李紋仲，劉冰妍，楊 華，陳圖農(nóng)，徐 曙

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科，江蘇 南京 210029

自Beck創(chuàng)立認(rèn)知療法并建立了基于精神病理學(xué)的認(rèn)知模型以來，眾多學(xué)者開始探索認(rèn)知因素與精神障礙之間的關(guān)聯(lián)，并建立了相應(yīng)的認(rèn)知模型?！盀?zāi)難化”認(rèn)知包含于多個精神障礙的認(rèn)知模型中，被作為抑郁障礙［1］、驚恐障礙［2］、強(qiáng)迫障礙［3］、焦慮障礙［4］及心身疾?。?］的引發(fā)與維持因素?！盀?zāi)難化”認(rèn)知并非是精神障礙患者所特有，其也是正常人群普遍使用的認(rèn)知應(yīng)對策略。當(dāng)個體面對各種生活事件中潛在的威脅時，會主動夸大這些經(jīng)歷的恐怖性，進(jìn)而改變自身的情緒狀態(tài)和行為，以做出積極的應(yīng)對［6］。當(dāng)個體使用這種“災(zāi)難化”認(rèn)知的頻率越高，體驗到的焦慮情緒與抑郁情緒也更多［7］。鑒于“災(zāi)難化”認(rèn)知對精神障礙的重要影響和普遍存在性，對其進(jìn)行系統(tǒng)研究將有助于完善認(rèn)知理論，為精神障礙的診斷與鑒別診斷提供依據(jù)，指導(dǎo)心理咨詢和心理治療等工作的開展，并且對于精神障礙的預(yù)測和預(yù)防具有重要意義。

盡管眾多學(xué)者描述了“災(zāi)難化”的相關(guān)名詞，但作為一個具有普遍存在和跨診斷特征的認(rèn)知因素［8］，“災(zāi)難化”認(rèn)知至今仍未形成確切的定義，甚至缺乏統(tǒng)一的名稱?！盀?zāi)難化”的概念構(gòu)建研究不足制約了其量化評估研究。目前涉及“災(zāi)難化”認(rèn)知的評估工具有：災(zāi)難化認(rèn)知問卷修訂版（catastrophic cognitionsquestionnaire-modifified，CCQ-Modified）［9］、認(rèn)知歪曲問卷（cognitive distortions questionnaire，CDQuest）［10］、Lefebvre 針對抑郁編制的認(rèn)知錯誤問卷（cognitive error questionnaire，CEQ）［11］、Garnefski針對抑郁和焦慮編制的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問卷（cognitive emotion regulation questionnaire，CERQ）［6］和朱熊兆等［7］修訂的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問卷中文版等。然而這些評估工具存在病種、表現(xiàn)、情境上片面化的問題，且除CCQ-Modified以外，其余量表僅有個別維度涉及“災(zāi)難化”認(rèn)知，不足以全面反映其內(nèi)容及特征。

早期的強(qiáng)迫障礙認(rèn)知模型［3］認(rèn)為，對闖入性思維的“災(zāi)難化誤解”導(dǎo)致了強(qiáng)迫思維及強(qiáng)迫行為。在此基礎(chǔ)上，強(qiáng)迫障礙認(rèn)知研究組（Obsessive Compulsive Cognitions Working Group）進(jìn)一步將“災(zāi)難化誤解”作為誘發(fā)并維持強(qiáng)迫障礙的功能失調(diào)性信念之一［12］。除此以外，預(yù)期危險理論［13］和危險評價理論［14］也指出強(qiáng)迫障礙患者存在夸大危險發(fā)生可能性的評價傾向。陳藝華等［15］的研究表明，對死亡和疾病等風(fēng)險越是害怕和逃避的個體，其強(qiáng)迫癥狀越嚴(yán)重。不同于其他焦慮性障礙的患者，如焦慮發(fā)作和驚恐發(fā)作主要針對自身安全、疑病，疼痛障礙主要針對自身健康，社交恐懼涉及對自我及他人評價等，強(qiáng)迫障礙患者的“災(zāi)難化”認(rèn)知涉及廣泛，根據(jù)Leckman的五維度分型［16］，強(qiáng)迫患者的“災(zāi)難化”認(rèn)知內(nèi)容涵蓋軀體安全、經(jīng)濟(jì)財產(chǎn)安全、社交、道德、不確定性等多個方面，其“災(zāi)難化”認(rèn)知更具代表性和全面性。因此，本研究擬對于強(qiáng)迫障礙患者進(jìn)行“災(zāi)難化”認(rèn)知概念的構(gòu)建和針對性量表的編制。

