張 婷 章新瓊 葛 健 胡少華 張小敏

(1 安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，合肥市 230601，電子郵箱：837163851@qq.com；安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2 血液科，3 護(hù)理部，合肥市 230032)

急性白血病是一種起病急、癥狀重、預(yù)后差的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其在白血病中所占比率較大，為36%～68%，且其性病率逐年上升趨勢[1-2]?；熥鳛榧毙园籽〉臉?biāo)準(zhǔn)治療方式，雖然有助于延長患者的生存期，但化療期間患者需承受癌癥和化療副作用的雙重打擊[3]，普遍存在感染、發(fā)熱、腹瀉、口腔炎、疲乏、胃腸道反應(yīng)等癥狀[4-6]，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低[4]。癥狀群由2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)且同時發(fā)生的癥狀組成，并且這些癥狀獨(dú)立于其他癥狀群之外，集中的癥狀不要求有相同的發(fā)病機(jī)制[7]。白血病發(fā)病人群的年齡主要集中在35歲以下，包括兒童白血病和成人白血病兩個群體[1]。有學(xué)者將18～25歲年齡段稱為“始成年期”[8]，這一時期青少年處于人生特殊的轉(zhuǎn)型期，心智、思維、情感等不成熟且欠穩(wěn)定，在此時期罹患急性白血病會對其職業(yè)、情感、家庭、人際關(guān)系等產(chǎn)生巨大影響，癥狀群的出現(xiàn)會加重患者的癥狀負(fù)擔(dān)，降低其生活質(zhì)量[9]。目前關(guān)于急性白血病患者癥狀群的研究較少，而針對始成年期這一特殊階段的研究更少。本研究探討始成年期急性白血病化療患者化療期癥狀群及其嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量的相關(guān)性，為該類患者的癥狀管理提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選擇2018年10月至2019年8月在合肥市兩所三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科住院并接受化療的104例始成年期急性白血病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～25歲；(2)經(jīng)病理及骨髓報告確診為急性白血?。?3)住院接受化療；(4)知曉病情且愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對診斷不知情者；(2)患有精神疾病或認(rèn)知障礙者；(3)伴有心、肺、腦功能障礙或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者。研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 調(diào)查工具及內(nèi)容

1.2.1 一般資料調(diào)查表：采用自制的一般資料調(diào)查表對患者的一般情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括性別、婚姻狀況、文化程度、家庭所在地、家庭人均月收入、疾病分類、疾病危險度分層、化療次數(shù)等。

1.2.2 中文版記憶癥狀評估量表：采用中文版記憶癥狀評估量表[10]評估患者過去一周內(nèi)癥狀的嚴(yán)重程度。該量表包括生理癥狀、心理癥狀、總困擾指數(shù)、量表總分4個維度共32個條目，采用Likert 4級評分法評分，評分越高表示程度越高。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.79～0.87，結(jié)構(gòu)效度為0.68～0.79，具有良好的信效度[11]。由于與我國傳統(tǒng)文化背景、研究人群等因素，在問卷調(diào)查中，只有2例患者填寫量表中關(guān)于性生活情況的條目，經(jīng)課題小組綜合考慮后刪除該條目。該量表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.850。

1.2.3 生活質(zhì)量量表：采用生活質(zhì)量量表[12]評估測患者過去一周的感受，包括身體狀況、社會/家庭狀況、情緒狀況、功能狀態(tài)4個維度共27個條目，采用Likert 5級評分法評分，其中正向計分的條目直接計0～4分，逆向條目反向計分，各維度得分相加即為量表總分，總得分越高表示生活質(zhì)量越好。該量表具有良好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.916，但由于在問卷調(diào)查中關(guān)于性生活情況的條目無人作答，經(jīng)課題小組綜合考慮后刪除該條目。該量表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.867。

