張 麗 楊京慧 符 健

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，北京 100039)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是機(jī)體接觸變應(yīng)原后，主要由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。隨著人們生活環(huán)境的改變，食品安全問(wèn)題、現(xiàn)代化設(shè)備取代人類(lèi)勞作、空調(diào)及冰箱的使用等，導(dǎo)致人們免疫力下降，又有環(huán)境污染問(wèn)題，變態(tài)反應(yīng)性疾病增加，尤其是AR發(fā)病率逐年升高，全球超過(guò)5億人患AR[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AR有口服或外用藥物及外科手術(shù)等，在《美國(guó)變應(yīng)性鼻炎診療指南(2015)解讀》[2]中首先并強(qiáng)烈推薦使用局部鼻用糖皮質(zhì)激素，成人與兒童均可使用，可改善AR患者的鼻部癥狀，包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞等，是目前治療AR最有效的藥物[3],持續(xù)治療效果明顯優(yōu)于間斷治療[4]?！蹲儜?yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》指出，鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好，其不良反應(yīng)主要反映在局部，有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，但癥狀較輕[5]。

AR中醫(yī)稱(chēng)為鼻鼽，以鼻流清涕、噴嚏為主要臨床表現(xiàn)，受涼則甚，故其病因病機(jī)以肺虛感寒、陽(yáng)氣不足為主，臨床多辨證為肺虛感寒型、脾氣虛弱型和腎陽(yáng)虧虛型[6]。有報(bào)道應(yīng)用穴位重灸治療AR臨床療效顯著[7-9]。2017-04—2018-10，我們應(yīng)用穴位重灸治療AR 90例，并與布地奈德鼻噴霧劑治療90例對(duì)照觀(guān)察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[10]中AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀：每次噴嚏2個(gè)或以上，每日噴嚏、鼻流清涕、鼻癢和鼻塞等癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h以上，可伴眼癢、流淚、眼紅、咽痛等癥狀。體征：常見(jiàn)鼻腔水樣分泌物、鼻黏膜蒼白、水腫。變應(yīng)原檢測(cè)：至少1種變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)和(或)血清IgE陽(yáng)性。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中鼻鼽的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參照《中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語(yǔ)辭典》[6]中肺虛感寒型、脾氣虛弱型和腎陽(yáng)虧虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲，性別不限；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 正在接受脫敏治療或結(jié)束脫敏治療不足6個(gè)月者；有其他呼吸系統(tǒng)疾病或全身疾病影響療效者；有其他疾病不能停止使用糖皮質(zhì)激素者；行動(dòng)不便，或因工作、學(xué)習(xí)因素不能按時(shí)來(lái)醫(yī)院進(jìn)行穴位重灸者。

1.1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 研究期間受試者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重疾病，需采取緊急措施者；因出差或異地旅行，不能繼續(xù)堅(jiān)持穴位重灸者；不能堅(jiān)持使用鼻噴劑者；隨訪(fǎng)期不能保持聯(lián)系者。

1.2 一般資料 全部180例均為我院針灸科門(mén)診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組90例，男31例，女59例；年齡18～75歲，平均(42.37±16.14)歲；病程7個(gè)月～18年，平均(57.60±48.52)個(gè)月；辨證：肺虛感寒型54例，脾氣虛弱型18例，腎陽(yáng)虧虛型18例。對(duì)照組90例，男37例，女53例；年齡18～75歲，平均(39.27±15.21)歲；病程6個(gè)月～20年，平均(51.98±47.09)個(gè)月；辨證：肺虛感寒型50例，脾氣虛弱型21例，腎陽(yáng)虧虛型19例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予穴位重灸。主穴：大椎、印堂、肺俞(雙側(cè))。脾氣虛弱型加脾俞；腎陽(yáng)虧虛型加腎俞。應(yīng)用無(wú)煙艾條(南陽(yáng)綠瑩艾草生物制品有限公司)，每次2根，點(diǎn)燃一頭后醫(yī)者右手持艾條45 °置于離穴位皮膚4～5 cm處，在灸療過(guò)程中點(diǎn)壓穴位，使灸熱向穴內(nèi)滲透，待患者感覺(jué)有熱感傳導(dǎo)或稍燙后更換穴位，由上至下，由左至右，直至上述穴位均灸熱。每次約20 min，每周5次，休息2 d后再進(jìn)行下一次治療，共灸20次。個(gè)別患者或初次治療者，灸感出現(xiàn)慢，灸治時(shí)間延長(zhǎng)，原則以所選穴位均有熱感為準(zhǔn)。

1.3.2 對(duì)照組 布地奈德鼻噴霧劑(AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090079)，每日早、晚每鼻孔各噴2次，每次1噴。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及方法 ①觀(guān)察2組治療前后癥狀評(píng)分[1]變化。癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。②采用鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問(wèn)卷(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ)[2]評(píng)分評(píng)價(jià)患者治療前后生活質(zhì)量改善情況，RQLQ包括活動(dòng)、睡眠、非鼻/眼癥狀、實(shí)際問(wèn)題、鼻部癥狀、眼部癥狀、情感7個(gè)方面，共28個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越低說(shuō)明生活質(zhì)量越好。③療程結(jié)束后20周隨訪(fǎng)，觀(guān)察2組復(fù)發(fā)情況，以癥狀較療程結(jié)束后明顯加重為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

