石睿 王慧丹

摘要：目的 ?探討非熱康普治療儀聯(lián)合喜遼妥對(duì)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的影響。方法 ?選取2019年1月～6月在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（31例）和對(duì)照組（33例）。對(duì)照組給予喜遼妥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予非熱康普治療，比較兩組治療后1、3、6個(gè)月血流量變化及穿刺疼痛。結(jié)果 ?兩組治療后1個(gè)月穿刺疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3、6個(gè)月，觀察組穿刺疼痛評(píng)分低于對(duì)照組[（3.65±0.34）分vs（4.75±0.37）分]、[（2.13±0.58）分vs（4.23±0.79）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后1個(gè)月血流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3、6個(gè)月，觀察組血流量高于對(duì)照組[（547.42±25.09）ml/min vs （401.16±23.38）ml/min]、[（603.64±112.41）ml/min vs （367.28±94.59）ml/min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?非熱康普治療儀聯(lián)合喜遼妥能夠有效保護(hù)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，增加內(nèi)瘺血流量，減少穿刺疼痛，提高內(nèi)瘺長(zhǎng)期使用率。

關(guān)鍵詞：非熱康普;血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;血流量

中圖分類(lèi)號(hào)：R472 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.061

文章編號(hào)：1006-1959（2020）05-0177-03

Abstract：Objective ?To investigate the effect of non-thermocombustion therapy instrument with Xiliaotuo rubbing on blood flow of autologous arteriovenous fistula in patients with maintenance hemodialysis.Methods ?64 patients undergoing maintenance hemodialysis at our blood purification center from January to June 2019 were selected and divided into observation group （31 cases） and control group （33 cases） by using the random number table method. The control group was given Xiliaotuo rubbing treatment， the observation group was treated with non-thermocombustion on the basis of the control group， and changes in blood flow and puncture pain at 1， 3 and 6 months after treatment were compared between the two groups.Results ?There was no significant difference in puncture pain scores between the two groups after 1 month of treatment （P>0.05）. At 3 and 6 months after treatment， the puncture pain scores of the observation group were lower than those of the control group [（3.65±0.34） points vs （4.75±0.37） points]， [（2.13±0.58） points vs （4.23±0.79） points]， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in blood flow at 1 month after treatment between the two groups （P>0.05）; 3 and 6 months after treatment， the blood flow in the observation group was higher than the control group [（547.42±25.09） ml/min vs （401.16±23.38） ml/min]， [（603.64±112.41） ml/min vs （367.28±94.59 ） ml/min]， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion ?The use of non-thermocombustion therapy equipment combined with ?Xiliaotuo rubbing can effectively protect the arteriovenous fistula of hemodialysis patients， increase the blood flow of the fistula， reduce the pain of puncture， and improve the long-term use rate of the fistula.

Key words：Non-thermocombustion;Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Blood flow

