follow-up time of MMD patients in the combined group was 3 years， at 15 months， 2 cases （3.12%） of them had numbness of limbs， the rest of them had ischemic or bleeding symptoms. The follow-up time of MMD patients in the indirect group was 3 years， 1 case （6.25%） had hydrocephalus， and 1 case （6.25%） had transient cerebral ischemia. The recurrence rate of MMD patients in the combined group was lower than that in the indirect group， but there was no statistical significance between the groups （字2=1.931， P=0.164）. Conclusion： STA-MCA+EDMS is more effective than EDAMS in treating adult moyamoya disease， improving blood flow and improving patient prognosis. It is worthy of clinical application.

[Key words] Moyamoya disease Superficial temporal artery-brain middle artery branch anastomosis Brain-dural-muscle fusion

First-authors address： First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.004

煙霧病（Moyamoya disease，MMD）是發(fā)展在大腦前動脈及中動脈出現(xiàn)部分血管堵塞和封閉的疾病[1]。MMD是一種慢性進(jìn)展性疾病，可通過顱內(nèi)造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)底部有煙霧狀造影[2]，MMD的臨床癥狀主要分為兩類，即出血性和缺血性，具有明顯地域特征，該疾病最初在日本發(fā)現(xiàn)，逐漸發(fā)展到其他國家[3]。我國煙霧病患者的缺血性和出血性概率持平，出血癥狀的發(fā)生比例較高，主要包含腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜出血和頭痛癲癇等。煙霧現(xiàn)象并不是煙霧病的特有表現(xiàn)形式，在其他一些類疾病如腦膜炎、動脈硬化及顱腦放療后都有可能造成顱內(nèi)影像形成煙霧現(xiàn)象[4]。目前煙霧病臨床治療方法包含保守治療和外科手術(shù)，保守治療通過擴(kuò)張血管和抗血小板凝結(jié)的藥物，例如阿司匹林和氯吡格雷等。對煙霧病患者具有一定程度的治療效果，但藥物的毒副作用會阻礙患者的治療信心，影響MMD患者生活和預(yù)后[5]。手術(shù)治療的目的是解除某些物質(zhì)對顱內(nèi)外血管的隔離，減少腦缺血的發(fā)生次數(shù)和持續(xù)時間，以改善大腦功能及長期預(yù)后。手術(shù)治療煙霧病的方式具有多樣性，包含直接、間接及聯(lián)合，直接包含顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)等，間接有腦-硬膜一肌肉血管融合術(shù)等，或兩個方式向聯(lián)合，但是目前對于上述手術(shù)治療療效都存在較大爭議[6-7]，所以本文通過對多例成年煙霧病患者采用不同的血光重建術(shù)臨床療效分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月-2015年2月在本院收治的80例成人煙霧病患者，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者DSA證實為MMD;②CT顯示梗死<15 cm;③年齡18周歲以上。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性MMD;②嚴(yán)重心臟疾病;③嚴(yán)重腦卒中。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為間接組和聯(lián)合組，間接組患者16例，男9例，女7例;聯(lián)合組患者64例，男38例，女26例。該研究已經(jīng)本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合組 采用STA-MCA+EDMS（顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù)），仰臥位，頭部偏向左（右）側(cè)，消毒后按照標(biāo)記線分離顳淺筋膜皮瓣，銑下游離骨瓣，斷開硬腦膜，保證腦中動脈完整，將顳淺動脈額支經(jīng)顳肌穿孔覆蓋腦表面，于大腦中動脈M3-M4選擇一條血管當(dāng)作受體動脈，采用手術(shù)夾臨時阻斷后剪開一條與顳淺動脈端一致的切口，采用滑線將兩端吻合，撤掉臨時阻斷夾，觀察有無出血和血管搏動，采用吲哚青綠熒光技術(shù)觀察血管是否吻合、通暢，留置一條硬膜外引流管，還原骨瓣，逐層縫合頭皮。

