謝蕙蕙

【摘要】 目的：探討ICU急危重癥患者應(yīng)激性高血糖發(fā)生的影響因素。方法：選取2017年1月-2018年12月在筆者所在醫(yī)院綜合ICU接受治療的837例患者，對(duì)比應(yīng)激性高血糖組和血糖正常組各指標(biāo)之間的差異，同時(shí)采用Logistic回歸分析對(duì)應(yīng)激性高血糖發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選。結(jié)果：837例ICU急危重癥患者中共有313例為應(yīng)激性高血糖，發(fā)生率為37.40%。年齡>65歲、血壓異常、腎功能異常是ICU急危重癥患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：ICU急危重癥患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖的概率高，尤其是對(duì)于年齡>65歲、血壓異常、腎功能異常的ICU急危重癥患者，需要給予應(yīng)激性高血糖的針對(duì)性預(yù)防和控制措施。

【關(guān)鍵詞】 急危重癥 應(yīng)激性高血糖 影響因素 胰高血糖素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.060 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）02-0-03

[Abstract] Objective： To investigate the influencing factors of stress hyperglycemia in critically ill patients with ICU. Method： A total of 837 patients who underwent treatment in our comprehensive ICU from January 2017 to December 2018 were enrolled. The differences between the indicators of stress hyperglycemia and normal blood glucose were compared. Logistic regression analysis was used for high stress. Screen for possible risk factors for glycemic development. Result： A total of 313 cases of the 837 ICU critically ill patients had stress hyperglycemia， the incidence rate was 37.40%. Age> 65 years， abnormal blood pressure， and abnormal renal function are independent risk factors for stress-induced hyperglycemia in ICU patients. Conclusion： ICU patients with acute and critically ill patients have a high probability of developing stress hyperglycemia. Especially for ICU acute and critically ill patients aged> 65 years， with abnormal blood pressure and renal function， targeted preventive and control measures for stress and hyperglycemia are needed.

[Key words] Critical illness Stress hyperglycemia Influencing factors Glucagon

First-authors address： Union Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350000， China

流行病學(xué)研究顯示，急危重癥患者不論其原本是否有糖尿病，在監(jiān)護(hù)室住院當(dāng)中，常會(huì)伴隨高血糖狀態(tài)的出現(xiàn)[1]。這種隨著急危重癥病況改善后消失的高血糖狀態(tài)，被稱之為應(yīng)激性高血糖。研究顯示，急危重癥患者合并出現(xiàn)高血糖，其預(yù)后常會(huì)較血糖維持在正常范圍者差，特別是創(chuàng)傷患者、頭部外傷患者、中風(fēng)患者及心肌梗死患者[2]。預(yù)防應(yīng)激性高血糖發(fā)生的基本前提是了解患者是否具有相關(guān)危險(xiǎn)因子。本文回顧性分析危重癥患者應(yīng)激性高血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素，針對(duì)可預(yù)防危險(xiǎn)因素做規(guī)劃，以期減少危重癥患者應(yīng)激性高血糖的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月在筆者所在醫(yī)院綜合ICU接受治療的837例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲;（2）文化程度在小學(xué)以上，有一定的認(rèn)知能力;（3）入院時(shí)間>24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期女性;（2）既往診斷為精神病;（3）既往糖尿病病史;（4）語(yǔ)言不通等溝通困難者;（5）瀕死患者。其中，男447例，女390例，年齡18～97歲，平均（63.41±12.56）歲。

1.2 危險(xiǎn)因素評(píng)估

由經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程培訓(xùn)過(guò)的護(hù)師采集入組對(duì)象的年齡、原發(fā)疾病比例（腦血管意外、肺部疾病、重癥創(chuàng)傷）、ICU住院時(shí)間、血壓異常、血脂異常、腎功能異常、肝功能異常、并發(fā)感染比例等數(shù)據(jù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)激性高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)套裝軟體進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較和單因素分析采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。多所有單變項(xiàng)分析呈現(xiàn)顯著的因子皆納入多變項(xiàng)模式，使用Logistic進(jìn)行多變項(xiàng)回歸分析，以找出有意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平

將患者按是否發(fā)生應(yīng)激性高血糖分為應(yīng)激性高血糖組（n=313）和血糖正常組（n=524）。應(yīng)激性高血糖組隨機(jī)血糖11.4～17.5 mmol/L，平均（14.85±3.73）mmol/L，血糖正常組隨機(jī)血糖4.9～7.4 mmol/L，平均（6.10±1.24）mmol/L。

2.2 單因素分析

應(yīng)激性高血糖組患者的年齡>65歲、血壓異常、腎功能異常的比例明顯高于血糖正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析

Logistic回歸分析顯示，年齡>65歲、血壓異常、腎功能異常是ICU急危重癥患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

許多急危重癥患者?？沙霈F(xiàn)血糖偏高的情況，而在這些病患當(dāng)中，有許多是未曾被診斷為糖尿病的患者。重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者產(chǎn)生高血糖的原因，除了原先的內(nèi)科疾病可能為加重因子外，尚有醫(yī)源性的因素，如應(yīng)用激素、交感神經(jīng)興奮劑、給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)、葡萄糖輸液等。隨著更多的基礎(chǔ)研究進(jìn)行，對(duì)于這種應(yīng)激性高血糖的形成機(jī)制日益清楚，主要有兩大成因：內(nèi)生性激素調(diào)控血糖作用及細(xì)胞因子作用產(chǎn)生胰島素阻抗的增加。

