王國建 王喜臣 胡英華

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院針灸科，北京 102600)

慢性緊張性頭痛又稱肌收縮性頭痛，是臨床常見的一種原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為頭部緊束、受壓或鈍痛感，頭痛部位不定，無搏動(dòng)性，易反復(fù)發(fā)作，可伴有失眠、心煩、心悸、焦慮等癥狀，其發(fā)病多與生活中的應(yīng)激事件有關(guān)[1]。西醫(yī)臨床對(duì)于慢性緊張性頭痛的治療多采用非甾體抗炎藥、肌松弛藥或緩和的鎮(zhèn)靜藥等治療，雖然有一定療效，但病情易反復(fù)發(fā)作，長期應(yīng)用極易產(chǎn)生藥物依賴性，甚至加重病情[2]。近年來，針灸在治療緊張性頭痛方面發(fā)揮了積極作用,具有一定優(yōu)勢，能明顯改善患者頭痛的持續(xù)時(shí)間和程度[3]。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)屬于現(xiàn)代創(chuàng)新針刺方法的一種，最初主要用于治療鼻病，后有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、中耳炎、偏頭痛等多種疾病均有確切療效[4-6]。為進(jìn)一步探究針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對(duì)慢性緊張性頭痛的治療效果，2017-08—2018-11，我們采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療慢性緊張性頭痛50例，并與口服布洛芬緩釋膠囊治療50例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為北京市大興區(qū)人民醫(yī)院針灸科慢性緊張性頭痛門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男27例，女23例；年齡21～68歲，平均(37.64±3.42)歲；病程1～11年，平均(5.01±1.26)年。對(duì)照組50例，男24例，女26例；年齡18～66歲，平均(35.17±4.03)歲；病程1～10年，平均(4.86±1.31)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》[7]中慢性緊張性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：頭痛為雙側(cè)性，輕度或中度疼痛，且為非搏動(dòng)性，即具有壓迫感、緊束感，同時(shí)走路、上樓梯等常規(guī)體力活動(dòng)均不會(huì)加重頭痛，頭痛每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，或長期持續(xù)無緩解。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18歲，病程>1年，精神狀態(tài)良好；患者及其家屬均對(duì)本研究目的知情，并自愿簽署同意書；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他原因引起的頭痛者，如偏頭痛、叢集性頭痛、藥源性頭痛、顱內(nèi)占位性病變等；患有心、腎、肝、肺等嚴(yán)重功能異常者；合并有嚴(yán)重感染、傳染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；患有精神疾病不能配合治療者;對(duì)針刺和本研究藥物存在過敏和禁忌者；哺乳期或妊娠期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013062)1粒，每日2次口服。

1.3.2 治療組 予針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療。選擇中研太和牌一次性使用不銹鋼針灸針，針具規(guī)格：0.35 mm×60 mm?；颊呷≌?，醫(yī)生位于患者面部的側(cè)后方，應(yīng)用75%酒精常規(guī)消毒，進(jìn)針部位選擇位于下頜骨冠狀突與顴弓下緣之間的間隙，直刺約55～60 mm，針體快速透皮，緩慢進(jìn)針，通過咀嚼肌肌群，從蝶骨外翼板、上頜骨后緣之間的翼上頜裂進(jìn)入翼腭窩，達(dá)到針刺位置，即蝶腭神經(jīng)節(jié)，患者感覺眼部、面頰部有痠脹感或鼻內(nèi)有放射感，適度刺激3～5次后緩慢出針，并應(yīng)用干棉球按壓針孔，隔日1次，左右側(cè)交替治療，每周3次。

