劉宗濤，李義深，馬 峰，高 勇，魏永坤，陳 偉

眩暈在臨床上較為常見，在眩暈門診中周圍性眩暈約占20.5%[1]，而良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，俗稱“耳石癥”，是最常見的周圍性眩暈疾病[2]。臨床治療周圍性眩暈病人的過程中，眩暈癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或消失后易反復(fù)發(fā)作，原因不明，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，給醫(yī)生診斷和治療造成困擾。眩暈與焦慮癥常相互影響，兩者緊密相關(guān)[3]。臨床大量研究報(bào)告證實(shí)前庭功能受損病人焦慮程度較正常對照組顯著升高[4]。存在焦慮困擾的病人出現(xiàn)周圍性眩暈的概率也較正常人偏多，通過認(rèn)知行為干預(yù)或藥物治療可以不同程度地改善這類病人的焦慮癥狀和平衡功能[5-6]。本病隸屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“郁證”范疇，其發(fā)病與心、脾、肝緊密相關(guān)，病位在腦。本研究通過歸脾湯加味干預(yù)治療辨證為心脾兩虛、氣血不足型良性陣發(fā)性位置性眩暈病人，發(fā)現(xiàn)加味歸脾湯聯(lián)合西藥治療與單純西藥治療比較，可有效改善或緩解病人眩暈癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2018年11月我院住院良性陣發(fā)性位置性眩暈病人64例。其中男28例，女36例；年齡25～83(60.0±14.4)歲；病史7 d至24個月，平均(56.0±73.1)d。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將64例病人隨機(jī)分為治療組與對照組。治療組32例，男14例，女18例；年齡(59.7±14.3)歲。對照組32例，男14例，女18例；年齡(60.2±14.6)歲。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

所有眩暈病人臨床表現(xiàn)均與良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。主要臨床癥狀：相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，伴有位置性眼震；中醫(yī)辨證辨病標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中氣血虧虛型眩暈辨證分型，氣血虧虛型眩暈表現(xiàn)如下，主證：頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，動則加劇，遇勞則發(fā)；發(fā)病特點(diǎn)：慢性起病并逐漸加重，或反復(fù)發(fā)作，或急性起??；氣血虧虛證臨床特征：伴有面色淡白、少寐、心悸、身倦乏力、舌淡、脈細(xì)弱。行頭顱磁共振檢查，排除內(nèi)耳占位及炎癥可能，不存在中樞神經(jīng)病變；并排除心、肝、腎、腫瘤、內(nèi)分泌代謝性疾病。病例選擇經(jīng)太和縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，所有入組病人均簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 所有病人均給予鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液(山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，批號：13030602)，氟哌噻噸美利曲辛[丹麥靈北藥廠生產(chǎn)，規(guī)格為0.5 mg(10 mg)，批號：H20130126]早晨1～2片、中午1片口服配合復(fù)位手法等對癥支持治療。治療組另接受傳統(tǒng)中藥湯劑歸脾湯治療，藥物組成：黨參15 g，白術(shù)30 g，黃芪30 g，茯神30 g，龍眼肉30 g，酸棗仁30 g，木香15 g，甘草6 g，當(dāng)歸12 g，遠(yuǎn)志9 g，川芎10 g，丹參10 g，生姜5片，大棗5枚。上述中藥均來源于太和縣中醫(yī)院中藥房，隨病情調(diào)整各味藥量。加水浸泡30 min，連續(xù)煎煮2次，取汁200 mL，早晚飯后30 min溫服，每日1劑，療程為 2周。對于治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)及中途不愿配合治療者及時退出研究，并隨機(jī)納入良性陣發(fā)性位置性眩暈病人進(jìn)行替補(bǔ)。治療前后所有病人均進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能等檢測。研究過程采用盲法，臨床設(shè)計(jì)、干預(yù)、評估均由不同的人員完成。參與者均經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前、治療后2周進(jìn)行療效評定，所有量表提問方式統(tǒng)一，囑病人如實(shí)回答，研究人員如實(shí)記錄。

1.3.1 中醫(yī)證候積分 依據(jù)臨床癥狀輕重采取4級評分法，分為無、輕、中、重4級(主證按0分、2分、4分、6分評分，次證按0分、1分、2分、3分評分)[8]。

1.3.2 眩暈嚴(yán)重程度評分 眩暈量表評分[8]：按照眩暈、眼震、嘔吐、出冷汗4項(xiàng)打分。眩暈：一點(diǎn)不能動(3分)、頭不能向左右或上下轉(zhuǎn)動(2分)、頭不能向某一個方向轉(zhuǎn)動(1分)、頭可以自由活動(0分)；眼震：連續(xù)不斷性(2分)、陣發(fā)性(1分)、無眼震(0分)；嘔吐：有嘔吐(2分)、僅惡心(1分)、無嘔吐及惡心(0分)；出冷汗：伴有出冷汗(1分)、無冷汗(0分)。評分越高提示眩暈程度越重。分別在第一次就診入組時以及治療后2周時進(jìn)行評分。

