倪智航 段瑋麗 武佳科 溫宗玉 何東旭 焦云娣 孫志軍 孫兆青

【摘要】 目的：分析腎小球濾過率（eGFR）對急性冠脈綜合征（ACS）并行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者預(yù)后的影響。方法：采用前瞻性隊列研究方法，連續(xù)入選本院2015年1月-2016年12月確診ACS并行PCI的患者共2 805例。所有患者根據(jù)入院時eGFR分為eGFR輕、中、重度降低組，eGFR輕度下降組（eGFR 1組）為eGFR 60～89 mL/（min·1.73 m2）共12 224例，eGFR中度降低組（eGFR 2組）為eGFR 30～59 mL/（min·1.73 m2）共457例，eGFR重度降低組（eGFR 3組）為eGFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）共124例。比較三組臨床資料，隨訪1年，比較三組預(yù)后情況并分析eGFR和ACS行PCI患者預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果：三組年齡、男性比例、吸煙人數(shù)、入院射血分?jǐn)?shù)、入院診斷、入院肌酐、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、甘油三酯（TG）、谷草轉(zhuǎn)氨酶及血清白蛋白比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組全因死亡率與心源性死亡率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中eGFR1組全因死亡率與心源性死亡率最高。eGFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）是ACS患者PCI術(shù)后1年心源性死亡的獨立預(yù)測因素。結(jié)論：eGFR中、重度降低的ACS患者PCI術(shù)后死亡發(fā)生風(fēng)險顯著增加，eGFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）是ACS患者PCI術(shù)后1年心源性死亡的獨立預(yù)測因素。臨床上可應(yīng)用eGFR來預(yù)測ACS患者行PCI后住院期間以及出院后發(fā)生死亡和不良心血管事件的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 腎小球濾過率 急性冠脈綜合征 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

Effect of Glomerular Filtration Rate on the Prognosis of Acute Coronary Syndrome Patients with PCI/NI Zhihang， DUAN Weili， WU Jiake， WEN Zongyu， HE Dongxu， JIAO Yundi， SUN Zhijun， SUN Zhaoqing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： 0-022

[Abstract] Objective： To analyze the effect of estimated glomerular filtration rate （eGFR） on the prognosis of acute coronary syndrome （ACS） patients with percutaneous coronary intervention （PCI）. Method： A total of 2 805 patients diagnosed with ACS underwent PCI from January 2015 and December 2016 were selected in a prospective cohort study. They were were divided into light， moderate and severe eGFR reduction groups based on eGFR at admission. There were 12 224 cases in the mild eGFR reduction group （eGFR 1 group） of 60-89 mL/（min·1.73 m2）， 457 cases in the moderate eGFR reduction group （eGFR 2 group） of 30-59 mL/（min·1.73 m2）， and 124 cases in the severe eGFR reduction group （eGFR 3 group） of 15-29 mL/（min·1.73 m2）. The clinical data of the three groups were compared. Followed up for 1 year， the prognosis of the three groups was compared and the relationship between the prognosis of eGFR and ACS patients underwent PCI was analyzed. Result： Age， male proportion， smoking number， ejection fraction， diagnosis， creatinine， N-terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP）， triglyceride （TG）， glutamine transaminase and serum albumin of the three groups were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were statistically significant differences in all-cause mortality and cardiogenic mortality among the three groups （P<0.05）， among which the eGFR 1 group had the highest all-cause mortality and cardiogenic mortality. EGFR of 15-29 mL/（min·1.73 m2） was an independent predictor of cardiogenic death in ACS patients one year after PCI. Conclusion： The risk of death after PCI was significantly increased in ACS patients with moderate and severe eGFR reduction. eGFR of 15-29 mL/（min·1.73 m2） was an independent predictor of cardiogenic death in ACS patients one year after PCI. Clinically， eGFR can be used to predict the risk of death and adverse cardiovascular events in ACS patients during hospitalization after PCI and after discharge.

[Key words] Estimated glomerular filtration rate Acute coronary syndrome Percutaneous coronary intervention

First-authors address： China Medical University Shengjing Hospital， Shenyang 110022， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.005

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、破裂或侵蝕，繼發(fā)急性血栓形成，導(dǎo)致局部血管閉塞而發(fā)生的急性缺血事件，其發(fā)病率、致殘率、死亡率呈逐年上升趨勢，并且日趨年輕化，是冠心病患者的主要致死原因。目前經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療廣泛應(yīng)用于心肌梗死患者，PCI可以迅速開通冠脈閉塞血管，恢復(fù)心肌的灌注，從而顯著降低ACS患者病死率，但研究顯示我國ACS患者PCI術(shù)后的2年死亡率仍高達(dá)4.6%[1]。因此，對ACS患者進(jìn)行正確的危險程度評估以及進(jìn)一步尋找發(fā)現(xiàn)可以預(yù)測ACS患者預(yù)后的可靠生物標(biāo)志物變得越來越重要。

