唐軍偉 強(qiáng)紅梅 劉 芹 馬一丹

（四川省南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）呈漸進(jìn)性發(fā)展，其表現(xiàn)以氣流受阻不完全可逆為特征［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）常因COPD患者在外感等情況下而誘發(fā)，臨床表現(xiàn)常見咳嗽痰白量多、喉間痰鳴、喘息不能臥、唇甲青紫、胸悶脹滿、發(fā)熱、舌暗苔膩、脈弦滑或澀等癥狀，病程日久，反復(fù)發(fā)作，后期常合并肺心病，嚴(yán)重影響患者肺功能及生活質(zhì)量，AECOPD的預(yù)后不良，其致殘率和死亡率較高，5年病死率在50%左右［2］。慢性阻塞性肺疾病，中醫(yī)學(xué)古籍無此病名，可歸屬“肺脹”等范疇。朱丹溪曰“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”，認(rèn)為肺脹的病因與痰瘀互結(jié)、肺氣不通密切相關(guān)。桂枝茯苓丸首見于張仲景《金匱要略》，為婦科活血化瘀利水名方，后代的醫(yī)家將其應(yīng)用范圍擴(kuò)大，在呼吸系統(tǒng)等疾病的治療上也取得了良效。本研究運(yùn)用桂枝茯苓丸加減治療AECOPD證屬痰瘀互結(jié)患者，觀察其中醫(yī)證候療效，對比兩組治療第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）的變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》［3］中COPD診斷分級標(biāo)準(zhǔn)。2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》［4］中“肺脹”的痰瘀互結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)辨證。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床分期符合COPD急性加重期；年齡45～75歲；中醫(yī)辨證屬肺脹痰瘀互結(jié)證；自愿參加研究、接受各項(xiàng)檢查并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除支氣管擴(kuò)張、心功能不全、肺間質(zhì)性疾病、急慢性肺炎、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；合并有嚴(yán)重的原發(fā)性心血管、腎、造血系統(tǒng)疾病等影響本研究結(jié)果疾病者；不符合醫(yī)學(xué)研究倫理?xiàng)l件者；依從性較差、不愿配合本研究或臨床資料不全者；對研究藥物過敏者；精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月于筆者所在醫(yī)院的住院AECOPD患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各30例。治療組男性17例，女性13例；平均年齡（65.01±5.26）歲；平均病程（10.18±2.38）年；急性發(fā)展期病程（3.20±1.10）d。對照組男性16例，女性14例；平均年齡（64.35±4.97）歲；平均病程（9.65±2.70）年；急性發(fā)展期病程（3.10±1.20）d。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療。低流量持續(xù)吸氧，使用支氣管舒張劑昔萘酸沙美特羅吸入治療［5］（連云港潤眾制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號H20143218），每次50 μg，每日2次；選用敏感抗生素注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉靜脈注射（海南海靈化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號H20064072）3.375 g入液靜滴，每日3次；給予化痰藥鹽酸氨溴索氯化鈉注射液靜脈注射（石家莊四藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號H20163191）100 mL靜滴，每日2次。14 d為1療程。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服中藥湯劑桂枝茯苓丸加減：桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，葶藶子15 g，赤芍15 g，丹參15 g，紫菀15 g，款冬花15 g，黨參15 g，甘草5 g，氣促明顯者加用紫蘇子10 g，前胡10 g，痰多色黃加用天花粉10 g，膽南星10 g，痰白加用法半夏10 g，陳皮10 g（中藥由康美藥業(yè)股份有限公司提供，產(chǎn)品批號為2017129999），藥物及熬制由南充市中心醫(yī)院中藥房完成，每日1劑，每劑取汁450 mL，分3次服，每次150 mL。14 d為1療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］擬定。臨床控制：癥狀及陽性體征消失或基本消失，積分減少率≥95%。顯效：癥狀體征明顯改善，積分減少率≥70%，＜95%。有效：癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，積分減少率≥30%，＜70%。無效：癥狀體征無明顯改善，甚至加重，積分減少率＜30%。

1.5 觀察指標(biāo) 采用肺功能檢查儀檢測FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1預(yù)計(jì)值等肺功能指標(biāo)；檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）；用血?dú)夥治鰞x檢測動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組證候療效比較 見表1。治療組的總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見表2。兩組治療后FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1預(yù)計(jì)值與治療前比較均明顯改善（均P＜0.05），且治療組在FEV1、FEV1/FVC、FEV1預(yù)計(jì)值方面的改善均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），F(xiàn)VC則兩組差別不大（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1（L）0.752±0.152 0.902±0.163*△0.741±0.160 0.853±0.147*FVC（L）1.556±0.163 1.682±0.165*1.576±0.158 1.673±0.149*FEV1/FVC（%）0.483±0.103 0.536±0.092*△0.470±0.110 0.497±0.105 FEV1預(yù)計(jì)值（%）0.456±0.095 0.562±0.068*△0.452±0.097 0.507±0.085*

