趙萍 張博 許杰 (秦皇島市第二醫(yī)院，河北 秦皇島 066600)

心力衰竭具有較高的發(fā)病率和致死率。一般來(lái)說(shuō)，心力衰竭患者在經(jīng)常規(guī)休息、限制水鈉攝入、給予利尿劑和強(qiáng)心劑等內(nèi)科優(yōu)化治療后，癥狀往往可以得到一定程度的緩解，但如果在各種藥物治療無(wú)效或心力衰竭狀態(tài)仍持續(xù)存在的話，就會(huì)演變?yōu)轭B固性心力衰竭，是各種類型的心臟病發(fā)展至晚期階段后必然會(huì)出現(xiàn)的一種臨床綜合征，一旦發(fā)生頑固性心力衰竭，往往具有心源性惡病質(zhì)，需長(zhǎng)期、反復(fù)住院等特點(diǎn)〔1〕。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、食欲差、上腹痛、下肢水腫等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔2〕。目前臨床上對(duì)頑固性心力衰竭的治療，一般還是以強(qiáng)心劑為主，傳統(tǒng)上治療心力衰竭的強(qiáng)心藥物主要包括洋地黃類藥物、兒茶酚胺類藥物及磷酸二酯酶抑制劑等，但上述藥物在改善心肌收縮力，緩解心力衰竭癥狀的同時(shí)，也容易誘發(fā)心律失常，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)顯著提高死亡風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。因此在臨床治療過程中，使用米力農(nóng)、左西孟旦、新活素等藥物來(lái)治療頑固性心力衰竭已成為共識(shí)，但這些藥物對(duì)癥狀的緩解程度有一定差別，藥物之間聯(lián)合使用在之前的報(bào)道中也有不一致的結(jié)論〔4〕，本研究對(duì)比頑固性心力衰竭患者通過給予不同的干預(yù)措施的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年12月秦皇島市第二醫(yī)院100例頑固性心力衰竭患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心力衰竭患者處于臨床急性發(fā)作期，心功能Ⅲ～Ⅵ級(jí)；②超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%；③基礎(chǔ)治療采取方法是利尿劑、血管擴(kuò)張藥和洋地黃類藥物等，治療效果不顯著的。④符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的頑固性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓>180 mmHg或<90 mmHg；②患者存在著心臟瓣膜病、肥厚型心肌??；③患者有惡性心律失常；④存在著肝、腎功能不全；⑤入院在1 w內(nèi)確診的急性冠脈綜合征；⑥診斷為嚴(yán)重的原發(fā)性肺部疾病，需長(zhǎng)期皮質(zhì)激素、茶堿治療。本實(shí)驗(yàn)已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者自愿參加本研究，并且簽訂了知情同意書。入院后根據(jù)治療方案的不同，分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，其中對(duì)照組使用米力農(nóng)聯(lián)合新活素治療，而試驗(yàn)組使用米力農(nóng)聯(lián)合左西孟旦治療。兩組各50例；其中對(duì)照組男27例，女23例；年齡56～69歲，平均(62.7±2.9)歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)：Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)19例；其中高血壓性心肌病24例，缺血性心肌病16例，擴(kuò)張型心肌病10例；實(shí)驗(yàn)組男24例，女26例；年齡57～68歲，平均(62.5±2.8)歲；NYHA：Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)20例；其中高血壓性心肌病33例，缺血性心肌病8例，擴(kuò)張型心肌病9例。兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)入選患者進(jìn)行生命體征檢查，觀察呼吸困難程度、了解臨床疾病情況，評(píng)價(jià)NYHA分級(jí)情況、采集血樣進(jìn)行化驗(yàn)，主要項(xiàng)目包括血清N末端-前體腦鈉肽(NT-proBNP)、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行X線胸片檢查、心臟彩超等項(xiàng)目檢測(cè)。

