孫康 黨勝春 瞿建國 范昕 謝嶸 陳吉祥

隨著飲食習(xí)慣和生活環(huán)境的變化，結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）在我國的發(fā)病率及死亡率逐年上升，均位居惡性腫瘤第5 位，其中直腸癌發(fā)病率占CRC 的60%［1］。目前，直腸癌的治療仍遵循以手術(shù)切除為主，放化療為輔的綜合治療原則。自1990年美國醫(yī)生Jacobs 首次報道腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)以來，腹腔鏡直腸癌手術(shù)得到迅猛發(fā)展［2］，由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等特點已成為直腸癌，特別是中低位直腸癌的首選術(shù)式。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，圍繞圍手術(shù)期處理措施優(yōu)化的現(xiàn)代外科理念［3-4］。我科從2014年1月起在ERAS 理念指導(dǎo)下進(jìn)行了保留左結(jié)腸動脈（left colonic artery，LCA）的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，取得了比較滿意的療效。本研究以2014年1月至2017年12月收治的152例進(jìn)入ERAS 臨床路徑的直腸癌患者為研究對象，探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈在ERAS 治療模式中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2017年12月收治的152例進(jìn)入ERAS 臨床路徑的直腸癌患者臨床資料。其中男82例，女70例，男女比例1.17∶1。平均年齡（63.38 ± 0.20）歲，BMI（23.18 ±5.90）kg/m2。主要癥狀：大便習(xí)慣改變78例，解血便33例，腹痛腹脹31例，體檢發(fā)現(xiàn)癌胚抗原（CEA）異常增高10例。術(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡檢查，病理確診為直腸癌。腫瘤部位：腹膜反折以上者67例，腹膜反折以下者85例。根據(jù)是否保留左結(jié)腸動脈，分為保留組（n=74），不保留組（n=78）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸鏡及病理檢查確診為直腸癌；（2）首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺功能障礙者；（2）糖尿病患者；（3）術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移者；（4）合并腸梗阻的急診手術(shù)；（5）腹腔鏡下不能完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹；（6）合并其他惡性疾??；（7）接受新輔助放化療患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備所有研究對象進(jìn)入我科直腸癌ERAS 臨床路徑。入院后常規(guī)行全腹部增強CT 和盆腔MR 檢查。術(shù)前3 d 開始功能性腸道準(zhǔn)備，多維營養(yǎng)強化復(fù)合粉400 g/d 沖服。術(shù)前晚18：00 至睡前口服麥芽糊精果糖800～1 000 mL，術(shù)前2 h 再口服400 mL。術(shù)前常規(guī)不置胃管。麻醉前行超聲引導(dǎo)定位下腰方肌阻滯（羅哌卡因150 mg）。

1.3 手術(shù)方式氣管插管全身麻醉，取改良截石位，頭低足高15°，左側(cè)稍抬高，常規(guī)建立氣腹，于臍孔上1 cm建立12 mm觀察孔，右下腹麥?zhǔn)宵c建立12 mm主操作孔，右側(cè)腹鎖骨中心平臍建立5 mm 操作孔，左側(cè)腹對稱性建立2 個5 mm 操作孔。首先腹腔鏡探查排除腹腔臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，然后于右側(cè)髂內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)打開乙狀結(jié)腸系膜漿膜向頭側(cè)游離至腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部。保留LCA 組：找到IMA 根部，廓清其根部淋巴結(jié)，再沿IMA 找到LCA，單獨清掃LCA 周圍淋巴結(jié)，在IMA 發(fā)出LCA 遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎IMA（圖1A）。不保留LCA 組：直接在IMA 根部切斷并清掃其周圍淋巴結(jié)（圖1B）。兩組近端腸管切除范圍距離腫瘤≥10 cm，其余步驟均遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的腫瘤根治原則進(jìn)行，即在直腸腫瘤下緣≥5 cm 處，銳性剝離并切除由骶前筋膜臟層包裹的直腸兩側(cè)及背側(cè)的血管、脂肪及淋巴組織等［5］。根據(jù)腫瘤距肛緣的距離決定能否保肛，手術(shù)方式分為直腸前切除術(shù)（anterior resection，AR）、直腸腹會陰聯(lián)合切除（abdominal perineal resection，APR），其中AR 根據(jù)吻合口情況決定術(shù)中是否行末端回腸預(yù)防性造口。

1.4 術(shù)后ERAS 管理（1）鎮(zhèn)痛：腰方肌阻滯+鎮(zhèn)痛泵（不含阿片類藥物）+帕瑞昔布鈉靜脈注射聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛；（2）進(jìn)食：術(shù)后6 h 開始口服清流質(zhì)40 mL/h，肛門排氣/造口袋鼓氣后進(jìn)食半流質(zhì)；（3）活動：術(shù)后第1 天開始下床走路100 ～150 m，逐日增加，出院前達(dá)到800 ～1 000 m/d；（4）術(shù)后24 ～48 h 常規(guī)拔除尿管。

