胡婉俠，徐文華，徐建光，白亮亮，王麗丹

1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，安徽 合肥230032；3.安徽醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院，安徽 合肥 230032

離散選擇實驗（discrete choice experiment，DCE）是一種基于選擇模型的計量經(jīng)濟方法，其理論基礎(chǔ)是隨機效用理論，主要用于定量測量不同選擇集中消費者的選擇偏好［1-3］。通常首先需要確定影響人群選擇的主要屬性及水平；其次將多種屬性和水平組合成含有一定數(shù)量備選方案的選擇集，每個選擇集包括多個備選方案的輪廓描述，輪廓描述由多個研究屬性及其不同水平組合而成；然后將這些選擇集形成調(diào)查問卷供目標人群選擇［4］；最后通過模型估計量化不同屬性對結(jié)果的影響程度來推斷人群的偏好和權(quán)衡［5］，同時還可以了解人群對某種研究屬性改善程度的支付意愿［6］。如蔣明珠等［7］對居民基層醫(yī)療服務(wù)利用偏好研究發(fā)現(xiàn)，居民愿意多自付604.31元和237.25元以獲得專家服務(wù)和全科服務(wù)。

作為研究個體選擇行為的有力工具［8-9］，該方法20世紀90年代初開始應用于衛(wèi)生保健領(lǐng)域［10］，在衛(wèi)生經(jīng)濟學中的應用研究取得了突破性進展［11-12］，但DCE在我國衛(wèi)生領(lǐng)域的應用研究還處于起步階段［13］。本文將主要應用文獻計量學方法了解DCE目前在我國衛(wèi)生領(lǐng)域的應用現(xiàn)狀，為今后的推廣應用提供參考。

一、資料和方法

（一）資料來源與檢索方法

在中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中使用主題詞檢索，以（離散選擇實驗OR離散選擇模型OR聯(lián)合分析OR離散選擇法）AND（衛(wèi)生保健OR衛(wèi)生）為檢索式，在PubMed中以（DCE OR discrete choice experiment OR discrete choice model OR choice-based analysis）AND（health OR healthcare OR health economic）為主題詞進行檢索。檢索時限為建庫至2019年4月10日。對檢索到的文獻標題、關(guān)鍵詞和摘要進行瀏覽，排除明顯不符合主題的文獻，對于不能確定是否符合要求的文章進行全文閱讀。

（二）研究資料納入標準

研究資料為國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻、研究樣本人群為中國人群、研究領(lǐng)域為醫(yī)療衛(wèi)生。文獻均為原創(chuàng)性論著，不包括綜述類/方法介紹等評述類文獻；研究方法包括DCE、離散選擇模型、離散選擇分析或聯(lián)合分析，并包含研究方法的主要信息。

（三）資料整理與分析

資料歸納由2名研究者運用Excel 2016“背對背”完成，并對文獻的發(fā)表地區(qū)、合作情況、作者機構(gòu)、期刊來源、基金支持情況、研究角度、研究方法等相關(guān)內(nèi)容進行比較分析。歸納過程中若有分歧則征求第3位研究者的意見。

二、結(jié) 果

（一）文獻計量學分析

1.發(fā)表年份及期刊分布

根據(jù)上述納入標準，排除重復文獻，最后納入36篇文獻。圖1顯示，從發(fā)文時間看，2012年開始有相關(guān)文獻刊出，并呈現(xiàn)一定的增長趨勢（2016年有暫時下滑），2018年發(fā)文量達到8篇（占22.22%）。期刊文獻有30篇，其中醫(yī)學類期刊占96.67%、管理綜合類期刊占3.33%，5篇碩士學位論文，1篇博士學位論文。中文文獻占63.89%，以《中國衛(wèi)生政策研究》（3篇）刊文最多。2015年開始有英文文獻發(fā)表，刊文最多的是Value in Health和PLoS One（各3篇）。

2.發(fā)表地區(qū)及作者機構(gòu)情況

以第一作者單位所在地對文章發(fā)表地區(qū)進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)作者來自8個省、1個自治區(qū)、2個直轄市以及2個特別行政區(qū)。從第一作者所屬機構(gòu)看，作者來自國內(nèi)23所機構(gòu)。這些機構(gòu)中，山東大學的刊文最多（9篇），其次是北京大學（5篇）。在合作發(fā)表機構(gòu)方面，66.67%的文獻有2個及以上合作機構(gòu)，其中合作機構(gòu)最多的有7個。合作機構(gòu)中，校際間的合作最多（17篇，70.83%），其中有8篇是與國際高校的合作，與國際高校合作最多的是山東大學（5篇）。