表1 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 近期療效標(biāo)準(zhǔn) 改善率=(治療前癥狀評(píng)分-治療后癥狀評(píng)分)/治療前癥狀評(píng)分×100%。顯效：改善率≥51%；有效：改善率50%～21%；無(wú)效：改善率≤20%[5]。以顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組病例脫落情況 療程結(jié)束后，治療組90例，脫落2例(其中1例因上學(xué)，1例因工作調(diào)動(dòng))；對(duì)照組90例，脫落2例(均因癥狀改善后未持續(xù)治療)。隨訪(fǎng)時(shí)，治療組共脫落10例，對(duì)照組共脫落9例。

2.2 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組差值比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組治療后癥狀評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后鼻塞癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組治療后噴嚏癥狀改善優(yōu)于治療組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后RQLQ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后RQLQ評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組差值比較，△P<0.05

由表3可見(jiàn)，2組治療后RQLQ評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組活動(dòng)評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組非鼻/眼癥狀、實(shí)際問(wèn)題、情感評(píng)分改善優(yōu)于治療組(P<0.05)。

2.4 2組近期療效比較 見(jiàn)表4。

由表4可見(jiàn)，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組近期療效相當(dāng)。

表4 2組近期療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P>0.05

2.5 2組復(fù)發(fā)率比較 治療組80例，復(fù)發(fā)58例(72.5%)；對(duì)照組81例，復(fù)發(fā)75例(92.6%)。對(duì)照組復(fù)發(fā)率高于治療組(P<0.05)。

3 討 論

AR是指鼻黏膜接觸吸入性變應(yīng)原后發(fā)生的IgE介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生的必要條件有3個(gè)：①特異性抗原，即引起機(jī)體免疫反應(yīng)的物質(zhì)；②特應(yīng)性個(gè)體，即所謂個(gè)體差異、變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)；③特異性抗原與特應(yīng)性個(gè)體二者相遇。AR患者具有特應(yīng)性體質(zhì)，治療方法首選局部使用糖皮質(zhì)激素，此外還有口服抗組胺藥、鼻用抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑、聯(lián)合藥物治療、免疫治療、下鼻甲切除術(shù)等。杜經(jīng)緯等[12]研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔沖洗后再應(yīng)用布地奈德鼻噴霧劑治療AR，能降低患者呼出氣一氧化氮(FeNO)，改善肺功能，提高生活質(zhì)量。蔡燕文等[13]研究發(fā)現(xiàn)鼻丘、鼻中隔前端黏膜割治法聯(lián)合丙酸氟替卡松鼻噴霧劑治療AR，可有效降低血清IgE水平。

AR屬中醫(yī)學(xué)鼻鼽范疇，以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕、鼻腔黏膜蒼白腫脹為特征，多因肺、脾、腎虛損，感受風(fēng)寒或異氣，以及異物外襲而誘發(fā)。《素問(wèn)·生氣通天論》曰“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”[13]。王仁忠等[14]結(jié)合鼻鼽“鼻流清涕”為主的特點(diǎn)，參照《內(nèi)經(jīng)》等醫(yī)籍，提出AR新的中醫(yī)發(fā)病觀(guān)“陽(yáng)氣失于和利”，指出治療AR關(guān)鍵是溫補(bǔ)陽(yáng)氣、溫通陽(yáng)氣。段穎等[15]指出鼻鼽應(yīng)從濕熱內(nèi)蘊(yùn)立論，究其原因，多為脾胃、肝膽、膀胱、大腸濕熱蘊(yùn)結(jié)，循經(jīng)上注鼻竅，肺氣宣降失常，或因體內(nèi)之伏熱遇外邪而發(fā)。林元新等[16]認(rèn)為，AR應(yīng)從濕論治，治以祛濕為本，升陽(yáng)為要。我們認(rèn)為，AR患者主要表現(xiàn)是噴嚏、鼻流清涕、鼻塞，非鼻流濁涕或黃涕，故從熱論或伏熱論不妥，而且患者多在晨起癥狀明顯，或受涼后明顯，故屬陽(yáng)氣不足或陽(yáng)氣失和為要，當(dāng)以肺、脾、腎虛為本，感受寒邪為標(biāo)。目前中醫(yī)治療鼻鼽有中藥、針刺、艾灸(熱敏灸)、針刀、循經(jīng)刮痧、穴位貼敷等[17-20]，多以益氣溫陽(yáng)、散寒通絡(luò)為法，近年有關(guān)針刺方法的研究較多[21-24]，但針刺療程長(zhǎng)，且無(wú)可行性強(qiáng)的固定處方，患者因懼怕針刺，很難堅(jiān)持?！端貑?wèn)·異法方宜論》曰“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂(lè)野處而乳食，臟寒生滿(mǎn)病，其治宜灸焫”。灸法是源自北方高寒之地的治療方法，兼具溫散寒邪、溫通經(jīng)絡(luò)作用，契合鼻鼽肺、脾、腎虛損，感受寒邪的病機(jī)。灸法幾乎無(wú)創(chuàng)傷，一般患者樂(lè)于接受，但艾絨燃燒產(chǎn)生的煙霧對(duì)部分患者來(lái)說(shuō)又是一種致敏原，可能對(duì)療效有一定影響。本研究使用加用細(xì)辛的無(wú)煙艾條，燃燒時(shí)幾乎無(wú)煙霧，無(wú)異味刺激，發(fā)揮其祛風(fēng)散寒、通竅止痛、溫肺化飲作用，標(biāo)本兼治。我們針對(duì)AR肺虛感寒、陽(yáng)氣不足的總病機(jī)，選用主表的膀胱經(jīng)和總督諸陽(yáng)經(jīng)的督脈穴位，施以艾灸，重在溫陽(yáng)通陽(yáng)，更利于溫散寒邪，溫補(bǔ)陽(yáng)氣。以大椎、印堂、肺俞為主穴，大椎屬督脈，督脈為陽(yáng)脈之海，且手足三陽(yáng)經(jīng)及督脈在大椎交會(huì)，故大椎可振奮一身陽(yáng)氣，艾灸該穴可使鼻部陽(yáng)氣溫養(yǎng)通達(dá)，改善鼻塞、鼻癢、流清涕等癥狀。印堂雖為經(jīng)外奇穴，但在督脈上，該穴位于兩眉中間、鼻根部，是治療鼻部疾患常用的近端取穴，可直接溫通鼻部陽(yáng)氣，使鼻腔通暢。肺俞是肺的背俞穴，屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，是風(fēng)寒外襲首先侵犯之處，又是肺臟之氣輸注于體表的位置，故取此穴艾灸治療鼻鼽。脾氣虛弱型加脾俞，腎陽(yáng)虧虛型加腎俞，可以溫補(bǔ)脾腎，求其病本。在艾條溫和灸基礎(chǔ)上，同時(shí)用輔手間斷按壓穴位，便于灸感深入，同時(shí)避免灼傷皮膚。

