魯振鋒 張秀峰 沈忠 王厚東

對(duì)于結(jié)直腸癌（CRC）的治療，目前仍首選手術(shù)切除。然而，臨床上接近一半的CRC患者是70歲以上的老年人，多合并基礎(chǔ)疾病、肢體功能受限、認(rèn)知障礙等，其接受手術(shù)切除后并發(fā)癥、再入院、死亡等不良后果的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯較高[1-2]。因此，臨床上在制定老年CRC治療決策時(shí)，不僅要考慮生存率、并發(fā)癥發(fā)生率等經(jīng)典腫瘤相關(guān)終點(diǎn)指標(biāo)，還要考慮其生活質(zhì)量及功能獨(dú)立性[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道老年患者CRC術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）較低，且與術(shù)后并發(fā)癥、后續(xù)化療、老齡、功能依賴等因素有關(guān)，其中老年患者功能依賴是手術(shù)不良結(jié)局的重要因素[4]。關(guān)于這方面內(nèi)容的報(bào)道，各文獻(xiàn)結(jié)果參差不齊；且多數(shù)文獻(xiàn)缺乏對(duì)患者術(shù)前功能狀況及基線HRQoL的分析。同時(shí)，部分學(xué)者提出將老年癌癥患者HRQoL的隨訪時(shí)間至少延長(zhǎng)至術(shù)后1年，以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性[5]。因此，本文對(duì)老年CRC患者功能依賴與術(shù)后HRQoL的關(guān)系作一探討，以期為臨床診療提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2018年2月在本院行手術(shù)治療的125例老年（＞70歲）CRC患者為研究對(duì)象，其中男 69 例，女 56 例；年齡（76.5±0.2）歲；Barthel指數(shù)（19.12±3.40）分；腫瘤位置：結(jié)腸 85 例，直腸 40例；美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第8版癌癥分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期39例，Ⅲ期45例，Ⅳ期6例；手術(shù)類型：腹腔鏡96例，開(kāi)放手術(shù)29例；手術(shù)操作：結(jié)腸切除72例，下前切除35例，經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)18例；造口36例；術(shù)后予新輔助放療12例，放化療16例，化療18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查及組織病理學(xué)檢查明確診斷；（2）符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原位癌；（2）同步轉(zhuǎn)移或同步其他原位癌；（3）保守治療；（4）視聽(tīng)功能障礙或精神意識(shí)異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo) （1）收集人口學(xué)特征、腫瘤特征、手術(shù)信息、有無(wú)新輔助治療等資料。（2）入院時(shí)采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日?；顒?dòng)能力[6]；本研究將Barthel指數(shù)≥19分定義為功能獨(dú)立，＜19分定義為功能依賴。（3）分別在術(shù)前（T0）、術(shù)后 3（T3）、6（T6）、12 個(gè)月（T12）采用歐洲癌癥質(zhì)量研究和治療組織生命問(wèn)卷Core-30（QLQ-C30）和Colorectal-38（QLQ-CR38）進(jìn)行HRQoL自我管理問(wèn)卷調(diào)查[7]。其中QLQ-C30由30個(gè)項(xiàng)目組成，包括5個(gè)功能量表、3個(gè)癥狀量表、6個(gè)單一項(xiàng)目量表、整體健康量表。QLQ-CR38由4個(gè)功能量表（身體圖像、性功能、享受生活、期望）、8個(gè)癥狀量表組成?；卮痤悇e自“根本不是”（1分）至“非常贊同”（4分），整體健康評(píng)價(jià)范圍自“非常差”（0分）至“非常好”（7分），最終對(duì)所有得分進(jìn)行線性變換，從而獲得結(jié)果范圍在0～100分內(nèi)的得分?？紤]到臨床實(shí)際，同時(shí)降低Ⅰ類錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，本研究重點(diǎn)評(píng)價(jià)了QLQ-C30的4個(gè)功能量表（體力功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能，得分越高表示HRQoL越好）、2個(gè)癥狀量表（疲勞、疼痛，得分越高表示癥狀負(fù)擔(dān)越重）、整體健康量表（得分越高表示HRQoL越好）、總分（總分越高表示HRQoL越好）以及QLQ-CR38的4個(gè)量表（身體形象、期望、胃腸道不適、體重減輕，前2項(xiàng)得分越高表示功能及生存質(zhì)量越好，后2項(xiàng)得分越高表示癥狀問(wèn)題越嚴(yán)重）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后多個(gè)時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 功能獨(dú)立與功能依賴患者基線資料比較 依據(jù)術(shù)前Barthel指數(shù)，功能獨(dú)立95例，功能依賴30例。功能獨(dú)立組與功能依賴組在年齡、腫瘤位置、新輔助治療情況等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組在性別、Barthel指數(shù)、腫瘤分期、手術(shù)類型、有無(wú)造口等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)HRQoL評(píng)價(jià)結(jié)果比較 在QLQ-C30中，獨(dú)立組各時(shí)點(diǎn)體力功能、角色功能、認(rèn)知功能、整體健康、總分及T3情感功能評(píng)分均高于依賴組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而疲倦、疼痛評(píng)分均低于依賴組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。在QLQ-CR38中，獨(dú)立組各時(shí)點(diǎn)身體形象、期望評(píng)分均高于依賴組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而 T0、T3、T6胃腸道不適評(píng)分及T0、T6體重減輕評(píng)分均低于依賴組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。手術(shù)前后4個(gè)時(shí)點(diǎn)比較，僅依賴組QLQ-C30角色功能、疲倦、整體健康、總分及QLQ-CR38身體形象、胃腸道不適、體重減輕評(píng)分比較，獨(dú)立組QLQ-CR38期望與體重減輕評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 功能獨(dú)立與功能依賴患者基線資料比較