1.3.3 療程 2組均治療3周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察2組治療后臨床癥狀改善情況并評(píng)價(jià)療效。比較2組治療前后頭痛發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及伴隨癥狀評(píng)分變化情況，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)自擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。頭痛發(fā)作頻率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無發(fā)作，0分；每月發(fā)作≤2次，2分；每月發(fā)作3～4次，4分，每月發(fā)作≥5次，6分。頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘～2 h，1分；發(fā)作持續(xù)時(shí)間>2～6 h，2分；發(fā)作持續(xù)時(shí)間>6～24 h，3分；發(fā)作持續(xù)時(shí)間>24～72 h，4分；發(fā)作持續(xù)時(shí)間>72 h，5分。頭痛發(fā)作程度采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者于有刻度標(biāo)記的10 cm標(biāo)尺上選擇合適位置來代表頭痛感受，劇痛為10分，無疼痛為0分。伴隨癥狀(主要指失眠、心煩、心悸、焦慮等)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀，0分；輕度癥狀，2分；中度癥狀，4分；重度癥狀，6分。比較2組治療前后生活質(zhì)量變化情況，參照生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)[9]對(duì)患者軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中相關(guān)內(nèi)容擬訂。臨床痊愈：患者無頭痛發(fā)作，其他伴隨癥狀也全部消失；顯效：患者的頭痛發(fā)作程度、伴隨癥狀、頭痛發(fā)作頻率、頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間明顯減少，不影響患者日常生活、工作；有效：患者的頭痛發(fā)作程度、伴隨癥狀、頭痛發(fā)作頻率、頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間減少，但仍在一定程度上影響患者日常生活、工作；無效：患者的頭痛發(fā)作程度、伴隨癥狀、頭痛發(fā)作頻率、頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間等無任何變化，嚴(yán)重影響患者日常生活、工作。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后頭痛發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及伴隨癥狀評(píng)分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后頭痛發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及伴隨癥狀評(píng)分變化比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后頭痛發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及伴隨癥狀評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后頭痛發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及伴隨癥狀評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組評(píng)分均低于對(duì)照組。

2.3 2組前后GQOLI-74問卷軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活評(píng)分變化比較 見表3。

表3 2組前后GQOLI-74問卷軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活評(píng)分變化比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后GQOLI-74問卷軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均增加。治療組治療后GQOLI-74問卷軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組評(píng)分均高于對(duì)照組。

