汪志炯 李國棟 華 臻

（江蘇省無錫市中醫(yī)院，江蘇 無錫 214071）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨下端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折［1］。老年橈骨遠(yuǎn)端骨折作為老年人常見的上肢骨折，多為老年人摔倒時身體應(yīng)激保護(hù)以手掌撐地從而發(fā)生［2］，以老年女性居多。根據(jù)骨折類型分為伸直型、屈曲型，波及關(guān)節(jié)面［3］，以伸直型占多數(shù)。橈骨遠(yuǎn)端在密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處容易發(fā)生骨折，尤其是骨質(zhì)疏松患者風(fēng)險更大［4］。如因治療失當(dāng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能不完整，例如關(guān)節(jié)畸形、疼痛、活動受限，勢必影響患者生活質(zhì)量。當(dāng)前治療分為手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療雖骨折復(fù)位良好，可早期功能鍛煉，但有腕關(guān)節(jié)粘連、骨折不愈合［5］的可能。隨著老齡化社會的到來，該類骨折多為老年人，且大多合并基礎(chǔ)疾病，有一定手術(shù)風(fēng)險。實際臨床上更多老年患者愿意接受以手法復(fù)位聯(lián)合夾板固定的傳統(tǒng)療法，一般腫脹疼痛消除較慢，康復(fù)鍛煉開展時間較晚，對醫(yī)生手法能力要求較高［6］。消腫膏作為“劉氏骨傷”重要傳承之一，具有活血止痛、消除腫脹以及促進(jìn)骨折愈合的療效功效。筆者所在醫(yī)院運用消腫膏聯(lián)合中醫(yī)正骨手法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］，有外傷史，多為間接暴力所致；傷后腕關(guān)節(jié)周圍腫脹，疼痛，前臂遠(yuǎn)端畸形，壓痛明顯，腕臂活動功能障礙；X線攝片檢查可明確診斷。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥55歲；骨折分型為參考AO分型中A、B型；所有患者及家屬均簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：對外用膏藥過敏者；患者依從性較差，無法配合完成該試驗者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年5月筆者所在醫(yī)院收治的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者90例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各45例。對照組男性14例，女性31例；年齡63～85歲，平均（68.84±6.38）歲；左側(cè)骨折者25例，右側(cè)骨折者20例。治療組男性17例，女性28例；年齡61～80歲，平均（66.79±8.13）歲；左側(cè)骨折者21例，右側(cè)骨折者24例。兩組性別、年齡、骨折部位等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組以“劉氏骨傷”手法整復(fù)和常規(guī)藥物治療，患者取平臥位或坐位?；紓?cè)肩部外展90°，囑患者深呼吸，盡可能放松減少肌肉對抗，術(shù)者與兩助手位于患側(cè)，一助手雙手握前臂近端，一助手雙手分別抓住患肢大小魚際，兩助手對抗拔伸牽引，維持約1 min后，待骨折端完全牽開，重疊和嵌插移位得到糾正。中醫(yī)特色手法“骨欲合先使其分離，筋出槽，旋轉(zhuǎn)折頂使其合”，使骨折復(fù)位，糾正骨折短縮成角、橈偏或掌背側(cè)移位，以求最大限度地恢復(fù)正常的掌傾角及尺偏角［8］。整個復(fù)位過程時刻把握“方向準(zhǔn)、著手輕、固定穩(wěn)、牽引長”原則。助手維持牽引的狀態(tài)下，以紙質(zhì)夾板結(jié)合壓墊固定。治療組在對照組基礎(chǔ)上給予筆者所在醫(yī)院院內(nèi)制劑“劉氏骨傷”之消腫膏（蘇藥制字Z04000200）外敷，5 d換藥1次。消腫膏藥物構(gòu)成：生川烏30 g，生草烏30 g，芙蓉葉30 g，天花粉30 g，生梔子30 g，紫荊皮30 g，蒼術(shù)30 g，生大黃20 g，黃柏20 g，生半夏20 g，姜黃20 g，白芷20 g。以上藥物共研磨，用甘油、滑石粉調(diào)和后根據(jù)患處大小，將藥膏涂在棉料上，厚度約6 mm，用絲錦紙遮蓋，再用繃帶綁扎或膠布固定，可在調(diào)整固定夾板時候換藥，一般5～7 d左右見效。囑患肢抬高，加強指間、掌指等功能鍛煉，醫(yī)師每天檢查患肢腫脹情況，包括肢端血循、局部皮膚有無張力性水泡、潰瘍等，及時調(diào)整夾板松緊度。如有無張力性水泡、潰瘍應(yīng)做相應(yīng)處理并停止外敷藥。治療后1周、1個月、2個月予門診復(fù)查X線，明確骨折愈合情況，必要時再次復(fù)位固定。夾板固定時間4～6周，視骨折愈合情況決定拆除夾板時間。

1.4 觀察指標(biāo) 1）參照文獻(xiàn)［9］中外傷性骨折癥狀分級量化表，對患者的中醫(yī)臨床癥狀進(jìn)行評分。區(qū)分級別為無癥狀、癥狀輕微、癥狀中等、癥狀嚴(yán)重，分別對應(yīng)0分、2分、4分、6分。比較兩組治療前及治療后1周中醫(yī)癥狀的變化情況。2）掌傾角、尺偏角和橈骨高度等影像數(shù)據(jù)在手法復(fù)位1周后、1個月、2個月隨訪時完成。3）療效根據(jù)Sarmiento等［10］改良的Gartland-Werley評分系統(tǒng)進(jìn)行評定，按照評分分4個等級，其中優(yōu)為0～2分，良為3～8分，可為9～20分，差為21分以上。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀評分比較 見表1。治療組治療1周后疼痛、腫脹、瘀斑、肢體萎軟等評分與治療前比較均降低（均P＜0.05）；對照組治療1周后疼痛、腫脹、瘀斑、肢體萎軟等評分與治療前比較，差別均不大（均P＞0.05）。治療1周后，治療組疼痛、腫脹、瘀斑、肢體萎軟等評分均低于對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同時間段比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療1周后治療前治療1周后疼痛4.25±0.56 2.26±0.51*△3.86±0.48 3.54±0.46腫脹3.98±0.65 2.42±0.44*△3.56±0.54 3.12±0.35瘀斑3.48±0.29 2.38±0.36*△3.65±0.21 3.24±0.52肢體萎軟3.91±0.46 2.64±0.34*△3.82±0.36 3.65±0.36

