尹琴，高燕，蒯駱，孟文君

輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是指大腦老化與老年癡呆之間的過渡階段，表現(xiàn)為認(rèn)知功能進(jìn)行性減退，但不影響日常生活能力，且未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。研究顯示年齡與MCI進(jìn)展正相關(guān)，而隨著我國(guó)老齡人口的增加，MCI的負(fù)擔(dān)也逐漸加重[3-4]。既往研究提示，不論是癡呆還是MCI，單純藥物治療效果欠佳[5-7]，2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南也指出，針對(duì)認(rèn)知障礙的藥物治療，并不能阻止MCI進(jìn)展為癡呆[8]。目前，對(duì)MCI的非藥物治療越來越被重視，其中音樂療法、運(yùn)動(dòng)療法均被證明可能有益于改善患者的認(rèn)知功能。高齡MCI患者的聽力、運(yùn)動(dòng)能力有不同程度的下降，目前對(duì)高齡MCI人群進(jìn)行音樂和運(yùn)動(dòng)治療方法和效果的研究較少[9]。本研究探索音樂結(jié)合游戲運(yùn)動(dòng)的治療方法對(duì)高齡MCI患者功能獨(dú)立性的干預(yù)效果。

1 研究對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 納入2017年1月-2018年12月連續(xù)在上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院老年病區(qū)住院治療的MCI患者為研究對(duì)象。MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)專家組的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下條件：主訴記憶障礙，且有家庭成員或其他相關(guān)的人證實(shí)；具有基本讀寫能力，其他認(rèn)知功能相對(duì)完好或輕度受損；日常生活能力不受影響；達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65歲～95歲；②符合MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且18分＜MoCA≤26分；③自愿參加本次研究，知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、卒中或其他疾病所致的認(rèn)知障礙；②嚴(yán)重軀體疾病、衰弱，無法或不愿意完成音樂治療訓(xùn)練患者；③頭顱MRI排除腦出血、腦腫瘤、腦梗死病史及相關(guān)的急性期疾病；④存在嚴(yán)重的軀體疾病、缺氧、中毒、精神病史、近3個(gè)月內(nèi)有精神類藥物使用史；⑤明顯的語言、聽力障礙不能完成實(shí)驗(yàn)者。

1．2 資料采集 調(diào)查患者的一般資料，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、參加社會(huì)活動(dòng)（偶爾：每月1～2次，經(jīng)常：每月3次及以上）、吸煙（偶爾：每周≤20支，經(jīng)常：每周＞20支）、飲酒（偶爾：每周≤2次，每次≤100 g，經(jīng)常：每周＞2次，每次＞100 g）、既往疾病史（高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。10]等情況。MoCA量表評(píng)定患者的認(rèn)知功能[11]。

1．3 分組和治療方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。對(duì)照組患者健康指導(dǎo)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，住院期間實(shí)施常規(guī)健康教育，包括MCI相關(guān)疾病知識(shí)講解和相關(guān)生活、運(yùn)動(dòng)、飲食等方面的知識(shí)指導(dǎo)，入院時(shí)完成入院指導(dǎo)一次，住院期間每周完成兩次常規(guī)健康教育。觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上增加音樂游戲運(yùn)動(dòng)療法。

音樂游戲運(yùn)動(dòng)治療方案：院內(nèi)治療持續(xù)時(shí)間為6周，每周5次，每次40 min。時(shí)間分配包括熱身舒展5 min，音樂治療25 min，游戲10 min。治療時(shí)以10～15人為一組，患者可取坐位圍成半環(huán)形，行動(dòng)不便者可坐于輪椅上。熱身舒展運(yùn)動(dòng)及游戲運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)由康復(fù)師負(fù)責(zé)進(jìn)行主要以全身上下肢的關(guān)節(jié)及頸椎放松運(yùn)動(dòng)為主，包括上肢指、腕、肘、肩關(guān)節(jié)，下肢足趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)，頸椎運(yùn)動(dòng)。每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)頻率以2個(gè)8拍為準(zhǔn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)程度及范圍可根據(jù)患者情況進(jìn)行。