3 討 論

目前，慢性緊張性頭痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其發(fā)病涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)，與生活環(huán)境中的多種因素刺激有關(guān)，如長期緊張、焦慮、生活不規(guī)律等[11]。近年來，隨著生活節(jié)奏不斷加快，社會(huì)競爭壓力不斷提高，慢性緊張性頭痛的發(fā)病率越來越高，已成為臨床上常見的原發(fā)性頭痛類型之一[12]。慢性緊張性頭痛患者的疼痛部位主要位于雙顳、頂部、前額，表現(xiàn)為頭部脹痛、鈍痛，常伴有沉重感、麻木感、壓迫感等，可持續(xù)發(fā)作，病程長，不易治愈，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、心煩、心悸、焦慮等不良情緒，進(jìn)而又可導(dǎo)致頭痛的發(fā)生，形成惡性循環(huán)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[13]。目前，臨床上尚無治療慢性緊張性頭痛的特效藥物[14]。布洛芬是臨床治療頭痛的常用藥物之一，屬于非甾體抗炎藥，雖然具有一定的治療效果，但藥物不良反應(yīng)相對(duì)較多，嚴(yán)重影響了患者用藥治療的依從性[15]。GQOLI-74是評(píng)定受評(píng)者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，其從軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度來進(jìn)行評(píng)定，是生活質(zhì)量的綜合性問卷，主要作為社區(qū)普通人群生活質(zhì)量的評(píng)估工具,也可作為特定人群，如老年人、慢性病患者等生活質(zhì)量的綜合評(píng)定問卷，具有良好的信度、效度與敏感性[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性緊張性頭痛屬于頭風(fēng)、頭痛等范疇，病位在腦，與脾、胃、肝、腎關(guān)系密切，病因不外乎外感、內(nèi)傷、飲食、虛勞，基本病機(jī)為陰陽失調(diào)。腦為髓海，為元神之府，有賴先天之精及后天水谷的滋養(yǎng)，腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，清竅受擾而發(fā)為頭痛;或腎陽衰微，髓?？仗?，腦失濡養(yǎng)而致頭痛;或肝氣郁結(jié)，木失條達(dá)，清陽不升，而致頭痛。因此，治療應(yīng)以調(diào)整陰陽為主?，F(xiàn)代研究已經(jīng)表明，針灸學(xué)中腧穴的位置與神經(jīng)分布有關(guān)，而針感的產(chǎn)生、傳導(dǎo)離不開神經(jīng)，近年來以刺激神經(jīng)節(jié)為主的神經(jīng)刺激療法在臨床實(shí)踐中逐漸發(fā)展成為一種有效的新療法[16]。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)療法是北京同仁醫(yī)院李新吾主任醫(yī)師在總結(jié)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，成功獨(dú)創(chuàng)的一種針刺方法[17-18]。蝶腭神經(jīng)節(jié)位于人體面部翼腭窩內(nèi)上部，為神經(jīng)交會(huì)點(diǎn)，其中有三叉神經(jīng)的第二支上頜支，其通過翼突上頜凹時(shí)向下延伸出2條蝶腭神經(jīng)，在窩內(nèi)聚合形成結(jié)節(jié)狀且膨大的神經(jīng)節(jié)。同時(shí)還包含有來自面神經(jīng)的副交感神經(jīng)巖大神經(jīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈交感叢的交感神經(jīng)巖深神經(jīng)，它們在蝶骨的翼管內(nèi)聚合為翼管神經(jīng)，再經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)向其前、后、下方發(fā)出數(shù)個(gè)神經(jīng)節(jié)后分支[19]。交感神經(jīng)可促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，導(dǎo)致血管收縮，腺體分泌減少，而副交感神經(jīng)可促進(jìn)血管舒張，增加腺體分泌，并下調(diào)交感神經(jīng)的興奮性。正常情況下，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)兩者相互制約，處于一種平衡的狀態(tài)，一旦受到某些因素剌激，導(dǎo)致平衡失調(diào)就會(huì)導(dǎo)致相關(guān)疾病的發(fā)生。有研究表明，頭痛的發(fā)生與交感神經(jīng)興奮性增高密切相關(guān)[20-21]。從中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為，這也正是陰陽相互制約、相互消長的過程，而針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可調(diào)節(jié)陰陽平衡。李新吾主任認(rèn)為，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可增強(qiáng)傳統(tǒng)針灸的調(diào)節(jié)作用，直接刺激了交感節(jié)后纖維和副交感節(jié)后神經(jīng)元及節(jié)后纖維，同時(shí)興奮了交感和副交感神經(jīng)，使蝶腭神經(jīng)節(jié)的敏感性大大增加，更好地發(fā)揮蝶腭神經(jīng)節(jié)本身的調(diào)節(jié)作用，調(diào)控交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)達(dá)到新的平衡[18]?，F(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí)，針刺在鎮(zhèn)痛方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，針刺信息傳入神經(jīng)中樞后，可刺激神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)，釋放5-羥色胺、內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)、乙酰膽堿等具有鎮(zhèn)痛作用的神經(jīng)介質(zhì)，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)神經(jīng)功能的紊亂進(jìn)行修復(fù)，從而發(fā)揮止痛的作用[22]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，頭痛發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及伴隨癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，GQOLI-74問卷軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療慢性緊張性頭痛療效確切，可明顯改善患者臨床癥狀，減少頭痛發(fā)作頻率，減少發(fā)作持續(xù)時(shí)間，減輕疼痛程度，減輕伴隨癥狀，提高生活質(zhì)量。同時(shí)臨床應(yīng)用中還應(yīng)注意，蝶腭神經(jīng)節(jié)較小，且所處位置位于翼腭窩內(nèi)，相對(duì)比較深，導(dǎo)致穿刺的路徑相對(duì)較長，再加上蝶腭神經(jīng)節(jié)周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可能在進(jìn)針時(shí)損傷其血管靜脈叢等，導(dǎo)致血腫、出血等并發(fā)癥[23]，因此應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高操作技術(shù)水平，以提高進(jìn)針的精準(zhǔn)性及安全性。