張偉 李元海 蔡寧

(1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230000；2阜陽市人民醫(yī)院麻醉科)

老年下肢手術(shù)中會使用止血帶，減少出血、保證手術(shù)視野的清晰度，但止血帶的使用會導致缺血再灌注損傷，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復〔1〕。為了減少使用止血帶帶來的缺血再灌注損傷，研究認為，術(shù)中持續(xù)右美托咪定靜脈給藥，可有效緩解使用止血帶帶來的缺血再灌注損傷導致的炎癥反應與氧化應激反應〔2〕。右美托咪定作為高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，靜脈給藥可抑制下肢手術(shù)止血帶反應〔3〕。但需要注意的是，右美托咪定持續(xù)靜脈給藥，患者易出現(xiàn)一過性高血壓、心動過緩等不良反應，不利于下肢手術(shù)患者，特別是老年患者圍術(shù)期血流動力學的穩(wěn)定〔4〕。羅哌卡因是酰胺類局麻藥，具有長效、麻醉效果好、低濃度可產(chǎn)生明顯運動與感覺阻滯分離、對心血管及中樞神經(jīng)毒性小的優(yōu)點〔5〕。研究將右美托咪定復合羅哌卡因用于老年下肢手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)較單一的使用右美托咪定或羅哌卡因，二者聯(lián)合可以降低疼痛程度，鎮(zhèn)痛效果更好，血流動力學穩(wěn)定〔6〕。推測二者聯(lián)合用于老年下肢手術(shù)利于減少因使用止血帶造成的缺血再灌注損傷，但目前與之相關(guān)的研究尚不多見。本研究主要觀察右美托咪定復合羅哌卡因在老年下肢手術(shù)中的應用價值，觀察患者缺血再灌注損傷所受影響。

1 資料與方法

1.1納入對象 選擇阜陽市人民醫(yī)院2018年6月至2019年6月80例接受腰硬聯(lián)合麻醉下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者。①全部患者被診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》〔7〕中相關(guān)診斷標準；②患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級≤Ⅱ級，體重指數(shù)<30 kg/m2，術(shù)前紐約心功能評級≤Ⅱ級，左室射血分數(shù)>55%；③術(shù)前1 w未使用激素治療。排除標準：①術(shù)前有慢性下肢缺血性疾病者;②術(shù)前診斷有糖尿病者;③術(shù)前檢出慢性下肢病變的患者;④合并惡性腫瘤疾病者;⑤合并免疫系統(tǒng)疾病者;⑥合并感染性疾病者;⑦合并代謝性疾病者;⑧合并意識障礙或心理疾患或精神障礙等可能無法很好地配合研究者。

1.2方法

1.2.1分組與一般資料 根據(jù)隨機數(shù)字表法將80例患者分為對照組與研究組，各40例。對照組男24例，女16例；年齡60～85〔平均(74.12±5.11)〕歲；體重指數(shù)23.47～28.21〔平均(26.41±1.24)〕kg/m2；麻醉分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級15例。研究組男25例，女15例；年齡61～86〔平均(74.45±5.41)〕歲；體重指數(shù)23.24～28.19〔平均(26.11±1.17)〕kg/m2；麻醉分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、麻醉分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，有可比性。

