李 艷 葉 舒 羅雪英 鄧全好 梁文章

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院眼科，貴港市 537100，電子郵箱：lmly2002@sohu.com)

隨著生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率不斷升高，糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的發(fā)病率也隨之升高，其中糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是引起糖尿病患者視力下降及致盲的主要原因[1]。目前臨床上用于檢查視網(wǎng)膜病變的方法有裂隙燈下前置鏡檢查、眼底血管熒光造影(fundus fluorescein angiography,FFA)和光學(xué)相干斷層掃描成像(optical coherence tomography,OCT)等。本研究比較FFA與OCT在DME中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2017年12月在我院眼科門診診斷為DR Ⅰ～Ⅳ期的60例(109眼)患者作為研究對(duì)象。DR分期參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中Ⅰ期20眼，Ⅱ期33眼，Ⅲ期30眼，Ⅳ期26眼?；颊吣挲g30～70歲；糖尿病病程6個(gè)月至20年；單眼發(fā)病5例，雙眼發(fā)病55例(其中分期為Ⅴ期及以上6眼，予以排除)；男性34例(62眼)，女性26例 (47眼)；矯正視力0.03～1.0。所有患者均排除其他視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、黃斑病變，且屈光間質(zhì)無明顯渾濁。

1.2 檢查方法 所有患者均行裸眼視力檢查、矯正視力檢查、裂隙燈下+90D前置鏡散瞳眼底檢查、眼底彩色照相、FFA檢查、OCT檢查。

1.2.1 FFA檢查：由已在省級(jí)眼科醫(yī)院完成眼底造影專項(xiàng)進(jìn)修訓(xùn)練的眼科主治醫(yī)生采用ToPcon TRC-5ODX型造影儀進(jìn)行FFA檢查。造影劑熒光素鈉購自廣州白云山制藥廠(規(guī)格：3 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023401)。造影前排除造影禁忌證并與患者簽署知情同意書。從肘靜脈緩慢推注0.8%熒光素鈉稀釋液(用生理鹽水進(jìn)行稀釋)5 mL，觀察患者反應(yīng)2 min，若患者無不適則快速推注3 mL 20%熒光素鈉，動(dòng)態(tài)觀察視網(wǎng)膜病變，連續(xù)拍片，快速推注藥物后即拍1張，30 s內(nèi)每1 s拍1張，30 s到1 min內(nèi)每5 s拍1張，2 min、5 min、10 min時(shí)分別拍攝各個(gè)方位的視網(wǎng)膜照片。根據(jù)美國(guó)DR早期治療研究小組的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)黃斑區(qū)病變進(jìn)行分型[3]，(1)無滲漏型：整個(gè)造影過程未發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)有熒光素滲漏；(2)局部水腫型：黃斑區(qū)可見單個(gè)微血管瘤或微血管局部擴(kuò)張滲漏；(3)彌漫性水腫型：黃斑區(qū)廣泛熒光素滲漏；(4)囊樣水腫型：常與黃斑彌漫性水腫合并存在，造影后期呈花瓣?duì)罨蚍涓C狀改變。

1.2.2 OCT檢查：由已在省級(jí)眼科醫(yī)院完成OCT操作進(jìn)修培訓(xùn)的技師采用德國(guó)海德堡光學(xué)相干斷層掃描儀(型號(hào)：1931KT)進(jìn)行OCT檢查。檢查前無須散瞳，然后對(duì)患者黃斑區(qū)進(jìn)行掃描，掃描方法：以中心凹為中心，在垂直方向自下而上線性掃描，掃描區(qū)域6.0 mm×6.0 mm。此外，利用OCT測(cè)量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，黃斑中心凹厚度正常值是(154±8)μm，大于正常值判定為黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚。采用Yolcu等[4]的分類方法對(duì)黃斑部位OCT的改變進(jìn)行判斷：(1)正常；(2)海綿樣水腫：表現(xiàn)為中心凹視網(wǎng)膜增厚；(3)黃斑囊樣水腫：表現(xiàn)為中心凹視網(wǎng)膜增厚伴外層視網(wǎng)膜反射降低；(4)漿液性脫離：表現(xiàn)為中心凹視網(wǎng)膜增厚伴視網(wǎng)膜脫離邊界的中心凹下積液；(5)中心凹漿液性脫離伴玻璃體黃斑部牽拉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 FFA與OCT對(duì)DME的分型結(jié)果 109眼中，F(xiàn)FA檢查結(jié)果顯示：無滲漏型43眼，局部水腫型14眼，彌漫性水腫型29眼，囊樣水腫型23眼；OCT檢查結(jié)果顯示：正常27眼，海綿樣水腫43眼，黃斑囊樣水腫30眼，漿液性脫離9眼，無中心凹漿液性脫離伴玻璃體黃斑部牽拉型眼。FFA檢查顯示無滲漏的DR Ⅰ～Ⅱ期患者，在OCT檢查中顯示為海綿樣水腫。

