柯建偉 施陽東# 朱祖明 王 征 季 華 安國防 婁陽云△

（杭州醫(yī)學(xué)院，1 臨床醫(yī)學(xué)院，2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)與組織學(xué)胚胎學(xué)教研室，杭州 310053）

因人心傳導(dǎo)系統(tǒng)的體積較小以及肉眼解剖分離較困難[1]，導(dǎo)致顯露人心傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖標(biāo)本較少見。即使完成了人心傳導(dǎo)系的標(biāo)本制作，也因其太細(xì)小而不利于觀察研究。目前，心傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖學(xué)教學(xué)標(biāo)本多以局部暴露的動物心或模型化[2]標(biāo)本呈現(xiàn)。因這些標(biāo)本存在與人心的物種差異和模型化后的解剖學(xué)要素失真，不利于，甚至誤導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對人心傳導(dǎo)系統(tǒng)的形態(tài)特征的學(xué)習(xí)[3]。為教學(xué)和科研提供真實(shí)的、便于直接觀察的人心傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖標(biāo)本，筆者參考前期建立的解剖人心房室傳導(dǎo)軸技術(shù)分離房室傳導(dǎo)組織后[4]，再以標(biāo)本缸上鑲嵌放大鏡的方法制備組織結(jié)構(gòu)被放大的裝缸式解剖標(biāo)本，現(xiàn)對標(biāo)本制作方法介紹如下。

1 材料和方法

1.1 材料和設(shè)備

材料主要有：4%中性甲醛固定的成人心（來自杭州醫(yī)學(xué)院標(biāo)本庫）、塑料箭頭（紅色）、4%中性甲醛、502膠水、泡沫膠等；器械主要有：細(xì)針、三角鉤（自制）、體視顯微鏡（Olympus SZX16）及攝像系統(tǒng)（Olympus U-TV1-X-2，Olympus U-CMAD3，聯(lián)想計(jì)算機(jī)）、普通照相機(jī)、眼科或顯微外科手術(shù)器械、標(biāo)本缸（2個(gè)）、卡片形放大鏡（亞克力材質(zhì)，×10）、放大鏡（玻璃材質(zhì)，帶邊框，×20）。

1.2 傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖剝制顯露

通過前期建立的方法[4]，在右心室面暴露心房室結(jié)、房室束和右束支。然后，選擇在近房室束上緣的室間隔膜部（膜性）用細(xì)針穿刺定位左束支的解剖起始點(diǎn)（盡量貼近房室束，穿刺點(diǎn)如圖1A）。在穿刺針貫穿室間隔膜達(dá)左室面后，用手術(shù)刀在穿刺定位點(diǎn)上，自下往上剖開室間隔膜部，再在鏡下沿房室束上緣剪除膜性室間隔，暴露房室束上方的空間。為了便于從上往下觀察室間隔嵴的結(jié)構(gòu)（內(nèi)有房室束，左、右束支起始處），用組織剪剪除其上方的其他組織，使標(biāo)本在室間隔嵴的上方形成一個(gè)“U”型缺口（圖1B、C）。接著，在鏡下用眼科器械剔除膜性室間隔的殘余部分，完全暴露室間隔嵴上的工作心肌和傳導(dǎo)心肌。隨之，可觀察到房室束與左、右束支在室間隔嵴上相互連接處的形態(tài)結(jié)構(gòu)。最后，鈍性分離左心室的心內(nèi)膜，暴露左束支。

用組織剪剔除右心室遮擋視野的心肌；將左室前壁后翻并固定在左室后外側(cè)壁上，暴露左心室的右側(cè)壁（上有左束支分布）；將紅色塑料箭頭放置在合適位置并用膠水固定，以示房室結(jié)、房室束、右束支和左束支等結(jié)構(gòu)（圖1B、C）；用三角鉤將升主動脈與肺動脈綁定，便于暴露視野；然后，將制作好的心標(biāo)本安置在1個(gè)大小與心相似的標(biāo)本缸（小標(biāo)本缸，有利于心比較穩(wěn)定地置于缸內(nèi)）內(nèi)，再注入4%中性甲醛后封蓋。