1.2.2治療方法 全部患者在入室后常規(guī)進行無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧保護度監(jiān)測，外周靜脈通道開放，乳酸鈉林格注射液〔10 ml/(kg·h)〕靜脈滴注。患者取患肢向上側(cè)臥位，垂直正中穿刺L2～3間隙，使用一次性腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺包，使用2 ml 0.5%羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射，頭側(cè)注射，時間為10～15 s，向頭側(cè)將硬膜外導管置入約3 cm，導管妥善固定后患者改側(cè)臥位為平臥位，在患肢大腿中上約1/3處使用止血帶(常州市延陵電子設備有限公司，型號ATS單路)。術(shù)前將患肢抬高5 min，自遠端向近端使用驅(qū)血帶驅(qū)血，再使用止血帶，期間充氣的壓力為300 mmHg，以患肢同側(cè)足背動脈搏動時無法捫及作為缺血的判定標準。圍術(shù)期若患者血壓較基礎值低>20%則給予麻黃堿，6 mg/次；若心率<50次/min，則給予阿托品0.25 mg。期間，研究組復合使用右美托咪定，靜脈給予右美托咪定負荷劑量1 μg/kg，并在10 min內(nèi)靜脈給藥完成，10 min后改為0.5 μg/(kg·h)維持給藥直到手術(shù)結(jié)束。對照組給予等容量、等速度的生理鹽水。上述全部手術(shù)操作醫(yī)師為同一組，圍術(shù)期抗生素的使用與術(shù)后康復方案一致。手術(shù)結(jié)束連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物組成：右美托咪定2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，由生理鹽水稀釋至100 ml。設置鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)：鎖定時間：15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間：48 h，PCA劑量0.5 ml。鎮(zhèn)痛泵使用期間，需采用視覺模擬評分(VAS)〔8〕評價患者疼痛情況，若評分≥4分，則給予鎮(zhèn)痛干預，如肌內(nèi)注射哌替啶注射液等。

1.3觀察指標 ①氧化應激指標：分別在入室后(T1)、首次止血帶放氣后5 min(T2)、止血帶放氣后30 min(T3)，抽取術(shù)側(cè)股靜脈血4 ml，經(jīng)3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心后取上清液，使用南京建成生物工程研究所提供試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢驗氧化應激相關(guān)指標，包括超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、髓過氧化物酶(MPO)等氧化應激相關(guān)指標水平；②炎癥因子：分別于止血帶使用各時點，采集患肢股靜脈血2 ml，離心處理后取上清液，使用南京建成生物工程研究所提供試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清腫瘤壞死因子(TNF)-α水平；③患肢周徑：手術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時，檢測、計算并比較兩組手術(shù)結(jié)束時的患肢膝上10 cm周徑及周徑增加率；④不良反應：記錄兩組圍術(shù)期不良反應發(fā)生情況，包括止血帶導致疼痛、筋膜間隙綜合征、心肺等臟器不良事件。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組各時點氧化應激相關(guān)指標水平比較 與T1時點比較，兩組T2、T3時點的MDA、MPO水平均明顯升高，SOD水平明顯降低(P<0.05)；研究組T2、T3時點MDA、MPO水平均明顯低于對照組，SOD水平明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時點氧化應激相關(guān)指標水平比較

與同組T1時點比較:1)P<0.05；下表同

2.2兩組各時點血清TNF-α水平比較 較T1時點，兩組T2、T3時血清TNF-α水平均明顯升高(均P<0.05)；研究組T2、T3時點的血清TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時點血清TNF-α水平比較

2.3兩組患肢周徑水平比較 手術(shù)結(jié)束時，兩組周徑均較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，但研究組增加率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患肢周徑變化情況比較

與同組術(shù)前比較：1)P<0.05

2.4兩組不良反應比較 治療期間兩組均無嚴重不良反應發(fā)生。

3 討 論

下肢手術(shù)患者多需要使用止血帶，在止血帶松開的20 min內(nèi)，機體將大量地釋放氧自由基，進一步損傷血管內(nèi)皮細胞，尤其是老年患者受到的損害程度更大，可能會增加肺部與心血管并發(fā)癥的發(fā)生率〔9〕。此外，止血帶的使用還可能給患者帶來組織缺氧與酸中毒的風險，誘導凝血系統(tǒng)紊亂，導致患者血液呈高凝狀態(tài)，患者基礎負擔加重；部分全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，因手術(shù)帶來的創(chuàng)傷性大，加之手術(shù)操作過程復雜，受止血帶影響更為明顯，患者組織缺血再灌注損傷風險也更高〔10〕。故術(shù)中找到可以緩解因止血帶導致的缺血再灌注損傷的方法，對改善預后意義重大。

