孫光明

腦側(cè)支循環(huán)是在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)起輔助性供血作用的血管網(wǎng)絡(luò)，而顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞是引發(fā)急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)的主要原因[1]。ACI發(fā)生后病人臨床癥狀不一，主要與側(cè)支循環(huán)對(duì)缺血區(qū)腦組織的保護(hù)作用有關(guān)，其有助于缺血區(qū)的血供，使其得到不同程度的代償，降低梗死面積，減少永久性神經(jīng)損傷，改善病人預(yù)后[2]。國(guó)內(nèi)對(duì)ACI的研究多集中在其治療和預(yù)后上，關(guān)于側(cè)支循環(huán)形成的研究較少，許多學(xué)者認(rèn)為側(cè)支循環(huán)的形成與腦動(dòng)脈狹窄息息相關(guān)，了解影響腦側(cè)支循環(huán)的危險(xiǎn)因素對(duì)ACI病人的防治及預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床意義[3]。本研究回顧性分析了我院2013年8月—2017年8月收治的682例ACI病人的臨床資料，旨在分析ACI病人腦側(cè)支循環(huán)形成的特點(diǎn)及影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2013年8月—2017年8月收治的682例ACI病人的臨床資料，其中男389例，女293例；年齡35～76(61.04±8.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②首次發(fā)病；③發(fā)病24 h內(nèi)入院就診者；④經(jīng)CT或磁共振(MRI)檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦疾病者；②近3個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)史者；③合并惡性腫瘤者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤動(dòng)脈炎、腦血管畸形、帕金森綜合征等疾病者；⑥嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病者；⑦心肌梗死、心力衰竭或肝腎等器官功能不全者；⑧免疫功能缺陷者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集與分析 收集病人的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、收縮壓和舒張壓；采集病人入院后次日08：00空腹靜脈血，送檢驗(yàn)科，測(cè)定紅細(xì)胞沉降率(ESR)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、同型半胱氨酸(Hcy)。所有病人均行血管造影(DSA)和經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查，對(duì)血管狹窄和側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)估。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血管狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn) 參照北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄判定法，狹窄率=(1-狹窄血管管徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管管徑)×100%；狹窄率<49%為輕度狹窄，狹窄率49%～<70%為中度狹窄，狹窄率70%～<100%為重度狹窄，狹窄率100%為完全閉塞[5]。

1.3.2 側(cè)支循環(huán)分類(lèi)和血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 側(cè)支循環(huán)分類(lèi)：前交通動(dòng)脈(ACoA)型、后交通動(dòng)脈(PCoA)型、混合型、頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈型及其他。側(cè)支循環(huán)血流分級(jí)：無(wú)可見(jiàn)的側(cè)支血流為0級(jí)；缺血區(qū)周邊可見(jiàn)緩慢局部側(cè)支血流為1級(jí)；局部缺血區(qū)及其周邊可見(jiàn)快速部分側(cè)支血流為2級(jí)；缺血區(qū)血管床在靜脈期可見(jiàn)緩

慢、完全的側(cè)支血流為3級(jí)；所有缺血區(qū)血管床可見(jiàn)快速、完全的側(cè)支血流為4級(jí)[6]。將有側(cè)支循環(huán)者納入有側(cè)支循環(huán)組(430例)，無(wú)側(cè)支循環(huán)者納入無(wú)側(cè)支循環(huán)組(252例)。

1.3.3 神經(jīng)功能缺損評(píng)估 采用改良愛(ài)丁堡-斯堪的那維亞量表(MESSS)評(píng)估病人神經(jīng)功能缺損程度，總分0～45分，評(píng)分越高表示受損越嚴(yán)重，0～15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，31～45分為重度缺損[7]。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIHSS)評(píng)分進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)定，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，≤6分為輕度缺損，7～15分為中度缺損，≥16分為重度缺損。

2 結(jié) 果

2.1 有側(cè)支循環(huán)組側(cè)支循環(huán)形成的類(lèi)型 682例ACI病人中，有430例存在側(cè)支循環(huán)，側(cè)支循環(huán)形成的類(lèi)型詳見(jiàn)表1。

表1 有側(cè)支循環(huán)組側(cè)支循環(huán)形成的類(lèi)型

2.2 ACI病人腦側(cè)支循環(huán)形成的單因素分析 吸煙史、高血壓病史、收縮壓、HDL-C、腦動(dòng)脈粥樣硬化、電解質(zhì)紊亂、腦動(dòng)脈狹窄程度是顯著影響ACI病人腦側(cè)支循環(huán)形成的單因素(P<0.05)，有側(cè)支循環(huán)組與無(wú)側(cè)支循環(huán)組年齡、性別、飲酒史、冠心病史、糖尿病史、舒張壓、ESR、TC、TG、LDL-C、CRP、FIB、Hcy比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 影響ACI病人腦側(cè)支循環(huán)形成的單因素分析

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 影響ACI病人腦側(cè)支循環(huán)形成的多因素Logistic回歸分析 吸煙史、高血壓病史、收縮壓、HDL-C、腦動(dòng)脈狹窄是影響ACI病人腦側(cè)支循環(huán)形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 影響ACI病人腦側(cè)支循環(huán)形成的多因素Logistic回歸分析

2.4 腦側(cè)支循環(huán)形成與ACI病人神經(jīng)功能缺損的關(guān)系 有側(cè)支循環(huán)組神經(jīng)功能缺損程度輕于無(wú)側(cè)支循環(huán)組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 腦側(cè)支循環(huán)形成與ACI病人神經(jīng)功能缺損的關(guān)系 單位：例(%)

