周聰

【摘要】 目的：探討膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷中多層螺旋CT（MSCT）與磁共振（MRI）的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析近3年筆者所在醫(yī)院112例疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的臨床資料。均分別行MSCT、MRI檢查。以關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，判斷MSCT、MRI診斷效能。結(jié)果：本組112例患者中，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折92例，其中25例股骨外側(cè)踝骨折，18例股骨內(nèi)側(cè)踝骨折，37例脛骨近端骨折，12例同側(cè)股骨及脛骨關(guān)節(jié)面鄰端骨折;MSCT診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.13%、70.00%、85.71%，低于MRI的97.83%、100%、98.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：MRI診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折價(jià)值較MSCT更高，可提升診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折 診斷 MSCT MRI

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.021 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）02-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the value of multi-slice spiral CT （MSCT） and magnetic resonance imaging （MRI） in the diagnosis of occult fracture of knee joint. Method： The clinical data of 112 patients with suspected occult fracture of knee joint in our hospital in recent three years were retrospectively analyzed. MSCT and MRI were performed respectively. The diagnostic efficacy of MSCT and MRI was judged according to the results of arthroscopy or operation and pathology. Result： Among 112 patients， 92 cases of occult fracture of knee joint were confirmed by arthroscopy or surgical pathology， including 25 cases of lateral femoral ankle fracture， 18 cases of medial femoral ankle fracture， 37 cases of proximal tibial fracture， 12 cases of ipsilateral femoral and adjacent tibial articular surface fracture. MSCT diagnostic sensitivity， specificity and accuracy were 89.13%， 70.00%， 85.71%， lower than 97.83%， 100% and 98.21% of the MRI， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The value of MRI in the diagnosis of occult fracture of knee joint is higher than that of MSCT， which can improve the sensitivity， specificity and accuracy of diagnosis， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Occult fracture of knee joint Diagnosis MSCT MRI

First-authors address： Qianjiang Central Hospital， Qianjiang 433100， China

多數(shù)隱匿性骨折患者骨折移位不明顯，骨折端緊密連接，相對(duì)較為穩(wěn)定，癥狀體征不典型，發(fā)病位置多，故臨床檢出難度較大[1-2]。特別是膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折，臨床經(jīng)常規(guī)X射線檢查往往較難準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)骨折表現(xiàn)，故需探尋新型有效檢查方法，提升早期診斷準(zhǔn)確性[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，磁共振（MRI）、多層螺旋CT（MSCT）等影像學(xué)檢查方法不斷完善，在多種疾病診斷、治療中發(fā)揮重要作用[4-5]。其中，MRI具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷等特點(diǎn)，可清晰觀察骨組織變化，準(zhǔn)確反映損傷狀況，且便于發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)軟組織病理及細(xì)微形態(tài)改變[6]。MSCT空間分辨率較高，可進(jìn)行多方位成像，減少運(yùn)動(dòng)偽影，且可經(jīng)計(jì)算機(jī)重建高質(zhì)量三維圖像，直觀觀察骨骼形態(tài)、類型，判斷病變[7]。但臨床針對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者診斷中MSCT、MRI應(yīng)用價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。本研究選取112例疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者，對(duì)其實(shí)施MSCT、MRI檢查，重點(diǎn)分析兩種方法診斷效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月-2019年3月筆者所在醫(yī)院112例疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有膝關(guān)節(jié)外傷史，以膝關(guān)節(jié)局部疼痛、活動(dòng)受限為主訴入院診療;（2）普通X線片檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn);（3）經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理檢查，有明確診斷結(jié)果;（4）臨床及檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重精神疾病、意識(shí)認(rèn)知障礙;（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全;（3）存在其他骨折類型;（4）未行MSCT、MRI檢查。本組患者中，男71例，女41例;年齡24～72歲，平均（46.32±7.15）歲;外傷史：車禍傷75例，打擊傷23例，扭傷或跌傷14例;傷口到入院就診間隔時(shí)間1 h～7 d，平均（3.18±0.84）d。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 檢查所用儀器為美國(guó)GE公司64排螺旋CT機(jī)。檢查時(shí)指導(dǎo)患者保持平臥位。參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電流240 mA，螺距控制比0.515∶1.0，層厚2.5 mm，層間距5.0 mm。檢查期間，針對(duì)疑似損傷部位，反復(fù)多次掃描，經(jīng)骨骼結(jié)構(gòu)采取MRP顯像，調(diào)整掃描冠狀面、橫斷面、矢狀面等夾角，明確骨折走向及骨折情況。

1.2.2 MRI檢查 檢查所用儀器為美國(guó)GE公司Discovery MR750 3.0T 磁共振掃描儀。指導(dǎo)患者保持平臥位，矢狀位、冠狀位掃描患肢膝關(guān)節(jié)及鄰近組織。采用脂肪抑制序列，T2加權(quán)像（T2WI），TR/TE為2 680 ms/70 ms;T1加權(quán)像（T1WI），TR/TE為1 900 ms/18 ms?？焖僮孕夭}沖序列，T1WI，TR：552，TE：13.52/EF，EC：1/1，62.5 kHz，F(xiàn)OV：18×18，必要時(shí)行膝關(guān)節(jié)橫斷面掃描。診斷標(biāo)準(zhǔn)：T1WI、T2WI均顯示存在不規(guī)則條狀、線狀或網(wǎng)狀信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)影，T2WI呈高信號(hào)或低信號(hào)周圍高信號(hào)。