一、對象和方法

（一）對象

本研究方案已通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會審核。在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科采取方便抽樣的方法收集被試，入組標(biāo)準(zhǔn)符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版中強(qiáng)迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)并自愿參加本研究，排除標(biāo)準(zhǔn)包括：同時伴有精神分裂癥、心境障礙等精神障礙；存在任何重大軀體疾病史；存在酒精、藥物濫用或依賴史。①收集87例被試用于半結(jié)構(gòu)訪談，被試性別分布為女性61例（70.1%），男性26例（29.9%），年齡為15～75歲（平均41.8歲）。②收取有效問卷209份用于項目分析及探索性因素分析，其中男性70例（33.5%），女性139例（66.5%）；年齡為18～60歲，分布情況為 18～25歲 72例（34.4%）、26～30歲 36例（17.2%）、31～40歲57例（27.3%）、41～50歲 29例（13.9%）、51～60歲15例（7.2%）；平均受教育年限為14.5年。③收取有效問卷248份用于驗證性因素分析及信度、效度分析，248例被試中，男性85例（34.3%），女性163例（65.7%）；年齡18～60歲，分布情況為 18～25歲 76例（30.6%）、26～30歲 42例（16.9%）、31～40歲74例（29.8%）、41～50歲40例（16.1%）、51～60歲16例（6.4%）；平均受教育年限為14.3年。選取其中34例被試間隔3周后再次施測，用于重測信度檢驗。另外收集年齡、性別、受教育年限相匹配的正常被試123例作為對照組，用于區(qū)分效度檢驗。

（二）方法

1.災(zāi)難化信念的概念構(gòu)建

本研究采用文獻(xiàn)分析法和半結(jié)構(gòu)訪談法構(gòu)建“災(zāi)難化”認(rèn)知的概念。回顧既往定義，分析包含災(zāi)難化維度的評估工具，并據(jù)此設(shè)計半結(jié)構(gòu)式訪談以確定“災(zāi)難化”認(rèn)知的操作性定義。半結(jié)構(gòu)訪談包含以下內(nèi)容：①目前最擔(dān)憂的事件；②該事件的發(fā)生可能性；③該事件會造成怎樣的后果，后果的嚴(yán)重性；④在哪些情境下會產(chǎn)生對事件的擔(dān)憂；⑤擔(dān)憂發(fā)生的頻率如何。在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科收集87例門診或住院患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，結(jié)合實例考察災(zāi)難化認(rèn)知內(nèi)容。

對訪談結(jié)果進(jìn)行內(nèi)容分析，結(jié)果顯示“災(zāi)難化”認(rèn)知表現(xiàn)在思維過程和具體情境中?！盀?zāi)難化”認(rèn)知在被試的思維過程中表現(xiàn)為：夸大威脅因素演變成災(zāi)難的可能性和夸大某事件的嚴(yán)重性、消極地解釋和評估某情境并認(rèn)為自己沒有能力應(yīng)對威脅因素、過度關(guān)注情境中的危險和威脅因素、反復(fù)思考威脅因素演變成災(zāi)難化的可能性和后果或堅信災(zāi)難已經(jīng)發(fā)生。以上表現(xiàn)對應(yīng)了Gellatly［8］對“災(zāi)難化”認(rèn)知的劃分：災(zāi)難化信念、解釋偏差、注意偏差、認(rèn)知固著和焦慮?！盀?zāi)難化”認(rèn)知表現(xiàn)在具體情境中：當(dāng)個體所處的情境涉及到自己或他人對自身能力、表現(xiàn)的評估時，生命安全和經(jīng)濟(jì)財產(chǎn)安全受到威脅時，個體更易產(chǎn)生對該情境消極的消極評價和解釋。

初步構(gòu)建的“災(zāi)難化”認(rèn)知概念包含以下內(nèi)容：“災(zāi)難化”是一種信念，是一種思維方式，具備“認(rèn)知的認(rèn)知”特征。采用“災(zāi)難化”認(rèn)知的個體在多種情境中均會夸大危險的可能性和嚴(yán)重性，并產(chǎn)生相應(yīng)的消極自動思維（凡事都往壞處想）?！盀?zāi)難化”認(rèn)知的操作性定義為：個體的認(rèn)知中夸大危險事件后果嚴(yán)重性和夸大危險事件發(fā)生可能性的程度。