1.2.2 間接組 采用EDAMS（腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù)），采用仰臥，頭部偏向左（右）側(cè)，剝離顳淺動脈主干，銑刀銑開游離骨瓣，保存腦膜中動脈完整，斷開硬腦膜，覆蓋腦皮，暴露顳淺動脈，于顳肌穿孔后，溝剪蛛網(wǎng)膜，硬腦膜翻轉(zhuǎn)到腦表，縫合硬腦膜邊，還原骨瓣，縫合頭皮各層。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 DSA檢查血管重建效果 對間接組和聯(lián)合組患者進(jìn)行DSA檢查，采用松島分級陰評估方法大腦側(cè)支循環(huán)和顱內(nèi)血運代償情況分析。血管重建效果松島分級，優(yōu)秀：DAS表現(xiàn)為重建血管灌注范圍超過大難中風(fēng)脈供血區(qū)2/3，良好：DAS表現(xiàn)重建血管灌注范圍為1/3～2/3大腦中動脈供血區(qū)，差：DAS表現(xiàn)重建血管灌注范圍小于大腦中動脈供血區(qū)1/3。改善=優(yōu)秀+良好。

1.3.2 CT灌注成像（CTP）檢查對聯(lián)合組和間接組患者術(shù)前7 d、術(shù)后14 d及術(shù)后3個月進(jìn)行CTP檢查，CBF進(jìn)行缺血程度判定，比較CBF變化。

1.3.3 mRS評分 聯(lián)合組和間接組在術(shù)前、術(shù)后14 d及術(shù)后3個月進(jìn)行mRS評分，觀察患者手術(shù)前后癥狀。判斷標(biāo)準(zhǔn)為0分：身體沒有癥狀;1分：有癥狀對生活無影響;2分：輕微活動不便，但生活不需要幫助;3分：中度殘疾，能獨立行走;4分：中重度殘疾，不能行走;5分：重度，大小便失禁;6分：死亡。

1.3.4 并發(fā)癥分析 對兩組MMD患者圍術(shù)期觀察并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 隨訪 術(shù)后對所有MMD患者進(jìn)行隨訪，半年內(nèi)復(fù)診一次，通過門診、病房等方式隨訪。內(nèi)容：影像學(xué)檢查及發(fā)生的癥狀，出血和缺血疾病發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者的年齡、性別、發(fā)病部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組DSA檢查結(jié)果對比 間接組和聯(lián)合組患者血管重建改善率分別為56.25%、87.5%，聯(lián)合組血管吻合更暢通優(yōu)于間接組（字2=6.793，P=0.009），見表2。聯(lián)合組煙霧病患者手術(shù)前后的血管暢通程度DSA檢查圖見圖1。圖1A示煙霧病術(shù)前;圖1B示MMD患者血管吻合且全部暢通;圖1C示術(shù)后3個月DSA隨訪情況，發(fā)現(xiàn)明顯的新生側(cè)支血管。

2.3 兩組CBF程度比較 兩組CBF指標(biāo)術(shù)后和術(shù)前相比均升高，但術(shù)后14 d、3個月聯(lián)合組CBF程度均優(yōu)于間接組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組mRS評分比較 兩組mRS癥狀術(shù)前及術(shù)后14 d比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，聯(lián)合組優(yōu)于間接組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 間接組MMD患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生概率為18.75%，聯(lián)合組為15.63%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.285，P=0.593），見表5。

2.6 隨訪結(jié)果 聯(lián)合組MMD患者隨訪時間3年，在15個月時出現(xiàn)2例（3.12%）肢體麻木患者，剩余患者均未出現(xiàn)缺血或出血癥狀。間接組MMD患者隨訪時間3年，出現(xiàn)1例（6.25%）腦積水，1例（6.25%）短暫性腦缺血。聯(lián)合組隨訪期間的再次發(fā)病率低于間接組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.931，P=0.164）。