3.基金資助情況

61.11 %的文獻有基金資助，基金資助最多為2項，其中13.64%的文獻有2個基金資助?；鹳Y助文獻中，50.0%的文獻受國家級基金資助，31.82%受省部級基金資助，高校/市級等其他基金資助的比例為31.82%。

4.研究內(nèi)容分布

納入文獻中，探討醫(yī)務(wù)人員工作偏好的文獻最多（52.78%），其次是患者就醫(yī)偏好（33.33%）和醫(yī)務(wù)人員治療方案選擇偏好（5.56%）。

（二）DCE研究方法相關(guān)情況

1.屬性及水平設(shè)置

DCE研究主要包括研究屬性及水平的設(shè)定、實驗設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、模型估計等關(guān)鍵步驟。研究屬性及水平的設(shè)置是開展DCE研究的第一步，也是關(guān)鍵的一步。納入文獻中研究屬性的設(shè)定為3～8個，其中研究屬性在4個及以下的占19.44%，5～7個的占75.0%。研究屬性的水平設(shè)置在2～3個的占63.89%，4個的占27.78%。屬性和水平確定方法中，80.56%的研究使用文獻回顧法，66.67%的研究使用定性研究（專家咨詢/訪談等），大部分研究是聯(lián)合使用文獻回顧法和定性研究（19篇，52.78%，表1）。

表1 DCE研究屬性及水平分析結(jié)果

2.實驗設(shè)計與數(shù)據(jù)獲取

表2可見，DCE實驗設(shè)計中使用部分析因分析/正交實驗的最多（69.44%）。實驗設(shè)計軟件中以SAS應用最多（16.67%），其次是SPSS（13.89%）和DCE專用軟件Ngene（11.11%）。選擇集創(chuàng)建方法中，77.78%的研究未表明具體方法，13.89%使用與常量比較的方法，8.33%使用隨機配對法。研究樣本量在300個以下的最多（47.22%），其次是500～＜1 000個樣本量（22.22%）。91.67%的研究采用現(xiàn)場調(diào)查獲取數(shù)據(jù)，5.56%的研究使用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，2.78%的研究是對現(xiàn)有數(shù)據(jù)的再利用。

3.模型估計

模型估計時需根據(jù)研究數(shù)據(jù)特點，選擇合適的模型估計各研究屬性對樣本人群選擇影響的大小和方向［14］。表3結(jié)果可見，研究中使用最多的是Logistic模型（83.33%），其中又以混合和條件模型使用為多。分析軟件則多采用Stata（55.56%），其次是SAS（11.11%）和SPSS軟件（8.33%）。

三、討 論

（一）文獻呈上升趨勢，但未形成明顯的核心作者團隊

近年來DCE在我國衛(wèi)生領(lǐng)域的應用呈現(xiàn)增長趨勢，但總體發(fā)文量較少。作者主要集中在山東省和北京市（47.22%），提示該研究正逐漸形成一定的地域性，目前以山東大學的宋奎勐教授發(fā)文最多（13.89%）且被引頻次最高。第一作者基本來自高校或研究所，有三分之二的研究為機構(gòu)合作成果，合作單位中不乏國際機構(gòu)，提示當前DCE在我國衛(wèi)生領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀具有較好的跨機構(gòu)、跨地區(qū)合作現(xiàn)象。61.11%的文獻有基金支持，且國家級基金支持所占比例最高，在一定程度上表明DCE目前在我國衛(wèi)生領(lǐng)域得到了相應的重視。