2.量表形成與實施

初始項目池來源于：①訪談的內(nèi)容分析結(jié)果。參考被試的表述方式，根據(jù)訪談所得思維過程和情境內(nèi)容編制題項。例如“當(dāng)我身體出現(xiàn)問題，我會考慮重大疾病的可能性，并留意最壞的情況?！贝隧椖恐兴季S過程為過度關(guān)注威脅因素，情境為軀體健康。②參考國內(nèi)外既往問卷，改寫相關(guān)條目。初始項目池包含50題。請5名心理學(xué)專業(yè)人員按表述清晰簡潔、含義明確、較好反映理論構(gòu)想為標(biāo)準(zhǔn)對題項進(jìn)行刪改，此階段保留項目38個。問卷采用四級評分形式，1分為不符合、2分為不太符合、3分為有點符合、4分為符合。考察量表的心理測量特性，包括項目分析、探索性因素分析、驗證性因素分析、信度和效度檢驗。在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科及南京中醫(yī)藥大學(xué)收集被試進(jìn)行測量，施測人員經(jīng)過專業(yè)和統(tǒng)一培訓(xùn)，取得被試同意后，采用被試自評的方式測量。

3.效標(biāo)工具

狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問卷（state-trait anxiety inventory，STAI-Form Y）共包含40個題項，分為狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮2個分量表。狀態(tài)焦慮分量表計分方式為1分（完全沒有）～4分（非常明顯），特質(zhì)焦慮分量表計分方式為1分（幾乎沒有）～4分（幾乎總是如此）。該問卷用于區(qū)別評估短暫的焦慮狀態(tài)和人格特質(zhì)性焦慮傾向，具有良好的心理測量特性［17］。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入問卷星系統(tǒng)進(jìn)行收集處理，使用AMOS24.0和SPSS21.0對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。根據(jù)數(shù)據(jù)類型應(yīng)用描述性分析、卡方檢驗、獨立樣本t檢驗、相關(guān)分析及因素分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

（一）項目分析

根據(jù)初測所得數(shù)據(jù)進(jìn)行項目鑒別力分析，將所有項目按總分由高到低降序排列，選取前27%為高分組，后27%為低分組，對兩組在各項目上的均數(shù)進(jìn)行獨立樣本t檢驗，刪除6個未達(dá)到顯著水平的項目，剩余題項均具有良好的區(qū)分度（P＜0.05）；計算各題項與總分的相關(guān)性，刪除3個與總分相關(guān)性小于0.4的項目，其余各項均達(dá)到顯著水平（P＜0.01）；根據(jù)被試反饋刪除歧義項目3個。項目分析階段共保留題項26個。

（二）探索性因素分析

開展探索性因素分析（n=209），結(jié)果顯示KMO=0.912，Bartlett球形檢驗對應(yīng)P＜0.001（df=561），表明適合進(jìn)行探索性因素分析。運用主成分分析法、最大方差法、正交旋轉(zhuǎn)法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。刪除共同度小于0.5的項目，共輸出7個特征根大于1的因子，累計方差解釋率為61.391%。抽取4個因子，刪除在對應(yīng)因子上負(fù)荷小于0.4、交叉負(fù)荷大于0.3以及存在多重負(fù)荷的項目。探索性因素分析最終保留了19個項目，解釋了總方差的62.151%，輸出了4個特征根大于1、方差解釋率大于10%、包含題項不少于3個的有效因子。各題項的因子負(fù)荷值、各因子的方差解釋量見表1。

因子命名及具體含義為：F1自我評價，指個體對自身進(jìn)行能力評估，避免表現(xiàn)失誤并且要求自己對所處情境有把握，包含的題項如“面對聚會等社交場合，我擔(dān)心自己表現(xiàn)不好、應(yīng)付不來”。F2軀體安全，指個體回避威脅生命安全的情境，保證自身健康和安全，包含的題項如“當(dāng)我身體出現(xiàn)問題，我會反復(fù)搜索查詢相關(guān)疾病信息或干脆回避”。F3他人評價，指個體關(guān)注他人對自身的評價，尋求他人認(rèn)可和滿意，包含的題項如“當(dāng)我對他人提出意見或建議時，我擔(dān)心自己措辭不妥引起對方不滿”。F4財物安全，指個體保證財物安全并避免經(jīng)濟(jì)損失，包含的題項如“出門在外時，我總是小心謹(jǐn)慎以防財物丟失”。

