姜 超， 王 鈺， 陳蓓蕾， 景 堅(jiān)， 李 軍， 李曉波

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是我國(guó)急性缺血性腦卒中的主要病因之一[1]，顱內(nèi)受累動(dòng)脈中以大腦中動(dòng)脈粥樣硬化程度最重，也最常見(jiàn)[2]。傳統(tǒng)的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查技術(shù)主要是對(duì)血管形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，僅能顯示血管管腔的狹窄程度[3]，無(wú)法對(duì)狹窄原因及管壁、斑塊等進(jìn)行評(píng)估，不能明確卒中發(fā)病的病理生理機(jī)制，導(dǎo)致部分患者治療效果不佳，卒中復(fù)發(fā)率高。而高分辨率磁共振可以更加細(xì)致的觀察顱內(nèi)動(dòng)脈管壁的變化，能夠準(zhǔn)確識(shí)別易損斑塊，是目前唯一可對(duì)顱內(nèi)血管壁成像的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)[4～6]。因此，本研究旨在通過(guò)高分辨率磁共振分析癥狀性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，探討影響急性缺血性腦卒中責(zé)任大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為缺血性腦卒中精準(zhǔn)個(gè)體化治療及預(yù)防方案的制定提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇自2015年1月-2018年11月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的62例癥狀性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中標(biāo)準(zhǔn)診斷為急性缺血性腦卒中;(3)DWI序列顯示梗死灶位于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心房顫動(dòng)、卵圓孔未閉、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎及其他明確原因?qū)е碌募毙匀毖阅X卒中；(2)重要器官功能障礙或衰竭；(3)圖像質(zhì)量差，失訪及資料不完整者；(4)病變同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄>50%；(5)責(zé)任大腦中動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)明顯的血管壁斑塊。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集所有入組患者的臨床資料，具體包括性別、年齡、既往疾病、吸煙史、飲酒史、白蛋白、總蛋白、空腹血糖、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、脂蛋白(a)、尿酸。

1.2.2 影像學(xué)檢查 所有檢查均使用美國(guó)GE公司3.0T MRI進(jìn)行掃描，32通道頭顱線圈，掃描序列包括：(1)常規(guī)頭部MRI：包括T1WI、T2WI、DWI、FLAIR序列，上述4個(gè)序列均為橫斷面成像，T1WI采用自旋回波為基礎(chǔ)的序列，T1WI掃描參數(shù)：TR=2808.7 ms，TE=33.3 ms，層厚:5 mm，矩陣：288×288；T2WI掃描參數(shù)：TR=4840.6 ms，TE=97.8 ms，層厚：5 mm，矩陣：384×384；FLAIR序列掃描參數(shù)：TIP 9000 ms，TE=98.7 ms，層厚：5 mm，矩陣：384×256；DWI的b值取0和1000 ms，并重建ADC灰度圖；掃描參數(shù)：TR=3965 ms，TE=76.5 ms，層厚:5 mm，矩陣：128×128。(2)HRMRI：包括CUBE T1序列以及垂直血管長(zhǎng)軸的FRFSE T2WI序列；CUBET1掃描參數(shù)：TR=560 ms，TE=15.7 ms，層厚：0.8 mm，矩陣：320×256；FRFSE T2WI掃描參數(shù)：TR=3190 ms，TE=61.52 ms，層厚：2.0 mm，矩陣：384×256，F(xiàn)OV=13 mm。(3)三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(3D TOF Magnetic Resonance Angiography，3D TOF MRA)；掃描參數(shù)：TR=25 ms，TE=3.4 ms，層厚：1.2 mm，矩陣：320×256；重建軸位+冠狀位+矢狀位MIP重建圖像。

1.2.3 責(zé)任大腦中動(dòng)脈判定 (1)三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(3D TOF Magnetic Resonance Angiography，3D TOF MRA)或CTA顯示大腦中動(dòng)脈狹窄，DWI序列顯示病變側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死灶；(2)若3D TOF MRA或CTA未見(jiàn)大腦中動(dòng)脈狹窄，但DWI序列顯示大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域梗死灶，同樣提示大腦中動(dòng)脈為責(zé)任血管。

1.2.4 斑塊穩(wěn)定性的定義 我們將HRMRI上具有下列影像學(xué)特征的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊定義為不穩(wěn)定斑塊：(1)斑塊內(nèi)部信號(hào)不均勻，高低信號(hào)混雜；(2)斑塊內(nèi)出血；(3)斑塊強(qiáng)化。