背景音樂根據(jù)運(yùn)動(dòng)及游戲類型由音樂治療師選擇。包括主動(dòng)性音樂治療及被動(dòng)性音樂治療。被動(dòng)性音樂療法：主要是欣賞式音樂治療，音樂治療師讓患者聆聽事先錄制好的音樂，并讓患者在聆聽和觀賞的過程中或過程后產(chǎn)生想象，自由聯(lián)想。主動(dòng)性音樂療法：在專業(yè)音樂治療師的指導(dǎo)下唱歌并進(jìn)行樂器伴奏，唱歌曲目以老歌為主，曲目由音樂治療師與患者共同確定。樂器主要為手鼓、搖鈴、三角鐵等簡(jiǎn)單易學(xué)的樂器，由單音敲擊練習(xí)、順序練習(xí)、樂曲練習(xí)分步進(jìn)行。

游戲運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)的項(xiàng)目由康復(fù)治療師安排，包括套圈、氣球傳遞等，主要還是鼓勵(lì)患者參與運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)溝通，建立融洽的治療團(tuán)體氛圍?；顒?dòng)過程責(zé)任護(hù)士參與其中，觀察患者參與程度及狀態(tài)，提高每位患者的參與積極性。

治療小組成員包括課題核心組成員4人，責(zé)任護(hù)士2人，康復(fù)治療師、音樂治療師、主管醫(yī)師各1人。治療組成員均本科及以上學(xué)歷，3年以上工作經(jīng)驗(yàn)。研究方案的制訂遵循質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)原則。首先課題組核心成員負(fù)責(zé)組織、治療小組成員共同參與，制訂基本音樂游戲運(yùn)動(dòng)基本治療方案，并明確治療小組成員在治療過程中各自基本職責(zé)。

1．4 評(píng)價(jià)方法 治療前和治療6周后評(píng)定功能獨(dú)立性評(píng)定量表（functional independence measure，F(xiàn)IM），F(xiàn)IM主要評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能，運(yùn)動(dòng)功能包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走；認(rèn)知功能包括交流、社會(huì)認(rèn)知[12]。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；FIM結(jié)果組內(nèi)前后比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料比較 共入組60例患者，平均87．55±3．45歲，其中男性39例，女性21例。觀察組及對(duì)照組各入組30例患者，其中觀察組2例患者治療期間死亡（1例死于卒中，1例死于心力衰竭），最終納入28例進(jìn)行分析。兩組患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住情況、參加社會(huì)活動(dòng)、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2．2 音樂游戲運(yùn)動(dòng)療法治療對(duì)患者FIM的影響治療前兩組FIM得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組FIM中運(yùn)動(dòng)功能（P=0．006）、認(rèn)知功能（P=0．001）和總分（P=0．001）均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組治療后FIM中運(yùn)動(dòng)功能（P＜0．001）、認(rèn)知功能（P＜0．001）和總分（P＜0．001）均高于本組治療前。對(duì)照組治療后FIM得分與本組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3 討論

音樂療法是通過運(yùn)用各種音樂體驗(yàn)與被治療者之間建立動(dòng)態(tài)的變化關(guān)系，通過系統(tǒng)的干預(yù)過程，幫助被治療者達(dá)到改善健康的目的。主動(dòng)性音樂治療可以激發(fā)人腦相關(guān)區(qū)域和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，包括認(rèn)知系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，從而間接改善注意障礙、使運(yùn)動(dòng)功能展現(xiàn)更佳[13]。老年病區(qū)的MCI患者一般住院時(shí)間較久，日?；顒?dòng)少。游戲運(yùn)動(dòng)注重的是給高齡MCI患者提供一個(gè)適度的、有趣味的運(yùn)動(dòng)方式。音樂游戲治療注重的是肢體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)訓(xùn)練、積極的心態(tài)以及伙伴之間的協(xié)作配合。