人體遭受應(yīng)激時(shí)（如創(chuàng)傷、感染或炎癥等），內(nèi)生性的激素會(huì)進(jìn)行調(diào)控以應(yīng)付突發(fā)狀況。最主要的調(diào)控中心，來(lái)自下視丘-腦下腺-腎上腺軸的回饋機(jī)制及細(xì)胞因子[4]。下視丘會(huì)分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，刺激腦下腺分泌促腎上腺皮質(zhì)素（ACTH），進(jìn)而使腎上腺分泌大量的皮質(zhì)醇。另外，炎癥反應(yīng)所釋放出來(lái)的細(xì)胞因子也會(huì)促進(jìn)ACTH的分泌。最后產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥，使得碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)的正常代謝出現(xiàn)變化，合成大量的葡萄糖及氨基酸，以作為人體重要器官應(yīng)付應(yīng)激的物質(zhì)基礎(chǔ)。其他的激素，如胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素也會(huì)相對(duì)地增加，與皮質(zhì)醇一同對(duì)脂肪組織產(chǎn)生脂質(zhì)溶解作用，對(duì)骨骼肌肉產(chǎn)生蛋白質(zhì)溶解作用，最后促進(jìn)肝臟糖異生。炎癥反應(yīng)所釋放出來(lái)的細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF-α）、IL-1β、IL-6等，會(huì)藉由調(diào)控內(nèi)生性激素（如胰高血糖素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)素等）增加葡萄糖的制造，使胰島素相對(duì)不足。重癥患者的胰島素阻抗主要的特征就是無(wú)法抑制肝臟制造肝糖。另外，在周邊組織，胰島素阻抗由兩個(gè)主要路徑來(lái)調(diào)控：其一，胰島素接受器信息傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致胰島素所調(diào)控血糖再回收量下降;其二，就是胰島素調(diào)控血糖回收作用路徑被抑制（如葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4的缺失）等[5]。隨著疾病程度越嚴(yán)重，伴隨產(chǎn)生的細(xì)胞因子及胰島素阻抗就越嚴(yán)重。此外，高血糖又會(huì)刺激炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子的分泌及氧化傷害反應(yīng)，最終形成惡性循環(huán)，使血糖值更高[6]。

Logistic回歸分析顯示，年齡>65歲、血壓異常、腎功能異常是ICU急危重癥患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與前述應(yīng)激性高血糖的易發(fā)因素是一致的。老年人有較多的應(yīng)激性高血糖危險(xiǎn)因子，因此當(dāng)誘發(fā)因子存在時(shí)，就可能出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。單純只有危險(xiǎn)因子或是誘發(fā)因子，并不容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，大多數(shù)需要同時(shí)間存在兩者，才能達(dá)到應(yīng)激性高血糖的閾值[7-8]。對(duì)于血壓異常、腎功能異?；颊撸瑧?yīng)激性高血糖發(fā)生的可能性均會(huì)增加。藉由疾病嚴(yán)重度評(píng)分系銃，監(jiān)護(hù)室醫(yī)療人員得以評(píng)估病情，采取處置決策，甚而能夠用來(lái)評(píng)估監(jiān)護(hù)醫(yī)療效能或預(yù)測(cè)疾病的死亡率。目前最廣泛為各監(jiān)護(hù)室所使用來(lái)評(píng)估危急重癥患者疾病嚴(yán)重度與預(yù)后的指標(biāo)，就是APACHE Ⅱ評(píng)分。評(píng)分越高，疾病越嚴(yán)重[9-12]。

綜上所述，ICU急危重癥患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖的概率高，尤其是對(duì)于年齡>65歲、血壓異常、腎功能異常的ICU急危重癥患者，需要給予應(yīng)激性高血糖的針對(duì)性預(yù)防和控制措施。

參考文獻(xiàn)

[1]趙海燕.ICU危重癥患者應(yīng)激性高血糖影響因素分析[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)，2019，7（1）：26-27.

[2]彭海菁，李杰，陳海琴，等.應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，41（3）：399-401.

[3]鐘春妍，駱勇.危重病患者初始隨機(jī)血糖水平與預(yù)后的關(guān)系研究[J].內(nèi)科ICU急危重癥雜志，2016，22（2）：129-130.

[4]連麗華.危重癥高血糖患者進(jìn)行血糖護(hù)理干預(yù)的效果及對(duì)預(yù)后的影響分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（16）：159-160.

[5]古學(xué)秋.綜合護(hù)理對(duì)ICU綜合征的影響探討[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2014，33（2）：261-264.

[6] Colombo R，Corona A，Praga F，et al.A reorientation strategy for reducing delirium in the critically ill.Results of an interventional study[J].Minerva Anestesiol，2012，78（9）：1026-1033.

[7]劉旭輝，鄭常龍，馮亞群，等.不同血糖控制對(duì)老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（21）：2437.

[8]彭丹丹，王少偉，胡玲.不同時(shí)期應(yīng)激性血糖控制水平對(duì)危重患者的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（14）：45-48.

[9]姜文洲.急性腦梗死患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2019，47（3）：295-297.

[10]曹風(fēng)雅，鄧江山，趙玉武.急性缺血性卒中與血糖波動(dòng)關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國(guó)卒中雜志，2018，13（10）：1114-1117.

[11]陳海燕，邢紅葉，方芳，等.應(yīng)激性高血糖對(duì)ICU危重癥患者感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（16）：2481-2485.

[12]葛保國(guó)，王新存，秦秉玉.應(yīng)激性高血糖對(duì)ICU危重癥患者心功能的影響及強(qiáng)化胰島素治療觀察[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（8）：845-847.

（收稿日期：2019-09-12） （本文編輯：何玉勤）