1.3 調(diào)查方法 本研究為橫斷面研究，由研究者本人深入病房進(jìn)行問卷的發(fā)放與回收，發(fā)放前取得科室主任及護(hù)士長的同意及配合。調(diào)查時由研究者向患者及其家屬解釋本次調(diào)查的目的及意義，征得患者知情同意后，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，以無記名的方式進(jìn)行問卷填寫；對于不方便填寫的患者，由研究者逐一提問，協(xié)助完成問卷，問卷平均填寫時間為30 min，當(dāng)場回收并審核，如發(fā)現(xiàn)有遺漏，當(dāng)場請患者補(bǔ)全。共發(fā)放并回收問卷110份，其中6份問卷出現(xiàn)規(guī)律回答，予以剔除，最終回收有效問卷104份，有效率94.55%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用EpiData 3.1軟件對資料進(jìn)行雙人錄入。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示；計數(shù)資料以例數(shù)和率表示。采用探索性因子分析法提取癥狀群，因子的提取采用主成分分析法，因子的旋轉(zhuǎn)采用方差最大正交旋轉(zhuǎn)法，選取特征根值≥1.0并結(jié)合累計方差貢獻(xiàn)率確定公因子個數(shù)，癥狀在公因子上的因子載荷>0.5可納入該因子癥狀群。采用Pearson相關(guān)分析確定癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 始成年期急性白血病患者的一般資料 104例始成年期急性白血病患者中，男性52例(50.0%)，女性52例(50.0%)，未婚患者58例(55.8%)，文化程度以高中/中專居多，其他特征見表1。

表1 104例始成年期急性白血病患者一般資料

2.2 始成年期急性白血病患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度 104例始成年期急性白血病患者在化療期間共有31個癥狀，每例患者存在4～17個癥狀。共17個癥狀的發(fā)生率均高于50%，發(fā)生率最高的癥狀是精力不足(92.3%)，其次是食欲不振(84.6%)、感到煩躁(82.7%)和擔(dān)憂(82.7%)、食物味道改變(78.8%)。嚴(yán)重度評分大于2分的癥狀有10個，位于前5位的是精力不足、擔(dān)憂、感到煩躁、食欲不振、冒汗。見表2。

表2 始成年期急性白血病患者化療期發(fā)生率及嚴(yán)重程度排前10位的癥狀情況(n=104)

2.3 始成年期急性白血病患者癥狀群因子分析 選取癥狀發(fā)生率≥50%的17個癥狀，采用探索性因子分析法提取癥狀群，運(yùn)用主成分法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因子分析。主成分分析中，以特征值大小來確定公因子數(shù)目，本研究中主成分特征值≥1.0的因子共5個，其累計方差貢獻(xiàn)率為61.17%。適用性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該數(shù)據(jù)的KMO=0.714，Bartlett檢驗(yàn)P<0.001，提示可以使用因子分析法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。運(yùn)用因子分析法提取了5個癥狀群，其中癥狀群1為心理癥狀群，包括感到煩躁、感到緊張、精力不足、難以入睡、難以集中精神、擔(dān)憂；癥狀群2為胃腸道癥狀群，包括惡心、嘔吐；癥狀群3為不良反應(yīng)癥狀群，包括體重下降、脫發(fā)、便秘、食欲不振；癥狀群4為神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀群，包括感到昏昏欲睡、口干、眩暈；癥狀群5為一般癥狀群，包括冒汗、不認(rèn)識自己。見表3。

表3 始成年期急性白血病患者化療期癥狀群探索性因子分析結(jié)果

2.4 始成年期急性白血病患者化療期癥狀群嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量的相關(guān)性 患者生活質(zhì)量總分為(57.41±11.26)分，各維度中，功能狀況得分最低，為(12.12±3.45)分，社會家庭狀況得分最高，為(16.43±3.26)分，而情緒狀況得分為(15.53±4.07)分，身體狀況得分為(13.34±4.71)分。將各癥狀群內(nèi)癥狀的嚴(yán)重程度總分作為該癥狀群得分，對始成年期急性白血病患者各癥狀群得分與生活質(zhì)量各維度進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，始成年期急性白血病患者的心理癥狀群得分與患者功能狀況得分、情緒狀況得分、身體狀況得分和生活質(zhì)量總得分均呈負(fù)相關(guān)，胃腸道癥狀群得分與功能狀況得分和身體狀況得分均呈負(fù)相關(guān)，不良反應(yīng)癥狀群得分、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀群得分、一般癥狀群得分均與身體狀況得分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見表4。