2.2 兩組治療前后掌傾角、尺偏角和橈骨高度比較見表2。治療1周、1個月、2個月后，兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度，均較治療前明顯改善（均P＜0.05），且治療1周、1個月、2個月后，治療組掌傾角、尺偏角和橈骨高度改善均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組總體療效比較 見表3。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后掌傾角、尺偏角和橈骨高度比較（±s）

表3 兩組治療前后掌傾角、尺偏角和橈骨高度比較（±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療1周后治療1個月后治療2個月后治療前治療1周后治療1個月后治療2個月后掌傾角（°）-11.50±2.26 13.65±2.45*△12.74±2.14*△11.56±1.95*△-10.28±2.84 10.94±3.95*10.48±3.05*9.64±2.83*尺偏角（°）14.10±3.26 24.25±2.57*△22.56±3.51*△22.31±2.97*△13.67±3.04 21.56±1.86*20.38±2.62*19.86±3.04*橈骨高度（mm）6.04±4.63 9.74±2.84*△9.28±3.43*△8.12±3.17*△5.86±4.00 8.68±3.08*8.25±3.84*7.24±3.42*

表3 兩組總體療效比較（n）

3 討 論

《世醫(yī)得效方》提出“手掌根出臼”病名，又名手腕失落，明確指出該病主要是由于跌撲損傷造成的?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》［11］提出“凡手骨出者，看如何出，若骨出向左，則向右邊撥入；骨向右，則向左邊撥入”。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提出“折頂、擠按”基本原理相同。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)外來暴力導(dǎo)致骨斷筋傷，血溢脈外，氣隨血行，故氣血不通，運行不暢，不通則痛，不榮則痛，故骨折患者疼痛程度較重。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“氣傷痛，形傷腫”，故為腫痛。所以治療骨折疾病早期要以行氣活血、消瘀通絡(luò)為主。血行則氣有所歸，氣歸則經(jīng)脈通暢，氣血各司其職，達(dá)到續(xù)筋接骨，骨正筋柔。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，隨著人口老齡化的到來，橈骨遠(yuǎn)端骨折其發(fā)病率約占急診骨折患者的17%［12］。老年患者低能量的損傷就可以導(dǎo)致橈骨骨折，普遍以粉碎性骨折為主，且關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差［13］。此外，腕關(guān)節(jié)周圍以骨結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱為主，缺少有力軟組織保護(hù)，外力可直接作用腕關(guān)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)，因缺少必要緩沖條件，極易導(dǎo)致骨折［14］。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療目的以骨折復(fù)位、固定，同時促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)為主［15］。相關(guān)研究表明［16］，鋼板螺釘內(nèi)固定可通過切開復(fù)位，達(dá)到骨折解剖復(fù)位，同時鋼板的堅強固定為骨折修復(fù)提供了穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，可以使患者盡早地恢復(fù)功能鍛煉，避免了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮［17］。但手術(shù)易致腕部肌腱粘連，甚至并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬等［18］。老年患者年齡偏大，骨質(zhì)疏松患者居多，螺釘把持力不足時極易發(fā)生鋼板移位、退釘、斷釘?shù)炔l(fā)癥。此外術(shù)后感染風(fēng)險、骨折移位或二次手術(shù)等都加重了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

筆者認(rèn)為對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折首選保守療法。中醫(yī)正骨手法操作簡便，不僅可以早期骨折復(fù)位固定，而且可隨時調(diào)整夾板松緊度，保持骨折斷端的穩(wěn)定性，避免了傳統(tǒng)石膏固定帶來的石膏松動造成骨折移位，同時夾板的輕巧便捷方便患者盡早進(jìn)行功能鍛煉。“劉氏骨傷”提出治療骨折的過程中提出：損傷治從局部，注重整體觀念，將疾病看作一個完整的病理過程，針對骨折治療主張早期活血化瘀、通絡(luò)止痛，后期注重補益氣血，加強功能鍛煉。

“劉氏骨傷”首創(chuàng)外敷膏藥消腫膏具有清熱消腫、抗炎止痛、行氣活血的功效。主治外傷引起急性腫痛、骨折脫臼等［19］。消腫膏主要由“乳香、川烏、草烏等多味中藥混合而成，作為祖?zhèn)鞲鄤┙?jīng)過數(shù)十年的臨床實踐，在外傷急性期的處理方面，療效滿意。尤其是傷科急癥方面，在緩解疼痛、促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹、活血通絡(luò)等方面療效顯著。通過對比兩組中醫(yī)臨床癥狀可以發(fā)現(xiàn)，在骨折早期給予消腫膏外敷可明顯緩解骨折早期臨床癥狀，達(dá)到通經(jīng)絡(luò)，續(xù)筋骨的目的。

綜上所述，消腫膏聯(lián)合中醫(yī)正骨手法治療老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折在活血消腫止痛、促進(jìn)骨折愈合、提高腕關(guān)節(jié)骨折臨床療效方面具有重要意義。