本研究中，治療后2組AR患者的噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢、眼癢、流淚癥狀均改善，說(shuō)明2種治療方法均有效。治療組對(duì)鼻塞癥狀的改善優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)照組對(duì)噴嚏癥狀的改善優(yōu)于治療組。本研究治療組選用大椎、印堂、肺俞為主穴，其中印堂位于鼻根部，《靈樞·五色》指出“闕者，眉間也”，印堂正當(dāng)此處?！鹅`樞·五色》指出“闕中者，肺也”，意即兩眉之間，主肺的疾病，本病病機(jī)為肺虛感寒，陽(yáng)氣不足，重灸印堂，可宣通鼻竅，宣肺散寒，故治療組對(duì)鼻塞改善更顯著。糖皮質(zhì)激素有顯著抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用[5]，故對(duì)照組使用布地奈德鼻噴霧劑，可有效降低鼻內(nèi)炎性反應(yīng)程度，減輕變態(tài)反應(yīng)，對(duì)噴嚏改善明顯。RQLQ評(píng)分可評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，本研究結(jié)果表明，2組治療后RQLQ評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，說(shuō)明2組生活質(zhì)量均改善。其中治療組活動(dòng)評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組非鼻/眼癥狀、實(shí)際問(wèn)題、情感評(píng)分改善優(yōu)于治療組(P<0.05)?！端貑?wèn)·生氣通天論》指出“陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也”，陽(yáng)氣具有溫煦、推動(dòng)、興奮作用，通過(guò)穴位重灸治療，可宣肺散寒，溫補(bǔ)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣充足，故日?；顒?dòng)改善更明顯。有研究明確發(fā)現(xiàn)，炎癥細(xì)胞與抑郁癥發(fā)病密切相關(guān)，糖皮質(zhì)激素可有效抑制炎癥細(xì)胞的聚集和活化，從而改善抑郁癥等相關(guān)情緒癥狀[25]。因此，可以解釋布地奈德鼻噴霧劑對(duì)情感的影響，還有受情緒影響較多的非鼻/眼癥狀及實(shí)際問(wèn)題的改善相對(duì)顯著。

治療后2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組近期療效相當(dāng)。但隨訪(fǎng)時(shí)對(duì)照組復(fù)發(fā)率高于治療組(P<0.05)，說(shuō)明穴位重灸治療AR復(fù)發(fā)次數(shù)減少，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于布地奈德鼻噴霧劑治療。

綜上所述，穴位重灸治療AR，操作簡(jiǎn)便，患者接受度好，無(wú)毒副作用，可達(dá)到與對(duì)照組相當(dāng)?shù)慕诏熜Ш透鞔_的遠(yuǎn)期療效。但是本研究主要觀(guān)察了患者癥狀評(píng)分和RQLQ評(píng)分變化，未對(duì)鼻功能改善、鼻激發(fā)試驗(yàn)等客觀(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀(guān)察，今后可結(jié)合耳鼻喉科相關(guān)檢查進(jìn)一步研究，為穴位重灸治療AR患者的臨床效果提供有力依據(jù)。