表4 始成年期急性白血病患者化療期癥狀群嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量的相關(guān)性

3 討 論

3.1 始成年期急性白血病患者化療期癥狀繁多且較重 始成年期急性白血病患者化療期間有31個不同程度的癥狀發(fā)生，其中17個癥狀的發(fā)生率大于50%。精力不足、食欲不振、感到煩躁、擔(dān)憂、食物味道改變是最常見的癥狀，這與曹蕾等[13]的研究結(jié)果相符，其中精力不足的發(fā)生率最高，達(dá)92.3%。大量研究均顯示，精力不足是發(fā)生率最高且最嚴(yán)重的癥狀[13-15]，與本研究結(jié)果相似。這可能與急性白血病患者出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良、免疫功能下降等生理因素及焦慮、緊張、抑郁等心理因素有關(guān)。心理癥狀是始成年期急性白血病患者化療期間較為嚴(yán)重的癥狀，與梁昌蘭等[16]的研究結(jié)果相似，分析其可能原因?yàn)椋侯净技毙园籽橹卮蟮呢?fù)性生活事件，始成年期患者須停止原來的工作和學(xué)習(xí)，導(dǎo)致社會角色突然轉(zhuǎn)變且應(yīng)對不足，這使患者時常處于對未來的恐懼與擔(dān)憂中；同時疾病本身和化療帶來一系列不良反應(yīng)，直接影響患者情緒狀態(tài)[17-18]。

3.2 始成年期急性白血病患者化療期癥狀群

3.2.1 心理癥狀群：本研究中，心理癥狀群由煩躁、感到緊張、精力不足、難以入睡、難以集中精神、擔(dān)憂組成，與鄭淵等[19]的研究結(jié)果相似?？梢姡汲赡昶诩毙园籽』熁颊叽嬖诙喾N負(fù)性情緒，不良的情緒狀態(tài)會嚴(yán)重影響患者的睡眠狀況，而睡眠受到干擾又會產(chǎn)生負(fù)性反饋，進(jìn)一步加重患者的不良情緒。因此，在臨床護(hù)理中，需要密切關(guān)注始成年期急性白血病患者的情緒變化，加強(qiáng)人文關(guān)懷，加重信息溝通環(huán)節(jié)，提高其治療信心。同時，可以運(yùn)用多學(xué)科理論和技能進(jìn)行綜合護(hù)理，如放松訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、健康教育等，以減輕其壓力和負(fù)性情緒，增加對疾病的可控性。

3.2.2 胃腸道癥狀群：本研究中，胃腸道癥狀群由惡心、嘔吐組成，與其他研究[20-22]的結(jié)果相似。惡心、嘔吐兩者關(guān)系密切，主要與患者接受化療有關(guān)。這提示臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的癥狀，一方面遵醫(yī)囑給予針對性的護(hù)胃、止吐藥物；另一方面，可通過認(rèn)知干預(yù)、系統(tǒng)脫敏療法等減輕患者心理壓力，進(jìn)而減輕患者的胃腸道反應(yīng)。

3.2.3 不良反應(yīng)癥狀群：本研究中，不良反應(yīng)癥狀群由脫發(fā)、體重下降、便秘、食欲不振組成，與嚴(yán)麗等[23]的研究結(jié)果相似。此癥狀群中的脫發(fā)、食欲下降主要是由于化療藥物引起胃腸道黏膜和毛囊細(xì)胞損傷所致；而患者進(jìn)食量減少導(dǎo)致營養(yǎng)供給不足、腸蠕動減慢，進(jìn)而出現(xiàn)體重下降、便秘。因此，護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)尊重和關(guān)心患者，及時給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，如鼓勵患者多飲水、少食多餐、佩戴假發(fā)、信息支持等，以減輕由于藥物不良反應(yīng)而產(chǎn)生的軀體不適癥狀。