1.3.3 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分[5]HAMA評分≥8分且<15分可能存在焦慮；15～21分為輕度焦慮；22～29分為中度焦慮；≥30分為重度焦慮。

1.3.4 臨床療效 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)生活質(zhì)量量表療效評定方法，根據(jù)眩暈癥狀體征嚴(yán)重程度表，采用療效指數(shù)判定：療效指數(shù)=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%；臨床控制：療效指數(shù)>80%，顯效：療效指數(shù)>50%且≤80%，有效：療效指數(shù)>30%且≤50%，無效：療效指數(shù)≤30%。

1.3.5 中醫(yī)證候療效 中醫(yī)證候積分減分率≥80%為臨床緩解，減分率50%～<80%為顯效，減分率25%～<50%為有效，減分率<25%為無效，減分率=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%。

1.3.6 不良反應(yīng) 嚴(yán)密監(jiān)督并記錄病人在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、檢驗(yàn)與檢查異常結(jié)果，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候評分比較 治療后兩組中醫(yī)證候評分均較治療前下降，且治療組較對照組下降明顯(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 (±s) 單位：分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后2周比較，②P<0.05。

2.2 兩組眩暈量表評分比較 治療后兩組眩暈量表評分均較治療前降低，且治療組較對照組降低明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組眩暈量表評分比較 (±s) 單位：分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后2周比較，②P<0.05。

2.3 兩組HAMA評分比較 治療前兩組HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組HAMA評分較治療前均降低，治療組較對照組降低明顯(P<0.05) 。詳見表3。

表3 兩組HAMA評分比較 (±s) 單位：分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后2周比較，②P<0.05。

2.4 兩組臨床療效比較 治療組臨床總有效率為93.75%，對照組總有效率為81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05。

2.5 中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候總有效率為93.75%，對照組總有效率為 75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05。

2.6 不良反應(yīng)比較 入組時及治療后2周，兩組血、尿及便常規(guī)，肝、腎功能及心電圖檢查均未見明顯異常。治療組3例病人飯前空腹服用中藥初期有輕微惡心、腹脹癥狀，未做特殊處理，改為飯后服用后未見明顯胃腸道癥狀，未影響正常治療；對照組未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

良性陣發(fā)性位置性眩暈作為神經(jīng)內(nèi)科周圍性眩暈病常見的重要構(gòu)成部分，和焦慮障礙緊密相關(guān)[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“眩暈”及“郁證”范疇，其發(fā)病與心、脾、肝密切相關(guān)，病位在腦；古代經(jīng)典對眩暈病機(jī)闡述頗多，《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則?！?，《丹溪心法·頭?！吩唬骸盁o痰不作?！?，《景岳全書·頭?！吩唬骸盁o虛不作?！?，這些論述均為心脾氣血虧虛是眩暈病的病機(jī)之一提供了理論依據(jù)。隨著社會生活和工作壓力的增大，持續(xù)過度耗散腦力和體力或偏食肥甘厚味、飲食不節(jié)，或思慮過度等均會導(dǎo)致心脾兩虛，水谷運(yùn)化乏力，氣血生化乏源，從而導(dǎo)致氣血兩虛，血虛則腦竅失養(yǎng)，氣虛則清陽不升，最終導(dǎo)致眩暈。其證機(jī)概要為氣血虧虛，清陽不振，腦竅失養(yǎng)。代表方為歸脾湯。本方首載于宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》，是益氣養(yǎng)血、調(diào)理心脾的代表方。方中人參、黃芪、白術(shù)、生姜、甘草、大棗甘溫補(bǔ)脾益氣；龍眼肉、酸棗仁、茯神甘平養(yǎng)心安神；遠(yuǎn)志交通心腎而定志寧心；當(dāng)歸甘溫養(yǎng)肝而生心血；木香理氣醒脾，以防益氣補(bǔ)血藥滋膩滯氣，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能，“無瘀不作?！?；加川芎、丹參活血行氣解郁通竅，全方共成補(bǔ)益氣血、調(diào)養(yǎng)心脾的作用，腦髓得充，則眩暈自除?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，歸脾湯具有抗抑郁、改善記憶、抗應(yīng)激、增強(qiáng)免疫、促進(jìn)骨髓細(xì)胞增殖、保護(hù)肝臟、改善凝血功能、抑制膽堿酯酶活性、抗腫瘤、保護(hù)胃黏膜等多種作用，廣泛應(yīng)用于臨床[9-14]。本研究通過觀察歸脾湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療良性陣發(fā)性位置性眩暈，結(jié)果顯示：療效明顯優(yōu)于單純西藥組，可明顯改善病人眩暈及伴隨焦慮癥狀；且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，病人易接受。但鑒于中藥湯劑煎服較為煩瑣，攜帶不便，口感較差，導(dǎo)致病人依從性相對較差，可改變傳統(tǒng)中藥湯藥劑型為丸劑或散劑，以便于進(jìn)行大樣本的臨床研究，進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。