此外，分別對(duì)兩組進(jìn)行限鈉、限鹽、吸氧，應(yīng)用利尿類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑、血管活性藥物等一些基礎(chǔ)藥物進(jìn)行常規(guī)治療。在應(yīng)用上述抗心力衰竭治療后，給予兩組10 mg米力農(nóng)注射液進(jìn)行靜脈滴注維持6 h，1次/d。實(shí)驗(yàn)組在給予米力農(nóng)治療基礎(chǔ)上給予左西孟旦，先以12 μg/kg的負(fù)荷量靜脈推注(時(shí)間大于10 min)，之后以0.1 μg/(kg·min)靜脈泵入，1 h后酌情減半或加倍持續(xù)靜脈泵入共維持24 h。對(duì)照組在給予米力農(nóng)治療基礎(chǔ)上給予重組人腦利鈉肽，先以1.5 μg/kg靜脈沖擊后，以0.007 5～0.010 0 μg/(kg·min)連續(xù)靜脈泵入24 h。臨床治療過程中發(fā)生快速心律失常、嚴(yán)重低血壓及惡心、頭痛等不良反應(yīng)，應(yīng)該進(jìn)行對(duì)癥治療。觀察對(duì)比兩組治療全過程的相關(guān)指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療前后NT-proBNP、LVEF和血清內(nèi)皮素(ET)-1水平；血漿BNP水平的檢驗(yàn)方法：患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5 ml，把采集到的血樣置于乙二胺四乙酸(EDTA)管中，混勻后離心，將樣品置于冰箱調(diào)整溫度為2～8℃下保存直至檢測(cè)。把血清樣品置于NT-proBNP試劑盒里面，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行自動(dòng)攪拌。采取ADVIA Centaur B型心鈉素校準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn)，選擇Siemens Healthcare Diagnistics B型心鈉素質(zhì)控品或與其等效的質(zhì)控品進(jìn)行治療過程中的控制。30 min之后觀察結(jié)果數(shù)據(jù)。最后按照之前調(diào)整的選項(xiàng)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行比較。患者樣品中檢測(cè)結(jié)果NT-proBNP的濃度與系統(tǒng)檢測(cè)所得的相對(duì)發(fā)光單位數(shù)量直接相關(guān)。②觀察兩組治療前后的全身癥狀評(píng)分，具有以下指征各計(jì)1分：肺部啰音、肝腫大、頸靜脈怒張、水腫、乏力。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組NT-proBNP、LVEF和ET-1水平 治療后兩組NT-proBNP、LVEF和ET-1差異顯著(均P<0.05)，均顯著優(yōu)于治療前(均P<0.05)。治療前兩組各項(xiàng)水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別NT-proBNP水平(pg/ml)治療前治療后LVEF(%)治療前治療后ET-1(ng/L)治療前治療后對(duì)照組4 268.5±862.11 808±496.32)34.9±6.345.3±8.12)54.2±6.349.8±4.82)實(shí)驗(yàn)組4 319.2±937.51 532±572.01)2)35.4±6.553.8±8.61)2)53.7±5.945.6±5.21)2)t/P值0.281 4/0.778 91.643 3/0.011 50.390 5/0.697 05.087 5/0.000 00.409 6/0.683 04.199 6/0.000 1

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05

2.2兩組治療前后全身癥狀評(píng)分 兩組治療前后全身癥狀評(píng)分均無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后全身癥狀評(píng)分比較 分，n=50)

3 討 論

頑固性心力衰竭常見于大面積心肌丟失、嚴(yán)重先天性心血管畸形、心瓣膜病等具有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，需要持續(xù)靜脈給藥或特殊非藥物治療〔6〕。米力農(nóng)是一種合成的雙吡啶類化合物，是磷酸二酯酶-Ⅲ的抑制劑，其抑制作用是氨力農(nóng)的30倍左右，能顯著降低心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的降解，從而提高其含量，使心肌收縮蛋白含量增加，進(jìn)而促進(jìn)了心臟舒張和血管舒張的聯(lián)合作用〔7〕。

有報(bào)道指出〔8〕，單用藥物治療頑固性心力衰竭的效果并不理想。左西孟旦是一種新型的鈣增敏劑，能提高心肌細(xì)胞對(duì)鈣離子的敏感性，擴(kuò)張血管及保護(hù)心肌，在促進(jìn)心肌細(xì)胞收縮功能的同時(shí)而不影響細(xì)胞內(nèi)鈣，避免產(chǎn)生不良后果〔9〕。此外，左西孟旦作用于三磷酸腺苷(ATP)敏感性K+通道，還能激活A(yù)TP鉀通道的活性，保存ATP功能，減少毛細(xì)血管壓力和總外周血管阻力，有利于改善患者的心功能，從而起到擴(kuò)張血管、保護(hù)心肌作用〔10〕。新活素不僅是一種血管擴(kuò)張劑，還是一種具有多種作用的藥物，有利尿作用，從而阻斷了心力衰竭的惡化〔11〕。研究顯示〔12～16〕，左西孟旦能夠有效緩解頑固性心力衰竭患者的臨床癥狀，增加心肌收縮力，同時(shí)不增加心肌耗氧量，顯著改善心功能，并有效降低NT-proBNP水平，效果顯著。

血漿NT-proBNP是反映心力衰竭發(fā)生發(fā)展及程度的有力指標(biāo)之一，其水平的下降表明心力衰竭癥狀的明顯改善。LVEF明顯增高表明心肌收縮力有明顯的增強(qiáng)。本文結(jié)果說(shuō)明了左西孟旦對(duì)頑固性心力衰竭癥狀的緩解有一定的治療效果。

綜上，米力農(nóng)聯(lián)合左西孟旦與聯(lián)合新活素在臨床應(yīng)用治療頑固性心力衰竭的療效顯著，但米力農(nóng)聯(lián)合左西孟旦療效優(yōu)于聯(lián)合新活素。