王麗娟，劉欣，王紅霞，呂娜，劉熒，李小剛

1 病例介紹

患者男性，68歲，主因“發(fā)作性左側(cè)肢體力弱4．5 h”于2017年7月29日19：08就診于北京市中關(guān)村醫(yī)院?；颊呷朐呵? h內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)肢體力弱，共發(fā)作3次，癥狀每次持續(xù)2～5 min后緩解。2017年7月29日16：40再次出現(xiàn)左側(cè)肢體力弱，由家屬送至北京市中關(guān)村醫(yī)院急診室，癥狀在急診室后部分緩解，數(shù)分鐘后癥狀再次加重。急診頭顱CT未見(jiàn)明顯異常（圖1A）。由急診綠色通道收入神經(jīng)內(nèi)科。

既往史：高血壓病史10余年，最高170/90 mm Hg，未規(guī)律服藥；吸煙40年，15支/日；否認(rèn)其他疾病及異常病史。

入院查體：體溫36．4 ℃，血壓156/80 mm Hg，心率72次/分，呼吸18次/分。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力3-級(jí)，左上肢肌張力減低，左下肢肌張力稍高（外傷有關(guān)），左側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)稍笨拙，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分7分，ABCD3-I評(píng)分8分。洼田飲水試驗(yàn)正常。其他系統(tǒng)查體無(wú)異常。

圖1 患者入院頭顱影像學(xué)資料

實(shí)驗(yàn)室檢查：TC 6．35 mmol/L，TG 1．77 mmol/L，LDL-C 3．94 mmol/L，脂蛋白a 890．7 mmol/L，CRP 12．34 mg/L。

心電圖正常。心臟超聲（2017-07-30）：左心房稍增大，二尖瓣反流（輕度）、主動(dòng)脈瓣鈣化、三尖瓣反流（輕度）、左心室收縮功能正常。

頸動(dòng)脈超聲（2017-07-30）：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)強(qiáng)回聲、混合回聲及低回聲斑塊，右側(cè)位于分叉處，累及長(zhǎng)度1．3 cm，左側(cè)較大者位于頸動(dòng)脈側(cè)壁，厚約0．3 cm，頸總動(dòng)脈局限狹窄30%～40%。

頭顱MRI平掃（2017-07-31）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，雙側(cè)額頂葉、基底節(jié)區(qū)、腦干及右側(cè)小腦多發(fā)陳舊腦梗死（圖1B）。頭顱MRA掃描（2017-07-31）：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈斷續(xù)顯示，管壁粗糙，腔內(nèi)信號(hào)不均勻，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2可見(jiàn)局限性狹窄。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈及基底動(dòng)脈主干管壁不光滑，遠(yuǎn)端分支減少（圖1C）。

圖2 患者出院后門(mén)診復(fù)查CTA圖像

診療經(jīng)過(guò)：患者局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最后一次發(fā)作在4．5 h內(nèi)，有溶栓指征，簽署知情同意書(shū)后給予阿替普酶50 mg（0．9 mg/kg）靜脈溶栓，其中5 mg于1 min內(nèi)靜脈注射，余45 mg隨后1 h內(nèi)靜脈滴注完畢。溶栓后30 min患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5-級(jí)，NIHSS評(píng)分3分。溶栓后2 h左側(cè)肢體肌力再次減弱到3-級(jí)，給予羥乙基淀粉500 mL靜脈滴注擴(kuò)容后肌力逐漸恢復(fù)至4級(jí)。溶栓后2．5 h左側(cè)肢體肌力再次下降至3級(jí)，NIHSS評(píng)分7分。溶栓24 h后，復(fù)查頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死。給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d抗血小板，阿托伐他汀40 mg/d（3 d后改為20 mg/d）、普羅布考0．5 g每日2次降脂，長(zhǎng)春西汀30 mg/d，以及其他對(duì)癥治療等，共14 d?；颊卟∏榉€(wěn)定后給予康復(fù)鍛煉。2017年8月15日患者肌力恢復(fù)至5-級(jí)，NIHSS評(píng)分2分，予以出院。囑繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d、普羅布考0．5 g每日2次。

出院診斷：

內(nèi)囊預(yù)警綜合征

急性腦梗死

右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段

動(dòng)脈粥樣硬化性

高血壓2級(jí)，高危

高脂血癥

隨訪：患者出院后病情穩(wěn)定未再發(fā)作，2周后門(mén)診復(fù)查頭顱CTA（2017-08-30）顯示：雙側(cè)頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈粥樣硬化，起始部管腔輕度狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈局部狹窄，左側(cè)后交通動(dòng)脈發(fā)育不良（圖2）。出院后3個(gè)月隨訪mRS評(píng)分0分。