3.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀群：本研究中，神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀群由口干、眩暈、昏昏欲睡組成，與其他研究[23-25]結(jié)果相似。其中，嚴(yán)麗等[23]將此類癥狀命名為疲乏相關(guān)癥狀群。筆者認(rèn)為，該癥狀群主要與化療藥物如視黃酸、鉑類等的使用有關(guān)，這類藥物可引起機(jī)體的周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)病變。在實(shí)際工作中，護(hù)理人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)患者的不適癥狀，并給予安全教育、鼓勵其大量飲水、創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境等。

3.2.5 一般癥狀群：本研究中，一般癥狀群由冒汗、不認(rèn)識自己組成，此癥狀群在以往研究中較少出現(xiàn)，可能與研究人群、統(tǒng)計學(xué)分析方法等有關(guān)。軀體不適與心理健康相互影響，不認(rèn)識自己本質(zhì)上是一種心理負(fù)擔(dān)。本研究中冒汗發(fā)生率為72.1%且較為嚴(yán)重，若持續(xù)存在，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、焦慮、否定自己等負(fù)性情緒，負(fù)性情緒又會進(jìn)一步加重軀體不適，因而把兩者歸為一類癥狀群有其合理性。臨床上應(yīng)給予心理教育、正念訓(xùn)練等方法使患者身心放松。

3.3 始成年期急性白血病患者化療期癥狀群嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量的相關(guān)性 本研究中，始成年期急性白血病患者化療期間生活質(zhì)量總分為(57.41±11.26)分，提示患者生活質(zhì)量總體水平偏低。其中，功能狀況得分最低，表明患者在化療期間睡眠狀況、工作能力、生活樂趣等受到嚴(yán)重干擾，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量；而社會家庭狀況得分最高，提示大多數(shù)患者都得到了較高的情感支持，由此可見，家庭及社會的支持性照顧對患者的生活質(zhì)量有著重要的、積極的影響。本研究結(jié)果顯示，心理癥狀群得分與患者生活質(zhì)量總分、功能狀況得分、情緒狀況得分、身體狀況得分均呈負(fù)相關(guān)，胃腸道癥狀群得分與患者功能狀況得分、身體狀況得分均呈負(fù)相關(guān)，不良反應(yīng)癥狀群得分、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀群得分、一般癥狀群得分均與患者身體狀況得分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；其中各癥狀群得分與身體狀況維度相關(guān)系數(shù)均最高，且心理癥狀群得分與患者生活質(zhì)量總分相關(guān)系數(shù)較高，與相關(guān)研究結(jié)果相似[14，16，26]。這提示，癥狀的嚴(yán)重程度對患者的身體狀況影響較大，且心理癥狀群越嚴(yán)重，患者的生活質(zhì)量越差。因此，臨床上可從積極心理學(xué)的角度出發(fā)，通過增強(qiáng)其保護(hù)性因素(家庭功能、自我效能感、希望)來提高始成年期急性白血病患者的心理彈性，降低憂傷、乏力、睡眠障礙等對患者身體狀況的影響，從而進(jìn)一步改善其生活質(zhì)量[27-28]。

綜上所述，始成年期急性白血病患者化療期癥狀群繁多且其嚴(yán)重程度與患者的生活質(zhì)量尤其是身心狀況相關(guān)。臨床護(hù)理人員應(yīng)從癥狀群角度，全面評估患者的癥狀和心理狀況，積極探討心理彈性干預(yù)模式。但由于本研究的樣本量不足，且樣本僅來源于合肥市兩所三級甲等醫(yī)院，因而樣本的代表性受到限制。且由于受樣本量的限制，本研究未進(jìn)一步分層比較不同化療階段癥狀群的發(fā)生情況，僅分析了某一時間點(diǎn)始成年期急性白血病患者的癥狀分布、癥狀群狀況，缺乏動態(tài)性。因此，本研究所發(fā)現(xiàn)的癥狀群與生活質(zhì)量的關(guān)系仍需要進(jìn)一步開展大樣本的縱向研究探索，從而預(yù)測癥狀群的發(fā)展規(guī)律，并及時給予以保護(hù)性因素為主的心理彈性干預(yù)。