血清肌酐是臨床評估腎功能的重要指標(biāo)，然而血清肌酐水平易受運動、飲食、肌肉容積等因素影響，故僅憑血清肌酐水平來判斷腎功能，可能導(dǎo)致對患者腎功能損害程度的低估，因此目前用腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）來評估腎臟功能水平更趨于準(zhǔn)確[2]。腎小球濾過率是指單位時間內(nèi)通過腎小球濾過的血漿量，直接相關(guān)于有功能的腎小球數(shù)量，是評估腎臟濾過功能的最佳指標(biāo)，是評價腎臟功能和腎功能損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[3]。以往研究顯示，eGFR是冠狀動脈疾病的獨立危險因素;冠心病患者入院時的血清肌酐水平及eGFR值與不良的預(yù)后直接相關(guān)[4-5]。輕度腎功能下降被證明是獨立于傳統(tǒng)危險因素的心血管疾病死亡的預(yù)測因素。在一般人群中，中度eGFR降低是增加冠心病患者致死性心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險等。但當(dāng)前關(guān)于eGFR與經(jīng)PCI治療的ACS患者相關(guān)性研究的報道較少，因此本研究以eGFR為指標(biāo)，通過分析與ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生臨床終點事件的相關(guān)性，探討eGFR和PCI術(shù)后的ACS患者預(yù)后的關(guān)系研究，旨在為此類患者的臨床干預(yù)提供有關(guān)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隊列研究方法，連續(xù)納入2015年1月1日-2016年12月31日于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科診斷為ACS且行PCI術(shù)2 805例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2013年ACC/AHA制定的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）[4];均行PCI治療，PCI的選擇策略、方法、血流動力學(xué)的評價符合現(xiàn)行指南標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病等其他器質(zhì)性心臟病患者;自身免疫性疾病及結(jié)締組織病患者;慢性感染患者;全身各系統(tǒng)腫瘤或存在嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病者。根據(jù)入院時eGFR分為三組：eGFR 1組2 224例[eGFR>59 mL/（min·1.73 m2）]，eGFR 2組457例[60>eGFR>29 mL/（min·1.73 m2）]，eGFR 3組124例[eGFR<30 mL/（ min·1.73 m2）]所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書，本研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 詳細(xì)記錄入選患者的臨床資料，包括年齡、性別、危險因素，既往疾病史、入院診斷、實驗室指標(biāo)、出院時用藥情況。所有患者均在入院時采取靜脈血樣，并由本院核心實驗室統(tǒng)一使用完全自動化的生物化學(xué)免疫分析儀（Ci 16200，Abbott，USA）測量血清肌酐值。2009年由慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究組（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI） 提出的CKD-EPI公式被認(rèn)為是較MDRD公式有更高的精密度和準(zhǔn)確度，且對心、腦血管疾病存在的風(fēng)險有較好的預(yù)測能力，可彌補其他評估腎功能所應(yīng)用方程相關(guān)的過度治療或者降低診斷分期的缺點[6]。因此根據(jù)CKD-EPI公式分別計算eGFR。根據(jù)國家腎臟基金會指南中慢性腎病分期將所有患者分為eGFR輕、中、重度降低組[7]。eGFR輕度下降組（eGFR 1組）為eGFR 60～89 mL/（min·1.73 m2）共12 224例，eGFR中度降低組（eGFR 2組）為eGFR 30～

59 mL/（min·1.73 m2）共457例，eGFR重度降低組（eGFR 3組）為eGFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）共124例。以患者出院為研究起點，出院1年后通過門診、住院或電話聯(lián)系的方式隨訪所有患者術(shù)后全因死亡（各種原因?qū)е碌目偹劳鋈藬?shù)）及主要心血管不良事件（心源性死亡、非致死性心肌梗死、非計劃再次血運重建）。分析eGFR對全因死亡與心源性死亡的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，比較采用Kruskal Wallis檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，三組之間的生存分析比較采用單因素、多因素COX回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 三組年齡、男性比例、吸煙人數(shù)、入院射血分?jǐn)?shù)、入院診斷、入院肌酐、N末端腦鈉肽前體（NT proBNP）、甘油三酯（TG）、谷草轉(zhuǎn)氨酶及人血白蛋白比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨著eGFR降低程度加重，男性比例更低，射血分?jǐn)?shù)、人血白蛋白降低，NT-proBNP的升高、血清甘油三酯增加。三組其余指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1～3。