3 討論

煙霧病屬于進(jìn)展性疾病，還沒有某種藥物能逆轉(zhuǎn)煙霧病的病變，外科治療是現(xiàn)在臨床治療煙霧病主要手段。血管重建術(shù)是由日本提出并證實能改善煙霧病患者的病情[8]。近些年，實驗血管重建術(shù)能降低MMD患者出血風(fēng)險，由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，不同手術(shù)方式對于不同種類煙霧病的治療效果和并發(fā)癥也不同[9-10]，所以現(xiàn)在最佳的血管重建方式存在爭議，本文回顧性選擇多例成人煙霧病患者，采用不同血管重建方法，觀察其療效和預(yù)后。

本文研究發(fā)現(xiàn)采用STA-MCA+EDMS手術(shù)方式聯(lián)合組患者腦循環(huán)改善率為87.5%，比采用EDAMS手術(shù)方式煙霧病患者65.25%DSA效果更佳。煙霧病的治療目的是改善腦部動脈循環(huán)，DSA表示大腦循環(huán)狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越低表示血液循環(huán)平穩(wěn)。McA供血區(qū)30%以上出現(xiàn)新的血管側(cè)支，表示術(shù)后側(cè)支循環(huán)提高[11]，現(xiàn)在無論使用直接或者間接血管重建術(shù)，MMD患者均有所改善，但是對于MMD建立側(cè)支產(chǎn)生影響還處于討論階段[12]，理國富等[13]研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血是大腦顱內(nèi)循環(huán)代謝的結(jié)果，而使用STA-MCA+EDMS后MMD患者顱內(nèi)代謝循環(huán)療效要好于術(shù)前，這與李琛等[14]研究結(jié)果一致。

本文研究認(rèn)為使用STA-MCA+EDMS手術(shù)方式聯(lián)合組MMD患者CBF效果更佳，CBF結(jié)果代表MMD患者術(shù)后腦皮質(zhì)血流動力學(xué)變化，MMD患者采用STA-MCA+EDMS手術(shù)方式使腦皮質(zhì)灌注相對腦血流增加。李港等[15]研究發(fā)現(xiàn)通過采用CTP檢查MMD患者缺血部位，了解手術(shù)部位，缺血性或者出血性MMD患者均表現(xiàn)為腦灌注不足，在額部尤其明顯。聯(lián)合組患者的mRS評分明顯小于間接組，采用直接和間接聯(lián)合方式對MMD患者的療效更佳。

聯(lián)合組患者的圍術(shù)期并發(fā)癥和間接組并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差距。這可能與手術(shù)難度、和手術(shù)時間成正比例，MMD患者腦部硬膜外血腫形成時間長，止血不及時，需要開顱清除，仇宇寧等[16]研究認(rèn)為圍術(shù)期發(fā)生短暫性神經(jīng)功能障礙是由于在聯(lián)合血管重建術(shù)過程中缺血再灌注造成的損傷，而在間接手術(shù)過程中血管網(wǎng)因手術(shù)被破壞引起的，由新側(cè)支循環(huán)尚未建立、腦組織暫時灌注少造成的[17]，這與朱文杰等[18]研究結(jié)果相似。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組采用STA-MCA+EDMS術(shù)MMD患者3年內(nèi)的頸外動脈系統(tǒng)血供良好，腦出血風(fēng)險降低，采用EDAMS的MMD患者可能是由于手術(shù)療效差，不能順利建立顱內(nèi)外血管網(wǎng)，導(dǎo)致患者預(yù)后差[19]。Wang等[20]研究推薦承認(rèn)MMD患者采用STA-MCA+EDMS術(shù)治療，不僅在臨床療效上好于EDAMS，患者預(yù)后較好，EDMS可以作為一種預(yù)方直接血管重建術(shù)失敗后保障手段，今后研究的重點放在聯(lián)合手術(shù)，并最大程度改善腦灌注，具體效果有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，STA-MCA+EDMS相比較EDAMS治療成人煙霧病療效更佳，改善血流動力，改善患者預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-07-01） （本文編輯：周亞杰）