3 討 論

腦側(cè)支循環(huán)是維持腦功能正常的重要基礎(chǔ)，正常情況下，顱內(nèi)各動(dòng)脈血流壓力處于平衡狀態(tài)，側(cè)支通路不開(kāi)放，當(dāng)腦動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，側(cè)支通路開(kāi)放，建立側(cè)支循環(huán)，缺血區(qū)的供血狀況主要取決于側(cè)支循環(huán)的形成，因此，病人神經(jīng)功能缺損程度與側(cè)支循環(huán)的形成關(guān)聯(lián)密切[8]。有研究表明，ACI病人存在腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)下降、腦組織血液灌注不足，此時(shí)側(cè)支循環(huán)的形成可起保護(hù)性作用，穩(wěn)定腦血流量，使病灶血液循環(huán)得到一定的代償恢復(fù)，增加缺血半暗帶的血供，減少梗死面積，減少神經(jīng)功能損害，改善預(yù)后，降低ACI復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)腦側(cè)支循環(huán)形成情況的評(píng)估有助于ACI病人的預(yù)后判斷[9-10]。本研究回顧性分析了我院2013年8月—2017年8月收治的682例ACI病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)吸煙史、高血壓病史、收縮壓、HDL-C、腦動(dòng)脈狹窄是影響ACI病人腦側(cè)支循環(huán)形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血流動(dòng)力學(xué)異常是側(cè)支循環(huán)形成的必要條件，吸煙可通過(guò)多種機(jī)制造成血管損傷，引起血小板聚集，致使血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)脂質(zhì)沉積和動(dòng)脈硬化形成[11]；煙草中的一氧化碳、尼古丁等有害物質(zhì)可使內(nèi)皮細(xì)胞遷移，損傷血管壁，降低大動(dòng)脈的彈性和血管舒張、收縮功能，加快動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程，加重血管損害，增加ACI的風(fēng)險(xiǎn)，提高側(cè)支循環(huán)形成的概率。因此，應(yīng)建議ACI病人戒煙[12]。眾所周知，高血壓病是ACI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，腦動(dòng)脈狹窄或閉塞后，高血壓可抑制軟腦膜側(cè)支重塑，抑制側(cè)支循環(huán)的形成；但也有研究認(rèn)為，高血壓可通過(guò)對(duì)血管壁剪切力的調(diào)節(jié)作用促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成[13]。本研究結(jié)果顯示，有側(cè)支循環(huán)組高血壓病史比例低于無(wú)側(cè)支循環(huán)組，但有側(cè)支循環(huán)組收縮壓高于無(wú)側(cè)支循環(huán)組，提示高血壓對(duì)側(cè)支循環(huán)形成具有雙向調(diào)節(jié)作用。HDL-C對(duì)人體的健康具有積極作用，可通過(guò)減少內(nèi)皮祖細(xì)胞的凋亡，增加一氧化氮的表達(dá)，發(fā)揮促進(jìn)新生血管生長(zhǎng)的作用，從而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成[14]。

本研究結(jié)果顯示，有側(cè)支循環(huán)組腦動(dòng)脈輕度狹窄率為11.63%，中度狹窄率為31.16%，重度狹窄和完全閉塞率分別為36.51%、20.70%；無(wú)側(cè)支循環(huán)組腦動(dòng)脈輕度狹窄率為26.19%，中度狹窄率為32.94%，重度狹窄和完全閉塞率分別為28.17%、12.70%；有側(cè)支循環(huán)組腦動(dòng)脈狹窄程度重于無(wú)側(cè)支循環(huán)組；說(shuō)明側(cè)支循環(huán)的形成與腦動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，狹窄程度越重，側(cè)支循

環(huán)形成率越高。其原因?yàn)槟X動(dòng)脈輕、中度狹窄時(shí)主要依靠自身彈性調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)等機(jī)制來(lái)維持血液灌注量，側(cè)支循環(huán)形成較少，當(dāng)腦動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞時(shí)，需更多的側(cè)支循環(huán)代償來(lái)滿足腦部的血氧供應(yīng)，側(cè)支循環(huán)形成增加[15]。有側(cè)支循環(huán)組腦動(dòng)脈狹窄程度明顯輕于無(wú)側(cè)支循環(huán)組，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腦動(dòng)脈狹窄是影響ACI病人腦側(cè)支循環(huán)形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值為5.813。另外，本研究應(yīng)用MESSS評(píng)分和NIHSS評(píng)分對(duì)所有病人的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)有側(cè)支循環(huán)組神經(jīng)功能缺損程度輕于無(wú)側(cè)支循環(huán)組。說(shuō)明側(cè)支循環(huán)對(duì)ACI病人的神經(jīng)功能具有保護(hù)作用，ACI發(fā)生后，病人梗死面積及神經(jīng)功能缺損程度與側(cè)支循環(huán)的形成有很大關(guān)系，側(cè)支循環(huán)形成的越好，缺血區(qū)壞死越少，神經(jīng)功能損害越輕，病人預(yù)后越好，反之則預(yù)后越差[16]。

綜上所述，吸煙史、高血壓病史、收縮壓、HDL-C、腦動(dòng)脈狹窄是影響ACI病人腦側(cè)支循環(huán)形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ACI病人應(yīng)積極戒煙，監(jiān)測(cè)血壓，如何促進(jìn)ACI病人急性期的腦側(cè)支循環(huán)形成是進(jìn)一步研究的方向。