2.3 兩組治療前后CRP及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見表3。兩組治療后CRP、PaO2、PaCO2與治療前比較，均改善（均P＜0.05），且治療組在CRP、PaO2、PaCO2方面的改善作用均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后CRP及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后CRP及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）45.32±13.50 6.65±2.14*△43.78±15.19 9.85±3.66*PaO2（mmHg）48.55±11.35 78.12±13.56*△50.73±10.83 71.26±12.97*PaCO2（mmHg）63.30±10.06 40.11±8.94*△62.47±11.17 45.57±9.55*

3 討論

AECOPD常因COPD患者在感染、外感等情況下而誘發(fā)［7］，但仍有患者誘因不明，本病后期可發(fā)展成為肺源性心臟病和呼吸衰竭等重癥疾?。?］。本病屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇［9］。COPD患者由于年高體弱，病程時(shí)間長，肺氣不足，不能推動(dòng)血液運(yùn)行而成瘀；肺氣不足，津液輸布失常，內(nèi)生為痰，阻滯氣血，久則成瘀，進(jìn)而形成痰瘀互結(jié)之證［10］。《血證論》曰“瘀血乘肺，咳逆喘促”。病理產(chǎn)物痰瘀二者之間，可以相互影響，相互轉(zhuǎn)化?！兜は姆āた人浴吩弧把e既久，亦能化為痰水，反之痰水停聚日久，氣機(jī)不利，血流亦不暢或溢出脈外，也可形成新的瘀血”。故其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要表現(xiàn)在肺、脾、腎的虧虛，標(biāo)實(shí)是由于肺、脾、腎虧虛導(dǎo)致水液代謝和氣血運(yùn)行不暢異常，進(jìn)而產(chǎn)生了痰濁和瘀血，因此氣虛痰濁血瘀是本病的主要病理特點(diǎn)［11］。現(xiàn)代研究表明COPD患者往往伴有血液高黏滯度和高凝血狀態(tài)，血液流變性降低，加重微循環(huán)障礙［12］，治療宜采用益氣活血化瘀祛痰之法。

桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略》，是治療婦科病宿有癥塊，或血瘀經(jīng)閉，行經(jīng)腹痛，產(chǎn)后惡露不盡的經(jīng)典名方［13］。方中桂枝溫陽化氣，通行血脈；茯苓健脾利水除濕，桂枝配茯苓溫陽化氣行水，符合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意；芍藥在《本草經(jīng)》中記載“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”，其有活血化瘀、益氣利水的作用；《本草經(jīng)》曰桃仁能主瘀血、血閉，其活血化瘀功能較強(qiáng)；牡丹皮在《本草綱目》中記載“和血，生血，涼血。治血中伏火，除煩熱”。本方具有溫陽利水化痰，活血化瘀之功，契合AECOPD痰瘀互結(jié)之病機(jī)。故其可用于治療COPD、肺源性心臟病等呼吸系統(tǒng)疾病［14］。藥理研究表明活血化瘀藥可以通過抗炎、擴(kuò)張周圍血管、提高機(jī)體免疫等作用而起到治療COPD的目的［15］。

CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白本，對炎癥和組織損傷診斷、預(yù)后、療效觀察等方面均是一個(gè)明確和敏感的指標(biāo)［16］。CRP高低與炎癥反應(yīng)程度關(guān)系密切，CRP上升速度、幅度、持續(xù)時(shí)間與病情及組織損害的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且不受放療、化療、糖皮質(zhì)激素等治療手段的影響，隨著炎癥消退也很快下降［17］，因此選CRP對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，能直接反映肺換氣功能及其酸堿平衡狀態(tài)［18］。肺功能檢查主要用于檢測呼吸道的通暢程度、肺容量的大小，能評估疾病的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，評定藥物或其他治療方法的療效，鑒別呼吸困難的原因，在診斷病變部位、評估肺功能對手術(shù)的耐受力或勞動(dòng)強(qiáng)度耐受力及對危重患者的監(jiān)護(hù)等方面有重要的臨床價(jià)值［19］。故選其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。研究選用桂枝茯苓丸加減對AECOPD進(jìn)行治療。研究結(jié)果顯示，桂枝茯苓丸加減治療本病療效顯著，治療組的總有效率96.67%高于對照組的83.33%，治療組明顯優(yōu)于對照組。兩組治療后治療組在FEV1、FEV1/FVC、FEV1預(yù)計(jì)值、CRP、PaO2、PaCO2方面的改善作用優(yōu)于對照組。說明桂枝茯苓丸可以改善AECOPD患者肺功能、血中的PaO2、PaCO2水平，以及提高抗炎癥能力。

綜上所述，桂枝茯苓丸能夠從多方面改善AECOPD患者的療效，從而起到治療的目的。說明采用具有活血化瘀祛痰之法來治療痰瘀互結(jié)的AECOPD患者具有良好的臨床價(jià)值。