1.5 觀察指標(biāo)（1）術(shù)中情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吻合口至齒狀線的距離、是否行末端回腸保護(hù)性造口；（2）術(shù)后恢復(fù)情況：首次排氣時間、住院時間、排尿障礙，排便失禁、吻合口并發(fā)癥；（3）病理情況：病理類型及分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；（4）復(fù)查隨訪：每3 個月復(fù)查血清CEA，每6 個月行腹部CT 檢查，每年行纖維結(jié)腸鏡檢查，持續(xù)2年。根據(jù)Wexner 失禁評分表評估患者術(shù)后是否有排便失禁。吻合口漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹腔引流管內(nèi)流出糞水樣液體，腹部CT 檢查證實存在盆腔積液，同時合并發(fā)熱、腹脹、腹痛等腹膜炎體征。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組在年齡、性別、BMI、腫瘤大小、腫瘤距肛緣距離和手術(shù)方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較保留組與不保留組在手術(shù)時間、預(yù)防性造口、首次排氣時間、排尿障礙比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血、吻合口距齒狀線距離、永久性造口、住院時間及排便失禁比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

圖1 腸系膜下動脈兩種結(jié)扎方式Fig.1 Two ligation methods of inferior mesenteric artery

表1 兩者一般資料比較Tab.1 Comparison of the two general data例（%）

2.3 兩組術(shù)后病理結(jié)果比較兩組在腫瘤組織學(xué)類型、分化程度、TNM 分期等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在第三站淋巴結(jié)清掃數(shù)和淋巴結(jié)清掃總數(shù)方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative related indexes in both groups±s

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative related indexes in both groups±s

手術(shù)時間（min）術(shù)中出血（mL）吻合口距齒狀線距離（cm）預(yù)防性造口（例）永久性造口（例）首次排氣時間（h）住院時間（d）排尿障礙（例）排便失禁（例）保留組171.10±41.37 67.10±20.40 3.24±0.15 8 12 46.24±5.30 7.4±1.6 4 2不保留組152.30±31.34 64.80±19.81 3.31±0.20 19 13 48.38±7.13 7.9±1.9 12 4 t/χ2值3.168 0.705-2.432 4.771 0.006-2.091-1.750 4.015 0.123 P值0.002 0.482 0.162 0.029 0.940 0.038 0.082 0.045 0.726

表3 兩組術(shù)后病理結(jié)果比較Tab.3 Comparison of postoperative pathological results between the two groups±s

表3 兩組術(shù)后病理結(jié)果比較Tab.3 Comparison of postoperative pathological results between the two groups±s

保留組不保留組組織類型（例）腺癌粘液腺癌分化程度（例）高分化中分化低分化第三站淋巴結(jié)清掃數(shù)淋巴結(jié)清掃總數(shù)TNM 分期（例）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期t/χ2值0.137 P 值0.715 58 16 63 15 0.349 0.840 18 35 21 3.4±1.3 16.1±4.3 21 38 19 3.0±1.1 14.8±3.6 2.052 2.025 0.230 0.042 0.045 0.891 9 37 28 11 40 27

2.4 兩組術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況比較保留組吻合口漏發(fā)生率與不保留組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），吻合口出血差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組術(shù)后吻合口并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of postoperative anastomotic complications between the two groups例（%）

2.5 兩組術(shù)后隨訪情況患者術(shù)后隨訪2年，保留組有4例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移（5.41%），4例發(fā)生吻合口復(fù)發(fā)（6.45%），2例盆腔轉(zhuǎn)移（2.7%）；不保留組3例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移（3.85%），3例吻合口復(fù)發(fā)（4.62%），1例盆腔轉(zhuǎn)移（1.28%），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

ERAS 是通過治療理念和治療模式的轉(zhuǎn)變，減弱應(yīng)激反應(yīng)，維持患者的生理功能，減少器官功能障礙和并發(fā)癥，以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的［6-7］。隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，ERAS 理念日益受到外科醫(yī)生的重視。在結(jié)直腸癌外科領(lǐng)域，傳統(tǒng)開腹手術(shù)住院時間一般為12 ～15 d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為5% ～20%［8］。結(jié)直腸癌ERAS 通過圍手術(shù)期治療策略的改進(jìn)，包括不常規(guī)行機械性腸道準(zhǔn)備，縮短禁食、禁水時間，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛、優(yōu)化手術(shù)方式、術(shù)后早期進(jìn)食、主動下床活動等一系列措施，縮短住院時間，減少手術(shù)并發(fā)癥，最終達(dá)到快速恢復(fù)目的。手術(shù)的微創(chuàng)和安全是順利實施ERAS的關(guān)鍵。