（三）驗證性因素分析

使用軟件AMOS 24.0，采用極大似然估計考察構(gòu)想模型與實際之間的擬合度，對模型進(jìn)行驗證性因素分析。數(shù)據(jù)顯示χ2/df=2.238、近似誤差均方根（RMSEA）=0.071，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.925、規(guī)范適配指數(shù)（NFI）=0.874、擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.894、Tucker-Lewis指數(shù)（TLI)=0.904、適配度指數(shù)（IFI）=0.926，結(jié)果表明該理論構(gòu)想模型與實際結(jié)構(gòu)適配性良好。驗證性因素分析共輸出4個因子：自我評價、軀體安全、他人評價、財物安全。除自我評價與他人評價因子外，各因子間的相關(guān)性為0.56～0.77，自我評價因子和他人評價因子相關(guān)系數(shù)為0.92。

表1 災(zāi)難化信念問卷項目因子負(fù)荷及各因子特征值、解釋率（n=209）

（四）信度分析

采用內(nèi)部一致性信度、分半信度和重測信度對災(zāi)難化信念量表進(jìn)行信度檢驗。結(jié)果顯示題項與量表的相關(guān)系數(shù)均顯著，總量表及各因子的內(nèi)部一致性信度為0.766～0.898、分半信度為0.742～0.893，重測信度為0.774～0.886，表明信度良好，具體結(jié)果見表2。

表2 災(zāi)難化信念量表的各種信度系數(shù)表

（五）效度分析

1.內(nèi)容效度

本研究在項目來源階段進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述和半結(jié)構(gòu)式訪談，對訪談結(jié)果進(jìn)行了內(nèi)容分析形成條目表述，并參考了專家意見進(jìn)行修改，以確保問卷的項目能夠反映個體的災(zāi)難化信念。在正式問卷的形成過程中，根據(jù)被試反饋和5名心理學(xué)專業(yè)人員的意見對項目展開多次討論、刪改，因此保證了本問卷的內(nèi)容效度。

2.結(jié)構(gòu)效度

結(jié)構(gòu)驗證性因素分析結(jié)果顯示，該結(jié)構(gòu)模型的擬合指數(shù)理想，表明量表的結(jié)構(gòu)效度良好，與理論構(gòu)想基本符合。

3.效標(biāo)效度

考察災(zāi)難化信念問卷與狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問卷之間的相關(guān)性。結(jié)果表明災(zāi)難化信念問卷與狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問卷及分量表均存在顯著正相關(guān)，具體結(jié)果見表3。

表3 災(zāi)難化信念問卷與狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問卷及各因素間的相關(guān)系數(shù)

4.區(qū)分效度

對正常對照組和強(qiáng)迫障礙的被試在災(zāi)難化信念量表上的總分做獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示正常對照組［（55.22±8.83）分］和強(qiáng)迫障礙組［（59.21±11.49）分］存在顯著差異（P＜0.05）。說明災(zāi)難化信念量表能夠區(qū)分正常被試和強(qiáng)迫障礙的被試，具有良好的區(qū)分效度。

三、討 論

（一）“災(zāi)難化”信念的概念構(gòu)建

Ellis［18］的“糟糕至極”是指個體想象并推論事物后果的災(zāi)難性，Boyes［19］的“災(zāi)難化”是指預(yù)測消極結(jié)果并下災(zāi)難性的結(jié)論。這兩種定義將“災(zāi)難化”認(rèn)知納入信念范疇，體現(xiàn)了“認(rèn)知的認(rèn)知”特征，但并未涉及具體的指向和情境。Beck［1］和Abramson［20］等將“災(zāi)難化”（catastrophizing）作為抑郁患者的思維特征，是指個體擴(kuò)大特定對象的威脅性并且高估其潛在的后果嚴(yán)重性。類似的概念如“災(zāi)難化誤解”（catastrophic misinterpretation）［21］和“災(zāi)難化評估”（catastrophic evaluation）［5］，是指對特定對象的發(fā)生可能性及嚴(yán)重性進(jìn)行夸大化解釋和評價。這些概念突出了其指向，但忽視了“災(zāi)難化”認(rèn)知的思維特征性及在認(rèn)知結(jié)構(gòu)中的定位。本研究的概念構(gòu)建過程統(tǒng)一了“災(zāi)難化”認(rèn)知的名詞，明確了“災(zāi)難化”認(rèn)知在認(rèn)知結(jié)構(gòu)中的定位為信念，并將其定義為“災(zāi)難化”信念，是一種普遍存在的認(rèn)知信念，當(dāng)涉及自我評價、他人評價、軀體安全和財物安全等情境時，而表現(xiàn)出夸大危險事件發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重性的思維傾向，并導(dǎo)致適應(yīng)性和非適應(yīng)性的情緒和行為?！盀?zāi)難化”信念同時具有積極和消極意義，當(dāng)其在一定程度內(nèi)時，是一種正常群體普遍使用的防范風(fēng)險和追求保障的認(rèn)知策略，而超出“合理”程度時，會引發(fā)并維持多種精神障礙。