2.2 三組術(shù)后1年隨訪情況 三組全因死亡率與心源性死亡率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中eGFR1組全因死亡率與心源性死亡率最高。三組非致死性心肌梗死率與非計劃再次血運重建率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.3 eGFR與預(yù)后的關(guān)系 單因素分析顯示eGFR 15～59 mL/（min·1.73 m2）與1年全因死亡及心源性死亡具有相關(guān)性（P<0.05）;其中，校正了表1全部有差異因素（年齡、性別、吸煙史、入院射血分?jǐn)?shù)、白蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、NT-proBNP等因素）后，多因素分析顯示eGFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）是ACS患者PCI術(shù)后1年心源性死亡的獨立預(yù)測因素（P<0.05）。見表5。

3 討論

近年來，隨著生活水平的提高及人口老齡化的加重，心血管系統(tǒng)疾病尤其是急性冠脈綜合征的發(fā)病率逐年增高，腎功能不全的發(fā)病率也越來越高。本研究結(jié)果顯示，隨著eGFR降低程度加重，男性比例更低，射血分?jǐn)?shù)、人血白蛋白降低，NT-proBNP的升高、血清甘油三酯增加，這與以往的研究結(jié)果一致[8-11]。這說明ACS合并腎功能不全的患者病情重，也是導(dǎo)致預(yù)后不良的原因。另外還有可能與治療的副作用有關(guān)，如藥物在腎功能不全患者體內(nèi)蓄積的風(fēng)險增加，在接受血運重建后更容易發(fā)生出血、造影劑腎病或原有腎衰竭加重等并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不良，增加心血管不良事件的風(fēng)險。

目前由于eGFR降低引起的心血管不良預(yù)后的病理生理機制尚不明確?？赡芘c以下幾方面有關(guān)：（1）eGFR降低患者常合并高齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥等多種危險因素，這些因素加速了動脈粥樣硬化的進(jìn)程，同時增加了血栓形成發(fā)生的風(fēng)險，使血管活性物質(zhì)得到釋放從而收縮血管，血流進(jìn)一步減少、中斷，導(dǎo)致ACS的發(fā)生[12-13]。（2）eGFR降低的患者因交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致高血壓狀態(tài)、氧化應(yīng)激、鈣磷代謝異常、貧血等因素出現(xiàn)惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮損害，從而使冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成和進(jìn)展加快，血管重構(gòu)及內(nèi)皮功能損害共同參與了腎功能不全患者所能引發(fā)的血管并發(fā)癥，從而增加了ACS患者心血管不良事件發(fā)生[14-16]。

（3）微血管內(nèi)皮功能障礙參與腎臟疾病的進(jìn)展，而微量蛋白尿是腎小球高濾過的標(biāo)志，與內(nèi)皮功能障礙相關(guān)[17]。（4）eGFR的降低與系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)密切相關(guān)，腎功能不全患者的致炎癥因子增加，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生風(fēng)險的增加[18-20]。

本研究基于行PCI術(shù)的ACS患者，比較不同程度eGFR患者的全因死亡及主要心血管不良事件的發(fā)生情況，這填補了以往由于錯綜復(fù)雜的各種原因所導(dǎo)致臨床醫(yī)生對此類患者的個體化治療方案趨于保守上的空缺，并且包含了重度腎功能不全的患者，使治療更加積極、規(guī)范，使ACS患者的診療更加完整，能更好地反映臨床實際情況。本研究結(jié)果顯示，隨著eGFR的下降，ACS患者PCI術(shù)后1年全因死亡率及心源性死亡率升高有統(tǒng)計學(xué)意義。單因素分析顯示eGFR 15～59 mL/（min·1.73 m2）與1年全因死亡及心源性死亡具有相關(guān)性（P<0.05）;多因素分析顯示eGFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）是ACS患者PCI術(shù)后1年心源性死亡的獨立預(yù)測因素（P<0.05）。在臨床工作中需更加重視。

本研究為單中心的前瞻隊列性研究，隨訪時間有待進(jìn)一步延長，以及有待加入多中心大規(guī)模研究，并且只測量一次入院后的血清肌酐水平，并未動態(tài)監(jiān)測肌酐指標(biāo)的變化，以上因素造成的偏移今后需要進(jìn)一步更大樣本量的研究。

綜上所述，ACS患者PCI術(shù)后1年全因死亡率及心源性死亡率隨eGFR的降低而增加;同eGFR 30～59 mL/（ min·1.73 m2）的患者相比，eGFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）的ACS患者PCI術(shù)后1年心源性死亡發(fā)生風(fēng)險顯著增加，是ACS患者預(yù)后的獨立預(yù)測因素。臨床上，可應(yīng)用eGFR來預(yù)測ACS患者行PCI后住院期間以及出院后發(fā)生死亡和不良心血管事件的風(fēng)險，應(yīng)盡早進(jìn)行血清肌酐的監(jiān)測并計算eGFR，評估風(fēng)險-獲益比，挑選最佳的治療方案改善患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）[J].中華心血管病雜志，2016，44（5）：382-400.