2 結(jié) 果

2.1 不穩(wěn)定斑塊組與穩(wěn)定斑塊組間臨床資料比較 62例責(zé)任大腦中動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致缺血性腦卒中患者中，大腦中動(dòng)脈存在不穩(wěn)定斑塊的44例，存在穩(wěn)定斑塊18例；男性40例，女性22例；年齡(65.9±11.5)歲，范圍為35～88歲。單因素分析顯示，不穩(wěn)定斑塊組高血壓病史患者更多，甘油三脂、總膽固醇低密度脂蛋白、空腹血糖的水平更高，與穩(wěn)定斑塊組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而不穩(wěn)定斑塊組與穩(wěn)定斑塊組間在性別、年齡、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、脂蛋白(a)、高密度脂蛋白、白蛋白、總蛋白、尿酸等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 癥狀大腦中動(dòng)脈梗死存在不穩(wěn)定斑塊的危險(xiǎn)因素 將單因素分析可能影響大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的5個(gè)因素(高血壓病史、甘油三脂、低密度脂蛋白、空腹血糖、總膽固醇)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示較高水平的甘油三脂可能是癥狀大腦中動(dòng)脈存在不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表2)。

表1 不穩(wěn)定斑塊組和穩(wěn)定斑塊組臨床資料比較

不穩(wěn)定斑塊組與穩(wěn)定斑塊組比較*P<0.05,#P<0.01

表2 癥狀大腦中動(dòng)脈存在不穩(wěn)定斑塊危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

大腦中動(dòng)脈因其供血范圍廣，是最易發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的顱內(nèi)動(dòng)脈，其所致的動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中具有高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，尤其是惡性大腦中動(dòng)脈閉塞死亡率較高[7]。因此針對(duì)大腦中動(dòng)脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中，如何做到精準(zhǔn)化的治療及預(yù)防，從而降低卒中的發(fā)病率、致殘致死率以及復(fù)發(fā)率具有重要的意義。

缺血性腦卒中的病理生理機(jī)制是決定卒中預(yù)后的重要因素，而顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中的發(fā)病機(jī)制主要是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成，與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)[8]。但傳統(tǒng)的卒中病理生理分型主要基于TCD、MRA、CTA、DSA等臨床影像檢查技術(shù)，上訴檢查技術(shù)停留在對(duì)血管管腔狹窄的評(píng)估，并以此作為決策臨床預(yù)防及治療的主要依據(jù)，忽略了對(duì)血管管腔管壁及斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估，特別是部分正性重構(gòu)的大腦中動(dòng)脈粥樣硬化患者，該類患者因斑塊向管腔外生長(zhǎng)，病變局部管壁代償性擴(kuò)張，傳統(tǒng)的影像檢查技術(shù)對(duì)該類患者血管病變檢出率較低，研究結(jié)果表明，顱內(nèi)動(dòng)脈管壁正性重構(gòu)是癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素，并且與動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性卒中的發(fā)生機(jī)制相關(guān)[9～11]，若忽視了該類患者的診斷及預(yù)防，可導(dǎo)致卒中發(fā)病率、致殘致死率的增高。而高分辨率磁共振作為一種新型的影像檢查技術(shù)，可以更加細(xì)致的觀察到顱內(nèi)動(dòng)脈管壁病變，并通過(guò)判斷斑塊的穩(wěn)定性、斑塊分布位置等重要信息，有效的彌補(bǔ)了傳統(tǒng)影像檢查技術(shù)的缺陷。

本研究通過(guò)高分辨率磁共振判斷缺血性腦卒中患者責(zé)任大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，分析影響斑塊穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)缺血性腦卒中的精準(zhǔn)預(yù)防，有效降低缺血性腦卒中發(fā)病率的目的。本研究結(jié)果顯示甘油三脂是責(zé)任大腦中動(dòng)脈存在不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因可能為高濃度的甘油三脂通過(guò)破裂的斑塊表面或直接滲入斑塊內(nèi)部，增加斑塊內(nèi)部脂質(zhì)成分的比例，致使斑塊不穩(wěn)定化。

值得注意的是本研究發(fā)現(xiàn)高血壓病史、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇水平是缺血性腦卒中患者責(zé)任大腦中動(dòng)脈存在不穩(wěn)定斑塊危險(xiǎn)因素，但多因素Logistic回歸分析未顯示獨(dú)立相關(guān)，可能與單中心、樣本量小有關(guān)，對(duì)結(jié)果的可信性有一定的影響，我們的結(jié)論仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、采用多中心研究去證實(shí)。

總之，通過(guò)高分辨率磁共振評(píng)估缺血性腦卒中顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，指導(dǎo)精準(zhǔn)化、個(gè)體化的缺血性腦卒中預(yù)防及治療方案的選擇，可有效降低缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘致死率及復(fù)發(fā)率。我們研究顯示，較高的甘油三脂水平可能與缺血性腦卒中患者責(zé)任大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性獨(dú)立相關(guān)，控制甘油三脂水平是預(yù)防缺血性腦卒中的重要手段。