表1 一般資料比較

表2 兩組治療前后功能獨(dú)立性評(píng)定量表（單位：分）

本研究中，通過參與一周5天音樂結(jié)合游戲運(yùn)動(dòng)治療活動(dòng)，患者在進(jìn)行康復(fù)的同時(shí)也獲得了與他人社交和溝通的機(jī)會(huì)。社會(huì)交往對(duì)于老年人的身心具有促進(jìn)作用，有助于形成患者間、護(hù)患間良好的溝通與協(xié)助關(guān)系[14]。在整個(gè)治療過程中，無論從開始的熱身運(yùn)動(dòng)，到音樂治療部分，還是游戲治療階段，患者伴隨音樂進(jìn)行活動(dòng)貫穿始終。無論音樂治療還是游戲運(yùn)動(dòng)，都能使患者情緒得到很好的調(diào)整，日常運(yùn)動(dòng)的積極性增強(qiáng)，治療過程的活動(dòng)，使高齡MCI患者能得到基本的關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床及活動(dòng)減少導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬。同時(shí)，音樂使患者的大腦皮層得到適宜的干預(yù)和刺激，改善老年人的精神狀態(tài)，愉悅的情緒，使患者更有信心參與到日常生活部分力所能及的活動(dòng)中來。通過音樂結(jié)合游戲運(yùn)動(dòng)治療6周，患者身體得到鍛煉、精神愉悅感增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知整體功能均得到有效的改善。

醫(yī)、護(hù)、專職康復(fù)師在患者康復(fù)訓(xùn)練中缺一不可。音樂結(jié)合游戲運(yùn)動(dòng)，使MCI患者的康復(fù)管理方式發(fā)生了改變，由過去康復(fù)科或護(hù)理部單獨(dú)為患者提供康復(fù)服務(wù)的模式向協(xié)同醫(yī)療模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變[15]。醫(yī)師評(píng)估患者病情、以決定患者是否可以參與訓(xùn)練；護(hù)士負(fù)責(zé)日常健康教育、現(xiàn)場(chǎng)治療的溝通、病情觀察；康復(fù)科負(fù)責(zé)熱身及游戲運(yùn)動(dòng)的實(shí)施、音樂治療師負(fù)責(zé)音樂治療部分，治療方案根據(jù)患者反饋不斷進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)多個(gè)學(xué)科共同參與、各司其職、相輔相成，共同建立了老年MCI患者的訓(xùn)練方案，避免各自學(xué)科的局限，體現(xiàn)了多學(xué)科合作的益處，使得各專業(yè)能力得到充分發(fā)揮，最終使患者受益。

高齡MCI患者需要建立適合的運(yùn)動(dòng)治療方案。年齡是MCI向癡呆發(fā)展的重要高危因素[16]，研究證實(shí)，音樂療法或運(yùn)動(dòng)療法對(duì)MCI患者延緩病情進(jìn)展會(huì)有一定的效果[17]。但是對(duì)于高齡MCI患者而言，聽力會(huì)有一定程度的減退，會(huì)直接影響音樂療法的效果；而運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)于運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間都有基本的要求，高齡MCI患者很難完成。本研究根據(jù)高齡MCI患者的特點(diǎn)，制訂合適的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，注重的不是單純的音樂或運(yùn)動(dòng)，而是跟隨康復(fù)師的帶領(lǐng)，通過團(tuán)隊(duì)運(yùn)動(dòng)氛圍的感染，患者能輕松參與到有節(jié)奏的訓(xùn)練中來?；颊咴诳祻?fù)師指導(dǎo)下，根據(jù)自身身體情況完成基本關(guān)節(jié)訓(xùn)練。以套圈、傳遞氣球等游戲方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)能力調(diào)整游戲運(yùn)動(dòng)的距離、達(dá)到個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)要求。音樂治療包括簡(jiǎn)單敲擊樂器的主動(dòng)音樂治療、唱歌等活動(dòng)等，整個(gè)治療過程更注重趣味性，關(guān)注患者的參與度，以鼓勵(lì)患者積極參與、能夠堅(jiān)持完成療程。

音樂結(jié)合游戲運(yùn)動(dòng)適合在老年病區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施。本研究設(shè)定總治療時(shí)間為6周。治療結(jié)果表明，6周后患者的FIM得分改善。目前高齡MCI患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)占有很大一部分比例，且平均入住時(shí)間一般大于3個(gè)月[18]，在這些機(jī)構(gòu)開展群體音樂游戲運(yùn)動(dòng)治療，康復(fù)需要的人力成本并不高，容易形成融洽的集體氛圍，對(duì)于老年MCI患者來說，既是交流的平臺(tái)，又得到了康復(fù)鍛煉?；颊邩酚趨⑴c，容易取得較好的效果。