機體在發(fā)生缺血再灌注損傷后，中性粒細胞大量聚集與浸潤會加重機體局部與全身的炎性損傷，中性粒細胞將釋放出大量的MPO，誘導MPO生成并釋放大量的有害氧自由基分子，進一步加重再灌注，進而損傷內(nèi)皮細胞〔11〕。MPO是中性粒細胞特異性酶，MPO的活性與中性粒細胞激活活化程度及浸潤程度聯(lián)系密切；此外，MPO還介導了腦、心臟、肺等組織器官的損傷〔12〕。MDA是氧自由基生成情況評價的客觀指標，同時也可用于機體脂質(zhì)過氧化、再灌注損傷程度等評估〔13〕?？梢奙PO與MDA均可作為缺血再灌注損傷主要評價指標。除此之外，機體在受到外界刺激后，還將經(jīng)抗氧化酶系統(tǒng)對自由基大量釋放帶來的損傷產(chǎn)生對抗之效，以SOD為主，SOD可以進一步將脂質(zhì)過氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)樗c過氧化氫，而過氧化氫又能被轉(zhuǎn)變?yōu)樗?，故而減少機體受氧自由基的損傷〔14〕?？梢奡OD低表達提示機體氧自由基過表達，機體受氧自由基影響嚴重。本研究結(jié)果表明右美托咪定復合羅哌卡因較羅哌卡因單用更利于減輕氧自由基大量分泌帶來的損傷，對減輕老年下肢手術(shù)患者缺血再灌注損傷程度有一定的價值。TNF-α是一種主要的促炎因子，其表達的不斷升高提示機體局部或全身炎癥反應嚴重〔15〕。本研究結(jié)果提示右美托咪定復合羅哌卡因可減輕老年下肢手術(shù)患者因使用止血帶帶來的炎性損傷，這也是減輕缺血再灌注損傷的關(guān)鍵所在，可見聯(lián)合用藥的價值。

右美托咪定是臨床上極為常見的一種麻醉鎮(zhèn)痛藥物，屬于高選擇性的α2-腎上腺能受體激動劑，具有較高的選擇性，使用后可帶來理想的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛的效果，能夠?qū)桓猩窠?jīng)的興奮產(chǎn)生抑制，同時還可抗焦慮、利尿，且藥物在產(chǎn)生這些理想機制的同時，并不會對血流動力學產(chǎn)生較大影響〔16〕。近年研究顯示，右美托咪定的使用能夠經(jīng)免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)減輕機體炎性反應，激活抗凋亡信號通路，減少細胞損傷，對諸多器官缺血再灌注損傷均有理想的保護效果〔17〕。羅哌卡因是氨基酰胺類局麻藥物，是第一個左旋體長效酰胺類局麻藥物，與其他局麻藥物一樣，主要經(jīng)阻斷鈉離子向神經(jīng)纖維細胞膜內(nèi)流動，來對神經(jīng)纖維沖動傳導產(chǎn)生可逆的阻滯之效，麻醉及鎮(zhèn)痛效果均理想；且備受關(guān)注的是，當腎上腺素與其聯(lián)合使用時，并不會對藥物本身的阻滯強度及持續(xù)時間產(chǎn)生影響，且這類藥物過敏反應、胃腸道反應等較少，安全性受到認可〔18〕。本研究中，下肢手術(shù)患者患肢膝上周徑、圍術(shù)期周徑增加率是評價下肢手術(shù)止血帶使用造成的缺血再灌注損傷程度的主要指標，隨著二者檢出結(jié)果的升高，提示止血帶導致的缺血再灌注損傷程度嚴重。同時本研究結(jié)果提示右美托咪定復合羅哌卡因用于老年下肢手術(shù)，更利于減輕使用止血帶造成的下肢缺血再灌注損傷程度，對幫助手術(shù)順利進行、增加手術(shù)安全性意義重大。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因用于老年下肢手術(shù)，較羅哌卡因單獨使用更利于減輕患者因使用止血帶帶來的缺血再灌注損傷程度，且不會增加圍術(shù)期不良反應，安全可靠。