2.2 FFA與OCT診斷DME結(jié)果比較 FFA診斷DME 66眼(60.6%)，OCT診斷DME 82眼(75.2%)，其中DR Ⅰ～Ⅳ期，OCT的DME檢出率分別為35.0%(7/20)、69.7%(23/33)、86.7%(26/30)、100%(26/26)，F(xiàn)FA的DME檢出率分別為5.0%(1/20)、48.5%(16/33)、76.7%(23/30)、100%(26/26)。DRⅠ期，OCT的DME檢出率高于FFA(χ2=3.906,P=0.048)；而DR Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，兩種檢測(cè)方法的DME檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.071,P=0.080；χ2=1.002,P=0.317；χ2=1.973,P=0.082)。FFA與OCT診斷DME的符合率為85.3%(93/109)。見表1。

表1 FFA與OCT對(duì)DR各期DME診斷結(jié)果比較(眼)

3 討 論

DR是糖尿病極為常見的并發(fā)癥，而黃斑病變是糖尿病患者致盲的主要原因之一，因此早診斷和早治療對(duì)挽救患者的視力具有重要意義[5]。

FFA可通過血管內(nèi)熒光素鈉的滲漏位置以及滲漏程度來判斷DME的情況，同時(shí)還可觀察黃斑中心周圍微血管的缺血情況，對(duì)病變部位的血管滲漏精確定位和激光光凝治療均具有較好的指導(dǎo)作用[6]。DME與視網(wǎng)膜血管堵塞、組織缺氧、代謝紊亂及局部血流灌注異常相關(guān)，通過FFA檢查可了解微血管的堵塞程度和堵塞位置，以及血管破壞滲漏的位置。但FFA是一種有創(chuàng)檢查，有心肝腎功能異常、過敏體質(zhì)、哮喘等患者不宜進(jìn)行該項(xiàng)檢查。此外，F(xiàn)FA無法觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層的病變情況，因此不能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的功能[7]。OCT是繼FFA之后的一種新的視網(wǎng)膜成像方法，能夠顯示視網(wǎng)膜的層次和各層形態(tài)，以及視網(wǎng)膜各層次內(nèi)微小結(jié)構(gòu)的斷層圖像，并可定量測(cè)量黃斑部的視網(wǎng)膜厚度，且其為無創(chuàng)檢查，檢查方式簡(jiǎn)便，也無須散瞳，是追蹤視力功能恢復(fù)療效的有效方法，越來越受到患者和醫(yī)生的青睞。但OCT檢查不采用造影劑，無法觀察視網(wǎng)膜血管屏障的情況，也無法確定微血管滲漏的精確位置，因此不能很好地指導(dǎo)激光治療[8]。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)FA檢查顯示無滲漏的DR Ⅰ～Ⅱ期患者，在OCT檢查中顯示為海綿樣水腫；DR Ⅰ期OCT的DME檢出率高于FFA(P<0.05)，而DR Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，兩種檢查方法的DME檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這提示OCT檢查可較FFA更早地發(fā)現(xiàn)DME，分析其原因可能與DME的形成機(jī)制有關(guān)：DR早期視網(wǎng)膜血管缺血、缺氧僅引起血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障通透性增加，造成黃斑區(qū)水腫，而血-視網(wǎng)膜外屏障尚完整，F(xiàn)FA檢查未顯示滲漏。OCT可檢測(cè)出DME早期視網(wǎng)膜增厚呈海綿樣改變，其機(jī)制可能為：病變?cè)缙邳S斑區(qū)血-視網(wǎng)膜屏障破壞時(shí)，血漿蛋白自脈絡(luò)膜毛細(xì)血管進(jìn)入視網(wǎng)膜實(shí)質(zhì)層，引起視網(wǎng)膜細(xì)胞間隙腫脹擴(kuò)大，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層腫脹及血管通透性增強(qiáng)后血管液體滲出積聚造成視網(wǎng)膜增厚，形成海綿樣DME[9]。DR早期使用OCT檢查是監(jiān)測(cè)DME病情發(fā)展的主要手段之一，單一使用FFA檢測(cè)Ⅰ～Ⅱ期DR會(huì)出現(xiàn)漏診。因此，對(duì)FFA檢查顯示正常的DR患者，密切進(jìn)行OCT動(dòng)態(tài)檢測(cè)，可及早發(fā)現(xiàn)DME，從而及早治療[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，臨床上聯(lián)合使用OCT和FFA診斷DME，能揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)[11]，這可能是因?yàn)?，?duì)DRⅠ～Ⅱ期患者，OCT的DME檢出率高，可實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期治療DME，但OCT并不能完全替代FFA，特別是對(duì)DR Ⅲ期及以上的DME，通過OCT無法了解視網(wǎng)膜血管微循環(huán)的破壞程度和滲漏位置，而FFA對(duì)DME可做出準(zhǔn)確的判斷及深入分析。因此，兩種方式聯(lián)合檢查對(duì)DME患者視力狀況的預(yù)測(cè)、早期診斷，以及選擇治療方案、避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)、評(píng)估療效具有十分重要的意義。但本文并未就OCT聯(lián)合FFA診斷DME的價(jià)值進(jìn)行分析，今后可開展相關(guān)研究以探討。

綜上所述，對(duì)于DRⅠ～Ⅱ期患者，OCT的DME檢出率更高。但FFA對(duì)病變部位的血管滲漏定位準(zhǔn)確，臨床上聯(lián)合使用OCT和FFA，有助于對(duì)DME做出準(zhǔn)確的診斷及追蹤觀測(cè)，達(dá)到及早治療的目的。