表3 DCE數(shù)據(jù)分析模型及分析軟件

（二）研究角度及層次亟待豐富

目前DCE在我國衛(wèi)生領(lǐng)域的應用主要以估計醫(yī)務(wù)人員和患者偏好為主［15］?；颊咂醚芯恐饕婕盎颊邔χ委煼绞降倪x擇和疫苗接種等方面。充分了解患者對醫(yī)療服務(wù)的偏好，讓患者共同參與醫(yī)療決策，精準提供“以患者為中心”的服務(wù)可改善服務(wù)效果和患者的健康效用［16-17］，同時還可促進衛(wèi)生服務(wù)提供者提供高質(zhì)量可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)［18］。在醫(yī)務(wù)人員偏好方面，國內(nèi)大部分研究集中在工作偏好的測量，少部分研究涉及醫(yī)務(wù)人員的處方選擇偏好。而醫(yī)務(wù)人員工作偏好研究更側(cè)重于對基層醫(yī)療機構(gòu)人員的研究，這可能與基層醫(yī)務(wù)人員相對匱乏和流失嚴重，以及基層人員數(shù)據(jù)信息容易獲得、研究容易開展等有關(guān)。但目前國內(nèi)利用DCE對衛(wèi)生干預措施選擇和基于人群偏好尋求最優(yōu)干預策略的研究尚屬罕見［19］，將DCE研究結(jié)果融入政府決策實踐急需加強。

（三）研究屬性及水平確定方法形成一定共識

研究屬性和水平的確定對DCE研究結(jié)果至關(guān)重要［20-21］。研究屬性和水平個數(shù)越多，其構(gòu)成的選擇集就越多，但研究中不可能納入所有相關(guān)屬性及水平，否則容易因選擇集過多而導致依從性較低的問題［22］。有研究者提出DCE屬性的個數(shù)一般不宜超過6個［23］或8個［24］，而屬性水平則提倡設(shè)置2～4個［25］。目前定性研究仍是確定研究屬性及水平的常用方法，該方法有助于明確研究屬性的確切含義及表達。國內(nèi)大多研究在確定研究屬性及水平時首先進行文獻回顧，然后再開展定性研究，值得推廣。

（四）復雜實驗設(shè)計方法應用少

由于DCE模型中因變量是人群對各選擇集的選擇，而自變量是影響人群選擇的研究屬性，如果采用全因子實驗設(shè)計，產(chǎn)生備選的選擇集會遠超出人群理性判斷的范圍。因此實際操作中，大部分研究幾乎都采用部分析因分析來確定選擇集，即從所有可能的屬性組合中選擇最有代表性的部分組合。2018年國內(nèi)研究開始嘗試基于復雜的設(shè)計（如D-efficient）和專用分析軟件（如Ngene）進行選擇集的確定，而這種復雜設(shè)計在國外相關(guān)研究中較常應用，一定程度上也體現(xiàn)了我國研究有與國際接軌的趨勢。不過整體上，現(xiàn)有文獻中方法學部分缺少足夠的細節(jié)信息，納入研究中超過七成（77.78%）的文獻未提及選擇集的創(chuàng)建方法，這會妨礙研究的質(zhì)量評價從而影響結(jié)果的可信度。此外，也有研究通過添加一個極限選擇進行實驗質(zhì)量控制［26-28］，以判斷調(diào)查對象在選擇過程中對選擇集是否理解，可以很好地提高問卷的信度和效度，值得借鑒。

（五）模型應用略顯單一

隨著研究問題的復雜化和模型結(jié)構(gòu)的精細化，DCE分析模型從最基本的多項Logistic模型開始，現(xiàn)已發(fā)展為一系列較為成熟的模型［1］。由于我國DCE起步較晚，理論基礎(chǔ)較為薄弱，實踐層面上主要還是以簡單的Logistic模型應用為主，模型應用略顯單一。近年來混合/嵌套Logistic模型也開始被研究者們使用［29-30］，多種模型形式的結(jié)合便于解決較為復雜或特殊的問題，這種更復雜的計量經(jīng)濟學模型的使用也是未來國內(nèi)DCE縱深研究的重要方向。

簡言之，DCE作為一種量化健康偏好的方法在健康經(jīng)濟學領(lǐng)域中越來越受推崇［31-32］，其能夠模擬一個合理、直接、接近現(xiàn)實的決策過程［2］，在我國當前“以患者為中心”的衛(wèi)生政策價值觀導向下，從不同角度（決策者、醫(yī)務(wù)人員、患者等）探討基于價值的健康服務(wù)，對提高衛(wèi)生服務(wù)效用及優(yōu)化衛(wèi)生資源配置具有重要意義。目前我國研究更多集中在醫(yī)務(wù)人員工作偏好和患者就醫(yī)偏好這兩個方面，在其他領(lǐng)域例如醫(yī)保參保意愿、衛(wèi)生服務(wù)需求、干預措施選擇等主題也可推廣應用。