（二）“災(zāi)難化”信念的量表編制

既往評估工具如認(rèn)知歪曲問卷將“災(zāi)難化”信念作為認(rèn)知歪曲的一種，僅有一個項目用于測量個體災(zāi)難化預(yù)期的頻率及強(qiáng)度［10］，認(rèn)知錯誤問卷［11］以及認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問卷［7］中的“災(zāi)難化”信念均為單一結(jié)構(gòu)，不包含對指向或情境的劃分。災(zāi)難化認(rèn)知問卷修訂版［9］針對“災(zāi)難化”信念進(jìn)行測量并劃分為心理—軀體和心理—情緒兩個維度，包含的17個項目均為負(fù)性事件，如“失眠”“變得憤怒”等，且情境上又較為局限。本研究所得量表通過項目分析，保留了26個具有良好區(qū)分度且與總分顯著相關(guān)的項目，經(jīng)探索性因素分析檢驗，最終得到19個具有良好的共同度、因素負(fù)荷度的項目，并將項目劃分至4個情境因子，即自我評價、軀體安全、他人評價及財物安全。題項和4個情境均為客觀描述，不包含正性或負(fù)性含義。4個情境正契合Spielberg的焦慮理論，焦慮情緒是“災(zāi)難化”信念的體現(xiàn)［8］，狀態(tài)焦慮多在涉及個體的內(nèi)心沖突、自尊、自我評價的情境中產(chǎn)生［22］。經(jīng)驗證性因素分析檢驗，本研究的四因子模型具有良好的模型適配度，各項擬合度指標(biāo)均在0.8以上，除NFI和GFI外，CFI、TLI和IFI均達(dá)到0.9以上，自我評價因子和他人評價因子相關(guān)性為0.92，2個因子存在高相關(guān)性，這說明自我評價和他人評價分別對應(yīng)了自我意識中的私我意識和公我意識，共同構(gòu)成了個體的自我意識來源［23］，故二者存在一定重合之處。

本量表研究的各項信度指標(biāo)均顯著，說明本量表具有較好的穩(wěn)定性和一致性；效度檢驗的結(jié)果表明整體量表能夠有效反映“災(zāi)難化”信念包含的內(nèi)容，具有較為穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，并且能夠區(qū)分正常與異常被試；效標(biāo)效度檢驗中采用了狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問卷，結(jié)果總量表、各因子及分量表之間呈現(xiàn)出了顯著相關(guān)性，具有良好的心理測量特性，可用于識別并全面呈現(xiàn)強(qiáng)迫障礙患者災(zāi)難化信念的具體內(nèi)容，并能與正常人群加以區(qū)分，為其診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，同時也可應(yīng)用至心理干預(yù)工作中，幫助心理工作者快速識別來訪者“災(zāi)難化”信念的突出內(nèi)容，制定針對性的心理干預(yù)策略。

（三）研究不足與展望

本量表初步實現(xiàn)了對災(zāi)難化程度和因子的評估，但仍然存在一些不足和需改進(jìn)之處：①需要設(shè)置反向題項、選擇更為準(zhǔn)確的效標(biāo)以完善災(zāi)難化信念問卷的準(zhǔn)確性和全面性；②自我評價因子和他人評價因子的高相關(guān)提示需對目前的四因子模型進(jìn)一步劃分或合并；③選擇更為準(zhǔn)確的效標(biāo)加以完善。在后續(xù)研究中，基于災(zāi)難化信念存在的適應(yīng)性和非適應(yīng)性的特征，可驗證其在不同人群中的心理測量特性，并建立常模進(jìn)一步劃分災(zāi)難化信念的“合理”與“不合理”程度；“災(zāi)難化”信念是思維的特征，具備特質(zhì)性而非隨狀態(tài)改變，因此可檢驗其預(yù)測效應(yīng)，開展追蹤隨訪研究探索災(zāi)難化信念與不同疾病之間的關(guān)聯(lián)；本研究從認(rèn)知的角度針對“災(zāi)難化”信念進(jìn)行了量化評估，后續(xù)研究可結(jié)合遺傳學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)、生化學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)驗證此認(rèn)知因素能否對應(yīng)客觀的生物學(xué)標(biāo)志。