2 討論

內(nèi)囊預(yù)警綜合征（capsule warning syndrome，CWS）指在24 h內(nèi)至少發(fā)作3次的刻板樣感覺(jué)和（或）運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)皮層支受累表現(xiàn)的臨床綜合征，最早由Donnan等[1]于1993年提出。部分CWS患者24 h后仍有頻繁神經(jīng)功能缺損癥狀發(fā)作，先后有學(xué)者將其發(fā)病時(shí)間由24 h擴(kuò)大到72 h甚至7 d[2]。CWS發(fā)病率較低，是一種特殊類(lèi)型的TIA，占所有TIA的1．5%～4．5%，7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率高達(dá)60%[3]。CWS梗死灶多位于內(nèi)囊，還可累及丘腦、蒼白球、殼核、放射冠、腦橋和胼胝體等深穿支動(dòng)脈供血部位。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚不明確，多數(shù)研究認(rèn)為主要與小血管穿支動(dòng)脈病變有關(guān)，包括穿支動(dòng)脈供血區(qū)的低灌注、大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支動(dòng)脈開(kāi)口或穿支動(dòng)脈本身粥樣硬化狹窄，其次血管痙攣、血管炎、動(dòng)脈夾層可能也與CWS的發(fā)生有關(guān)[4-7]。

本例患者24 h內(nèi)頻繁發(fā)作的左側(cè)肢體力弱，構(gòu)音障礙，共發(fā)作6次，無(wú)忽視、失語(yǔ)、失用等皮層神經(jīng)缺損癥狀，頭顱MRI示右側(cè)內(nèi)囊后肢急性缺血灶，符合典型CWS診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往存在高血壓、高脂血癥、吸煙等動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素；頸動(dòng)脈超聲顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)強(qiáng)回聲、混合回聲及低回聲斑塊形成；頭顱MRA提示顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，其中右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段狹窄；心電圖及心臟超聲排除心房顫動(dòng)，顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性診斷明確。該患者的發(fā)病機(jī)制為大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊阻塞穿支動(dòng)脈開(kāi)口引起的小血管閉塞可能性大。關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與CWS的關(guān)系，周立新等[4]在2014年應(yīng)用HR-MRI在CWS患者中發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈內(nèi)與梗死相關(guān)的動(dòng)脈粥樣斑塊。宋楊等[8]在2018年發(fā)現(xiàn)在CWS進(jìn)展為腦梗死組內(nèi)，大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率、斑塊強(qiáng)度及血管狹窄程度明顯高于非腦梗死患者，提示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊參與了CWS的發(fā)生，且與進(jìn)展的卒中有一定關(guān)系，進(jìn)一步支持CWS與顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄密切相關(guān)。

目前CWS的治療包括靜脈溶栓、抗凝、抗血小板（包括單抗或雙抗）、他汀、升壓或介入治療。其中抗凝、負(fù)荷劑量的抗血小板治療可控制癥狀發(fā)作，但多為個(gè)案報(bào)道，缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。靜脈溶栓是CWS應(yīng)用較多的治療方法，回顧總結(jié)既往靜脈溶栓治療CWS研究[9-19]（表1），共59例CWS，其中至少27例發(fā)生梗死，3個(gè)月后mRS評(píng)分0～1分共41例，整體治療有效率69%。去掉對(duì)整體分析影響較大的一項(xiàng)研究，治愈率提高至78%，提示靜脈溶栓雖不能完全阻止癥狀波動(dòng)期間CWS進(jìn)展為急性腦梗死，但可有效地提高發(fā)病3個(gè)月后的mRS評(píng)分，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量[20]。

本例患者急性期靜脈溶栓后24 h給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板，3個(gè)月隨訪患者預(yù)后良好，主要與針對(duì)病因治療有關(guān)。部分患者經(jīng)抗血小板治療后癥狀仍反復(fù)發(fā)作，但距最后一次癥狀發(fā)作在4．5 h內(nèi)靜脈溶栓仍是安全有效的。Fuseya等[11]在2017年報(bào)道一例70歲反復(fù)發(fā)作右側(cè)偏癱、構(gòu)音障礙患者，給予負(fù)荷劑量抗血小板、降脂治療13 h后癥狀仍波動(dòng)，在距離最后一次癥狀發(fā)作80 min時(shí)給予靜脈溶栓治療，癥狀得到控制，出院時(shí)NIHSS評(píng)分3分，支持靜脈溶栓對(duì)CWS治療的有效性。

表1 國(guó)內(nèi)外靜脈溶栓治療內(nèi)囊預(yù)警綜合征研究匯總

綜上所述，CWS發(fā)作頻繁，梗死進(jìn)展率高，目前關(guān)于CWS的治療尚缺乏指南推薦，但多項(xiàng)研究報(bào)道靜脈溶栓治療是安全有效的，不僅可控制疾病的進(jìn)展，減輕神經(jīng)功能缺損，還可有效改善預(yù)后。既往研究報(bào)道CWS的病因及發(fā)病機(jī)制存在不同，但隨著HR-MRI的應(yīng)用，更多的研究支持顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可能參與了CWS的發(fā)生。針對(duì)由顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化病因?qū)е碌腃WS，急性期給予靜脈溶栓，溶栓24 h后雙重抗血小板治療、強(qiáng)化降脂可有效改善預(yù)后。但因目前治療樣本量有限，未來(lái)需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。