目前大量回顧性研究表明腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸癌是安全有效的，可減輕患者術(shù)后疼痛和應(yīng)激，有利于早期進(jìn)食及下床活動，縮短住院時間［9-10］。腹腔鏡直腸癌手術(shù)中足夠的手術(shù)切緣和TME 原則已達(dá)成共識，但是否需保留左結(jié)腸動脈及清掃第三站淋巴結(jié)仍存在爭議［11-12］。有學(xué)者認(rèn)為不保留左結(jié)腸動脈可以在根部高位離斷IMA，更有利于淋巴結(jié)清掃，符合腫瘤根治原則［13］。也有學(xué)者指出高位結(jié)扎IMA 會導(dǎo)致左半結(jié)腸邊緣動脈血流明顯減少，增加吻合口漏的發(fā)生［14］。文獻(xiàn)報道直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為5% ～26%［15］。術(shù)后吻合口漏近期可導(dǎo)致住院時間延長、生存質(zhì)量下降，嚴(yán)重者易誘發(fā)膿毒血癥甚至死亡；遠(yuǎn)期可造成吻合口狹窄、排便障礙等并發(fā)癥。同時因術(shù)后輔助放化療的延遲，增加了腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移幾率，降低了5年生存率。吻合口血運差和張力大是導(dǎo)致吻合口漏的兩個主要因素［16］。低位直腸癌行TME 時，腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于5 cm，腸管切除距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm 以上，無系膜組織包裹的裸露直腸殘端使得吻合口遠(yuǎn)端血供較差，而吻合口近端血供與LCA 的保留直接相關(guān)。LCA是IMA 發(fā)出的第一個分支，主要供應(yīng)橫結(jié)腸左半部分、結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸。根部結(jié)扎IMA 后，左半結(jié)腸的血供主要來源于結(jié)腸邊緣動脈弓，如果邊緣動脈弓缺失就會導(dǎo)致吻合口缺血壞死［17］。SINGH 等［18］指出對于絕大多數(shù)患者沒有必要為了減少吻合口張力而在IMA 根部結(jié)扎切斷，只要結(jié)腸脾曲充分游離，系膜側(cè)盡量松解，保留左結(jié)腸動脈并不增加吻合口張力，而且有利于減少吻合口漏的發(fā)生。本研究中，保留組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率3.23%，不保留組13.85%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這應(yīng)該與保留左結(jié)腸動脈增加了吻合口的血流灌注有關(guān)。雖然保留組吻合口血供更好，但吻合口出血并無增加，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。保留組術(shù)后首次排氣時間（46.24 ±5.30）h，不保留組（48.38 ± 7.13）h，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這可能由于保留組直腸血供豐富，促進(jìn)了腸蠕動的恢復(fù)，減少了腸痙攣的發(fā)生。保留組預(yù)防性造口較少，可能與保留組吻合口血供好，腸管游離充分，術(shù)中吻合滿意度更高有關(guān)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑之一，IMA 根部淋巴結(jié)即No.253 淋巴結(jié)作為直腸癌第三站（D3）淋巴結(jié)，其是否轉(zhuǎn)移是直腸癌精準(zhǔn)分期的重要依據(jù)。UEHARA 等［19］報道了直腸癌IMA根部淋巴結(jié)陽性率約4.9%～11.1%，強調(diào)了在IMA根部結(jié)扎更有利于D3 的清掃，可以提高生存率。根據(jù)日本第九版《大腸癌處理規(guī)約》，D2 淋巴結(jié)清掃僅適用于腫瘤浸潤深度不超過肌層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，而D3 淋巴結(jié)清掃作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，廣泛應(yīng)用于T2 期以上的直腸癌［20］。有學(xué)者認(rèn)為IMA根部結(jié)扎才能徹底地清掃No.253 淋巴結(jié)，而低位結(jié)扎會導(dǎo)致清掃不徹底，增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險［21］。在本研究中，得益于腹腔鏡的高清放大作用，保留組可以裸化IMA 根部至LCA，將該段完全骨骼化，達(dá)到甚至超過不保留組的淋巴結(jié)清掃效果（圖1）。保留組D3 淋巴結(jié)清掃數(shù)和淋巴結(jié)清掃總數(shù)均多于不保留組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后病理分型及TNM 分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。因此，本研究顯示保留左結(jié)腸動脈的淋巴結(jié)清掃不僅能達(dá)到腫瘤根治的基本要求，而且更具有優(yōu)勢。

保留組手術(shù)時間長于不保留組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其原因主要在于：（1）分離出LCA 需要將IMA 到LCA 這段血管骨骼化，增加了淋巴結(jié)清掃難度；（2）該術(shù)式存在學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)技術(shù)方面尚需進(jìn)一步提高。最近有學(xué)者提出不保留左結(jié)腸動脈更可能損傷IMA 周圍的神經(jīng)叢根，導(dǎo)致泌尿、性功能障礙等自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂［22］。本研究中，保留組排尿障礙例數(shù)少于不保留組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。保留組和不保留組都有少數(shù)患者術(shù)后有排便失禁，可能與吻合口位置過低、肛門控便功能差有關(guān)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，本研究顯示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈能有效降低預(yù)防性造口率，減少吻合口漏的發(fā)生，縮短首次通氣時間，促進(jìn)患者快速康復(fù)，在ERAS 臨床實踐中具有重要意義。但由于本研究屬于單中心、回顧性分析，且樣本量還不夠，術(shù)后隨訪時間較短，具有一定的局限性。因此，下一階段將擴大樣本量，延長隨訪時間，觀察其遠(yuǎn)期療效，以期進(jìn)一步明確其臨床應(yīng)用價值。