[2] Fácila L，Núez J，Bodí V，et al.Prognostic value of serum creatinine in non-ST-elevation acute coronary syndrome[J].Rev Esp Cardiol，2006，59（3）：20-216.

[3] Hawranek M， Gierlotka M， G?sior M，et al.Renal function on admission affects both treatment strategy and long-term outcomes of patients with myocardial infarction （from the Polish Registry of Acute Coronary Syndromes）[J].Kardiol Pol，2017，75（4）：332-343.

[4] Kim I Y，Hwang I H，Lee K N，et al.Decreased renal function is an independent predictor of severity of coronary artery disease：an application of Gensini score[J].J Korean Med Sci，2013，28（11）：1615-1621.

[5] Tonelli M，Muntner P，Lloyd A，et al.Impact of Age on the Association Between CKD and the Risk of Future Coronary Events[J].Am J Kidney Dis，2014，64（3）：375-382.

[6] Cannon C P，Brindis R G，Chaitman B R，et al.2013 ACCF/AHA key data elements and definitions for measuring the clinical management and outcomes of patients with acute coronary syndromes and coronary artery disease：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on clinical data standards（writing committee to develop acute coronary syndromes and coronary artery disease clinical data standards）[J].Journal of the American College of Cardiology，2013，61（9）：992-1025.

[7] Levine G N，Bates E R，Blankenship J C，et al.2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions[J].Circulation，2011，124（23）：2574-609.

[8] Levey A S，Stevens L A，Schmid C H，et al.A new equation to estimate glomerular filtration rate[J].Ann Intern Med，2009，150（9）：604-612.

[9] National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification[J].Am J Kidney Dis，2002，39（2 Suppl 1）：1-266.

[10]李超，胡大一，王建旗，等.急性心肌梗死患者腎功能狀態(tài)及對預(yù)后的影響[J].中國分子心臟病學(xué)雜志，2012，12（6）：321-324.

[11] Hu L H，Zhang L J，Jin J T，et al.Analysis of the Clinical Characteristics of Patients with Coronary Syndrome in Different States of Renal Function[J].West Indian Med J，2015，64（4）：357-361.

[12]朱慧楠，霍勇，蔣捷，等.非ST段抬高心肌梗死預(yù)后因素分析及合并腎功能不全的臨床特征[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，40（5）：533-537.

[13] Anavekar N S，McMurray J J，Velazquez E J，et al.Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction[J].N Engl J Med，2004，351（13）：1285-1295.

[14] El-Menyar A，Zubaid M，Sulaiman K，et al.In-hospital major clinical outcomes in patients with chronic renal insufficiency presenting with acute coronary syndrome：data from a registry of 8 176 patients[J].Mayo Clin Proc，2010，85（4）：332-340.

[15] Kono K，F(xiàn)ujii H，Nakai K，et al.Composition and plaque patterns of coronary culprit lesions and clinical characteristics of patients with chronic kidney disease[J].Kidney Int，2012，82（3）：344-351.

[16] Sarnak M J，Levey A S，Schoolwerth A C，et al.Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease：a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease，High Blood Pressure Research，Clinical Cardiology，and Epidemiology and Prevention[J].Hypertension，2003，42（5）：1050-1065.

[17] Sakamoto N，Iwaya S，Owada T，et al.A reduction of coronary flow reserve is associated with chronic kidney disease and long-term cardio-cerebrovascular events in patients with non-obstructive coronary artery disease and vasospasm[J].Fukushima J Med Sci，2012，58（2）：136-143.

[18] Baigent C，Landray M J，Reith C，et al.The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease（Study of Heart and Renal Protection）：a randomized placebo-controlled trial[J].Lancet，2011，377（9784）：2181-2192.

[19] Stehouwer C D，Smulders Y M.Microalbuminuria and risk for cardiovascular disease：analysis of potential mechanisms[J].J Am Soc Nephrol，2006，17（8）：2106-2111.

[20] Shlipak M G，F(xiàn)ried L F，Crump C，et al.Elevations of inflammatory and procoagulant biomarkers in elderly persons with renal insufficiency[J].Circulation，2003，107（1）：87-92.

（收稿日期：2019-05-27）（本文編輯：田婧）