1.3 標(biāo)本放大裝置的安放

為了滿足20倍放大鏡的調(diào)焦間距，采用大缸套小缸的形式處理標(biāo)本缸。通過大缸和小缸上兩側(cè)的放大鏡（裝在2標(biāo)本缸相對的兩側(cè)）分別觀察右、左心室內(nèi)的結(jié)構(gòu)。以下將簡單介紹2個(gè)放大鏡的安裝方法：

卡片形10倍放大鏡裝在小標(biāo)本缸上（觀察左心室）：先在左室面觀的小標(biāo)本缸壁上調(diào)整放大鏡的上下和左右的位置，然后調(diào)整觀察區(qū)域與鏡片的距離，以保證傳導(dǎo)組織的放大效果和清晰度，最后用三氯甲烷將卡片形放大鏡固定在缸壁上。

20倍放大鏡裝在大標(biāo)本缸上（觀察右心室）：將小標(biāo)本缸放在大標(biāo)本缸內(nèi)，在大標(biāo)本缸的右室面觀外壁上調(diào)整放大鏡位置，使其對傳導(dǎo)組織的放大效果達(dá)到最佳狀態(tài)，然后用膠水將放大鏡固定在大標(biāo)本缸上。觀察時(shí)，也可以根據(jù)觀察者的個(gè)體差異調(diào)整小缸與大缸的距離以實(shí)現(xiàn)最佳成像效果（圖1E）。整體標(biāo)本兩側(cè)的樣式如圖1E、1F所示。

圖1 可直視的心房室傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖教學(xué)標(biāo)本

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本展示

標(biāo)本制作比較順利，心房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)內(nèi)容展示效果較好。該標(biāo)本清晰、準(zhǔn)確地整體展示了房室結(jié)、房室束、左束支、右束支及各部的相互銜接狀態(tài)。為醫(yī)學(xué)生觀察傳導(dǎo)組織結(jié)構(gòu)提供了全新的、真實(shí)的、直觀的和方便的途徑。其中，小標(biāo)本缸是可移動的，即學(xué)生和教師可自主移動小標(biāo)本缸，這增加了標(biāo)本對觀察者個(gè)體差異的適應(yīng)性和教學(xué)的靈活性。

2.2 20倍放大鏡下的大、小標(biāo)本缸的體積控制

為了保證放大鏡成像效果及靈活適應(yīng)觀察者個(gè)體視距的差異，應(yīng)確保大、小標(biāo)本缸壁之間的最大調(diào)節(jié)距離在 8 cm以上。

3 討論

3.1 有利于細(xì)微結(jié)構(gòu)的形態(tài)實(shí)驗(yàn)教學(xué)

心房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)是一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)，通過顯微解剖技術(shù)可以完成人心房室傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖學(xué)標(biāo)本制作，但如何展示仍是一個(gè)問題。本方法通過標(biāo)本缸上裝放大鏡，解決了諸如傳導(dǎo)組織這樣過于細(xì)小結(jié)構(gòu)不易觀察的難題；如果將這種實(shí)物標(biāo)本進(jìn)行圖像化處理后，也有利于心傳導(dǎo)系統(tǒng)形態(tài)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的虛擬化建設(shè)。

3.2 有利于觀察者個(gè)性化調(diào)整焦距

由于放大鏡焦距問題，心與大標(biāo)本缸壁的距離必然較大，即缸體遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于心本身，這將導(dǎo)致心在缸內(nèi)的固定比較困難，也不利于觀察的穩(wěn)定性，而大缸套小缸可以較好地解決心固定和觀察穩(wěn)定性問題。

小標(biāo)本缸移動較靈活，觀察者可根據(jù)自己的視力情況移動小標(biāo)本缸來調(diào)整大小缸之間的距離，從而調(diào)整焦距。另外，標(biāo)本缸、放大鏡的清理和維護(hù)也比較方便。