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法共同閱片，做出診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)本組患者關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理結(jié)果。（2）以關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷MSCT、MRI檢出陽(yáng)性率及診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。其中，陽(yáng)性率=檢出陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù)×100%。敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%。特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%。準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)×100%。（3）觀察膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折MSCT、MRI檢查征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)以SPSS 20.0軟件分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理結(jié)果

本組112例患者中，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折92例，見(jiàn)表1。

2.2 MSCT、MRI診斷結(jié)果

以關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MSCT、MRI檢出陽(yáng)性率分別為78.57%（88/112）、80.36%（90/112），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.109，P=0.740）。MSCT診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.13%（82/92）、70.00%（14/20）、85.71%（96/112），低于MRI的97.83%（90/92）、100%（20/20）、98.21%（110/112），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、表3。

2.3 MSCT、MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折類型診斷情況

選取MSCT檢查膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折陽(yáng)性與關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理結(jié)果陽(yáng)性符合82例患者，MRI檢查膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折陽(yáng)性與關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理結(jié)果陽(yáng)性符合90例患者，統(tǒng)計(jì)兩組對(duì)骨折類型診斷情況，見(jiàn)表4。

2.4 膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折檢查征象分析

膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折MSCT檢查顯示存在骨質(zhì)連續(xù)性終端或伴骨折線影，局部骨質(zhì)缺損與移位骨折相吻合，如圖1所示。膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折MRI檢查顯示，T1WI序列存在片狀不均勻低信號(hào)，T2WI序列存在高或略高信號(hào)，邊緣不清晰，如圖2所示。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體骨骼重要組成部位，活動(dòng)量大，且關(guān)節(jié)端結(jié)構(gòu)為松質(zhì)骨，極易在遭受直接或間接暴力損傷后，導(dǎo)致出現(xiàn)骨折現(xiàn)象[8-9]。而針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨折患者，臨床需盡早診斷，以指導(dǎo)治療方案制定，改善預(yù)后。但多數(shù)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者臨床癥狀不典型，通常表現(xiàn)為骨小梁微小斷裂，骨質(zhì)病變與周圍組織密度差異不顯著，骨皮質(zhì)具有較高完整性，普通X射線檢查無(wú)法顯示陽(yáng)性征象[10]。但該病若不及時(shí)診治，極易因膝關(guān)節(jié)活動(dòng)量大，在持續(xù)作用下，導(dǎo)致骨折端磨損加重，造成不可逆后遺癥。故需臨床探尋有效檢查方法，提升膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者早期診斷準(zhǔn)確性，以選擇恰當(dāng)治療方法，改善預(yù)后。

MRI為臨床常用影像學(xué)檢查方法，屬于生物磁自旋成像技術(shù)，可經(jīng)由原子核產(chǎn)生的信號(hào)，通過(guò)圖像重建成像技術(shù)，清晰顯示病變部位，組織分辨率、成像清晰度較高，且不會(huì)產(chǎn)生偽影[11-12]。此外，MRI檢查期間，可經(jīng)由T1WI、T2WI信號(hào)變化，對(duì)人體組織結(jié)構(gòu)改變進(jìn)行反映，且能對(duì)同一組織化學(xué)結(jié)構(gòu)、密度組織進(jìn)行顯示，便于發(fā)現(xiàn)軟骨損傷、韌帶損傷等微小結(jié)構(gòu)病變[13]。MSCT是一種常用影像學(xué)檢查手段，可實(shí)施薄層掃描，促使檢查范圍擴(kuò)大，便于多角度、全方位觀察骨折情況，且掃描速度快，不易出現(xiàn)影像重疊，便于判斷骨折部位、類型[14]。蔡金玉等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在隱匿性微小骨折診斷中，MSCT三維重建技術(shù)具有重要作用，可提升檢出率，指導(dǎo)臨床診斷、治療。本研究重點(diǎn)分析了112例疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者診斷中MSCT、MRI診斷價(jià)值。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，MRI診斷敏感度、特異度分別為97.83%、100%，顯著高于MSCT組的89.13%、70.00%，這說(shuō)明相較于MSCT，MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷效能更高，與陳玉權(quán)等[16]研究結(jié)果相符，該研究發(fā)現(xiàn)MSCT診斷敏感度、特異度分別為81.30%、63.64%，明顯低于MRI的99.30%、90.64%。而且，本研究還發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者骨折類型診斷準(zhǔn)確率明顯較MSCT高。分析是因?yàn)椋琈SCT在骨折平面透亮度較低、骨折線走樣患者中顯像不佳。而MRI能克服這一問(wèn)題，可清晰顯示相關(guān)骨折組織外形改變及骨折部位細(xì)微變化，能自矢狀面、冠狀面等多方位成像，提升隱匿性骨折檢出率，改善診斷效能。此外，膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者檢查征象明顯，MSCT表現(xiàn)為骨質(zhì)連續(xù)性終端或伴骨折線影，局部骨質(zhì)缺損與移位骨折相吻合，MRI表現(xiàn)為T1WI序列存在片狀不均勻低信號(hào)，T2WI序列存在高或略高信號(hào)，便于臨床診斷。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷中MRI、MSCT均具有一定價(jià)值，而相較于后者，前者診斷效能更高，值得進(jìn)行深入研究和推廣。

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（收稿日期：2019-09-04） （本文編輯：何玉勤）