表2 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)HRQoL評(píng)價(jià)結(jié)果比較（分）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，老年CRC患者功能依賴對(duì)術(shù)后HRQoL的影響主要表現(xiàn)在QLQ-C30角色功能、整體健康、總分、疲倦程度及QLQ-CR38身體形象、胃腸道不適、體重減輕等方面；而功能獨(dú)立患者的整體健康水平比較穩(wěn)定，術(shù)后僅出現(xiàn)體重減輕和期望增加。目前僅少數(shù)研究對(duì)功能依賴性及體弱的CRC患者進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道。一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年（平均年齡70歲）CRC患者術(shù)前及術(shù)后5～8個(gè)月HRQoL降低[8]。另一項(xiàng)研究則顯示，老年CRC或胃癌患者術(shù)后6個(gè)月EuroQol-5D評(píng)分有一定程度的改善[9]。本研究結(jié)果顯示，功能依賴患者術(shù)后3個(gè)月HRQoL得到明顯改善；依賴組體力功能評(píng)分明顯低于獨(dú)立組，雖然在不同時(shí)點(diǎn)的評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在疲倦評(píng)價(jià)中依賴組明顯改善。所以，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，患者HRQoL也會(huì)有所提高。有學(xué)者認(rèn)為治療決策、護(hù)理干預(yù)等對(duì)患者生活質(zhì)量也造成影響，如腹腔鏡等先進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用、患者的選擇、圍手術(shù)期的強(qiáng)化護(hù)理與康復(fù)以及老年患者基礎(chǔ)疾病的額外護(hù)理等[10-11]。因此，建議在臨床診療實(shí)踐中給予全面綜合性的護(hù)理。

有學(xué)者提出了“反應(yīng)轉(zhuǎn)變現(xiàn)象”的概念，即隨著時(shí)間的推移重新評(píng)估患者健康狀況，從而獲得其改善的生活質(zhì)量[12]。這與本研究的結(jié)果相符。但有研究指出，術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者HRQoL改善并不顯著，分析原因可能是回訪人數(shù)過(guò)少或術(shù)后HRQoL改善僅為暫時(shí)性，而術(shù)后1年基本可恢復(fù)至術(shù)前水平[13-15]。本研究根據(jù)患者Barthel指數(shù)分為功能獨(dú)立組與功能依賴組，并比較兩組患者不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間推移呈現(xiàn)出不同特點(diǎn)的改變，功能獨(dú)立組各項(xiàng)指標(biāo)較為穩(wěn)定，不同時(shí)點(diǎn)無(wú)顯著性改變；而依賴組雖然部分指標(biāo)有所提高，但仍劣于功能獨(dú)立組。提示在臨床實(shí)踐中，可利用Barthel指數(shù)對(duì)患者HRQoL進(jìn)行預(yù)判，同時(shí)在不同時(shí)點(diǎn)給予針對(duì)性干預(yù)，從整體上改善患者的診療效果。

綜上所述，老年CRC患者功能依賴對(duì)HRQoL造成一定的影響，但隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，HRQoL得到明顯改善。