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析患者最常用的血管通路，不僅血流豐富、手術(shù)費(fèi)用低，而且相對(duì)安全﹑方便﹑不易發(fā)生感染，對(duì)患者生活影響相對(duì)較小[1]?；颊叩难軛l件千差萬(wàn)別，而可選擇的穿刺點(diǎn)并不多，且隨著內(nèi)瘺使用時(shí)間延長(zhǎng)，絕大多數(shù)血液透析患者會(huì)出現(xiàn)血流量下降，個(gè)別患者因血管血栓、狹窄等，甚至出現(xiàn)漏閉而不能使用;且患者長(zhǎng)期經(jīng)歷穿刺帶來(lái)的疼痛，使患者對(duì)穿刺產(chǎn)生懼怕感，造成心理負(fù)擔(dān)。因此，增加內(nèi)瘺血流量、降低穿刺疼痛，提高穿刺成功率，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥對(duì)血液透析患者具有重要意義。喜遼妥的主要成分是多磺酸粘多糖，其可改善患處血管循環(huán)，緩解腫脹，且藥物溫和易吸收，對(duì)皮膚無(wú)不良刺激，但遠(yuǎn)期療效較不理想。非熱康普治療儀是一款修護(hù)內(nèi)瘺的遠(yuǎn)紅外線治療儀，其通過(guò)輻射方式傳遞熱量并能直達(dá)深層組織，溫度穩(wěn)定持久，是內(nèi)瘺修護(hù)的最佳裝置。本研究主要探討非熱康普治療儀聯(lián)合喜遼妥對(duì)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2019年1月～6月天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析患者64例作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（31例）和對(duì)照組（33例）。兩組性別、年齡、透析時(shí)間、體重指數(shù)、內(nèi)瘺使用時(shí)間、內(nèi)瘺手臂、收縮壓、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ?①CKD-5期;②患者血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF），且經(jīng)內(nèi)瘺穿刺維持血液透析時(shí)間≥6個(gè)月;③每周透析治療3次。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ?①直接進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺者;②合并嚴(yán)重的心肺疾病及其他器官并發(fā)癥者;③不能合作完成試驗(yàn)或中途轉(zhuǎn)出患者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組 ?對(duì)照組透析后24 h，先用濕毛巾將穿刺部位熱敷10 min，熱敷溫度為40～45℃，以患者能夠耐受為宜，熱敷后在內(nèi)瘺血管處涂抹喜遼妥（Mobilat Produktions GmbH LuitpoldstΒe 185276 Pfaffenhonfen/llm Germany，批號(hào)：H20150010，規(guī)格：40 g/支），以穿刺點(diǎn)為中心，避開(kāi)穿刺點(diǎn)，順時(shí)針打圈按摩，按摩至藥物完全吸收，3次/d。

1.3.2觀察組 ?在透析治療時(shí)采用非熱康普治療儀（臺(tái)灣寬普醫(yī)學(xué)科技股份有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：YEN-Ⅱ）對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行照射，照射器與皮膚距離20 cm，可使用定距桿測(cè)距，每次照射40 min，于下機(jī)前30 min停止照射，避免下機(jī)后止血時(shí)間延長(zhǎng)，每周治療3次。透析后聯(lián)合喜遼妥治療，方法同對(duì)照組。

1.4觀察指標(biāo) ?比較兩組治療后1、3、6個(gè)月穿刺疼痛及血流量的變化。

1.4.1穿刺疼痛 ?采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）評(píng)定患者穿刺疼痛程度，疼痛分為0～10級(jí)，0級(jí)為無(wú)痛，10級(jí)為疼痛的最高級(jí)別，患者根據(jù)自我感覺(jué)判定疼痛級(jí)別。

1.4.2內(nèi)瘺血流量 ?在患者進(jìn)行血液透析治療前使用彩色多普勒超聲檢測(cè)內(nèi)漏的自然血流量，并記錄最大血流量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（n）表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組穿刺疼痛評(píng)分比較 ?兩組治療后1個(gè)月穿刺疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3、6個(gè)月，觀察組穿刺疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組血流量變化比較 ?兩組治療后1個(gè)月血流量變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3、6個(gè)月，觀察組血流量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的前提，目前自體AVF是我國(guó)維持性血液透析患者的主要血管通路類(lèi)型[2]，但隨著AVF的使用時(shí)間增加，患者血管逐漸發(fā)生狹窄，血栓形成，導(dǎo)致血流量下降，進(jìn)而影響透析的充分性。長(zhǎng)期規(guī)律血液透析的患者，穿刺會(huì)使血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖減慢，血管內(nèi)壁纖維化，瘢痕組織增生，血管條件變差，血管壁硬化，血管更加脆弱，使內(nèi)瘺血管管腔狹窄，從而影響血流量[3]。因此保護(hù)好血液透析患者內(nèi)瘺血管是血液透析工作的重點(diǎn)。

非熱康普治療儀具有兩種效應(yīng)，一種是熱效應(yīng)，而另外一種是非熱效應(yīng)。熱效應(yīng)是一般的內(nèi)瘺治療儀均具有的效應(yīng)。通過(guò)熱效應(yīng)可使皮膚血管的表面溫度升高，加快局部血流，增加血液循環(huán)，促進(jìn)血管擴(kuò)張。而非熱效應(yīng)是非熱康普治療儀特有的作用，可使大量能量傳遞到皮膚下2～3 cm的皮下組織[4]，其主要有3大功能：①可使血管內(nèi)血紅素氧化酶-1（HO-1）升高，而HO-1對(duì)血管具有重要的保護(hù)作用，具有抗炎、抗氧化作用，且通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，抑制平滑肌細(xì)胞增殖，使血管壁加快生長(zhǎng)，有利于血管損傷的修復(fù)[5];此外，HO-1還可降低腫瘤壞死因子-α（TNF-α）誘導(dǎo)的炎性因子表達(dá)，使血管壁產(chǎn)生抗炎效應(yīng)，改善血管內(nèi)皮的功能。②降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化壓力，改善組織營(yíng)養(yǎng)及毛細(xì)血管通透性，減少血管內(nèi)壁纖維化[6]。③增加血清e(cuò)-Nos的濃度，增加鈣離子的動(dòng)員，產(chǎn)生更多的一氧化氮（NO），從而增加血清NO的濃度，而少量的NO可使血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，還可以改善血管內(nèi)皮的功能，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[7]。熱效應(yīng)與非熱效應(yīng)相互補(bǔ)充，相互促進(jìn)，共同增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的內(nèi)徑，增加血流量，從而延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命。喜遼妥通過(guò)作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而具有抗血栓形成作用，通過(guò)抑制各種參與分解代謝的酶以及影響前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)而具有抗炎作用[8]，另外，它還能通過(guò)促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成以及恢復(fù)細(xì)胞間物質(zhì)保持水分的能力從而促進(jìn)結(jié)締組織的再生[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后1個(gè)月穿刺疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3、6個(gè)月，觀察組穿刺疼痛評(píng)分低于對(duì)照組[（3.65±0.34）分vs（4.75±0.37）分]、[（2.13±0.58）分vs（4.23±0.79）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后1個(gè)月血流量變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3、6個(gè)月，觀察組血流量高于對(duì)照組[（547.42±25.09）ml/min vs（401.16±23.38）ml/min]、[（603.64±112.41）ml/min vs（367.28±94.59）ml/min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明喜遼妥雖然能防止淺表血栓的形成，阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫的吸收，但效果不如非熱康普治療儀聯(lián)合喜遼妥治療，且隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)，兩者區(qū)別更加明顯，考慮原因?yàn)檠和肝龌颊咭蜷L(zhǎng)期進(jìn)行穿刺，使穿刺部位皮膚皮下組織變薄，表皮層纖維化，被瘢痕組織覆蓋，皮瓣彈性變差，穿刺后針眼處不易愈合，增加了穿刺疼痛和出血的幾率，通過(guò)照射非熱康普后，內(nèi)瘺血流速度加快，血管變粗，提高了穿刺者對(duì)血管的感受度，使血管高于皮膚表面，清晰可見(jiàn)，不僅提高了穿刺的成功率，而且使穿刺時(shí)進(jìn)針?biāo)俣燃涌?同時(shí)，非熱康普治療儀可使穿刺部位皮膚毛細(xì)血管流速加快、微血管擴(kuò)張、表皮層的上皮細(xì)胞增生加快、真皮層毛細(xì)血管血流速度加快，促進(jìn)了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，使皮膚組織膠原纖維、彈力纖維增加，加快了皮膚的修復(fù)，使皮瓣恢復(fù)彈性，促進(jìn)針眼處的愈合，減少了滲血及出血的幾率，降低了穿刺疼痛感，且透析后聯(lián)合喜遼妥治療可進(jìn)一步消除腫脹、改善血管彈性。

綜上所述，非熱康普治療儀聯(lián)合喜遼妥能夠有效保護(hù)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，增加內(nèi)瘺血流量，減少穿刺疼痛，提高內(nèi)瘺長(zhǎng)期使用率。

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收稿日期：2019-11-06;修回日期：2019-11-27

編輯/杜帆