宋小雪 趙軍喜 康 征

河南省安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)六科 455000

特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚未明確、局限在肺臟的慢性、進(jìn)行性、纖維化性間質(zhì)性肺疾病，其組織學(xué)或(和)胸部高分辨CT特征均屬于普通型間質(zhì)性肺炎[1]。IPF發(fā)病過(guò)程表現(xiàn)多樣，其中相當(dāng)比例的患者可在相對(duì)穩(wěn)定期發(fā)生不可預(yù)測(cè)的急性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭等情況，更甚者可致死；流行病學(xué)研究表明，IPF患病率逐年遞增，疾病急性加重的早期預(yù)防與治療越來(lái)越受臨床關(guān)注與重視[2]。IPF 2015年治療指南更新中指出，有條件者推薦使用尼達(dá)尼布、吡非尼酮及肺移植，但在2016年經(jīng)國(guó)際工作組專家分析后指出，給予IPF急性加重患者對(duì)癥治療及氧療便可獲得理想效果，目前氧療也成為IPF主要治療手段[3-4]。目前主要的IPF氧療手段包括儲(chǔ)氧面罩氧療及經(jīng)鼻高流量濕化氧療，二者均具備療效好、舒適性高、不影響患者正常飲食與交流等優(yōu)勢(shì)，患者接受度均理想，但其應(yīng)用的優(yōu)先性及局限性目前仍備受爭(zhēng)議[5]?；诖吮尘埃狙芯繉⑽以菏罩蔚?0例IPF急性加重患者隨機(jī)分為兩組分別給予患者經(jīng)鼻高流量濕化氧療及儲(chǔ)氧面罩氧療，旨在對(duì)比分析不同氧療手段用于IPF治療的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將我院2016年3月—2018年4月收治的IPF急性加重患者80例分為研究組與對(duì)照組，各40例。全部患者及其家屬對(duì)本研究實(shí)施內(nèi)容知情，并由患者自行簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組男22例，女18例；年齡45～80歲，平均年齡(63.21±10.21)歲；肺間質(zhì)病程5個(gè)月～5年，平均肺間質(zhì)病程(2.12±0.74)年。研究組男21例，女19例；年齡44～80歲，平均年齡(62.97±10.17)歲；肺間質(zhì)病程5個(gè)月～5年，平均肺間質(zhì)病程(2.21±0.71)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部患者均符合《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)》[6]中IPF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有明確的IPF病史；(3)1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)典型急性惡化或進(jìn)展的呼吸困難；(4)高分辨CT檢查符合在網(wǎng)狀影或蜂窩狀影等基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的兩肺磨玻璃影或(和)實(shí)變影；(5)入院后經(jīng)查血?dú)夥治龅葻o(wú)機(jī)械通氣指征或拒絕機(jī)械通氣；(6)氣管內(nèi)吸出物無(wú)明顯肺部感染證據(jù)；(7)惡化不能完全用心力衰竭或液體負(fù)荷等解釋。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合診斷上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)慢性阻塞性肺疾病急性加重、呼吸衰竭、肺心病、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張者；(3)肺外病變者；(4)合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；(5)合并心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重衰竭者；(6)合并嚴(yán)重心理疾病、精神疾病或認(rèn)知障礙無(wú)法很好地配合研究者；(7)理解能力有缺陷或語(yǔ)言交流有障礙者。

1.3 治療方法 全部患者在就診時(shí)均有不同程度呼吸困難、煩躁等表現(xiàn)，給予患者常規(guī)抗感染、導(dǎo)管吸氧、解痙、祛痰、支持等治療后，分別給予對(duì)照組儲(chǔ)氧面罩氧療，使用Venturi儲(chǔ)氧面罩吸氧，吸入氧流量:8～10L/min。給予研究組經(jīng)鼻高流量濕化氧療：氧療系統(tǒng)由費(fèi)雪派克公司提供，型號(hào)為AIRVO2型，設(shè)置參數(shù)：溫度：31～37℃，輸出氣體流量：30～60L/min，根據(jù)患者具體情況對(duì)氧流量和氧濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證氧飽和度在90%以上。

1.4 觀察指標(biāo) (1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯悍謩e于入院時(shí)、入院2h時(shí)、入院24h時(shí)、出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，采用全自?dòng)動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x，檢測(cè)指標(biāo)包括酸堿度(pH value，pH)、氧分壓(Partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分壓(Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、氧合指數(shù)(Oxygenation index，PO2/SiO2)。(2)肺功能：分別于入院時(shí)、入院2h時(shí)、入院24h時(shí)、出院時(shí)，使用德國(guó)耶格公司提供的JAEGER MSD IFFUSION肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)患者肺功能，指標(biāo)包括肺總量(Total lung capacity，TLC)、一氧化碳彌散量(Diffusion capacity of carbon monoxide，DLco)。(3)記錄患者平均住院時(shí)間，記錄治療期間因治療失敗轉(zhuǎn)為氣管插管+機(jī)械通氣率，記錄治療期間鼻干、鼻部壓紅、鼻黏膜出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄患者住院治療期間死亡率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查結(jié)果比較 入院時(shí)，兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療各時(shí)點(diǎn)，兩組患者pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院2h時(shí)、24h時(shí)及出院時(shí)，研究組PaO2、PO2/SiO2均較對(duì)照組升高，PaCO2較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療各時(shí)點(diǎn)肺功能檢查結(jié)果比較 入院時(shí)，兩組患者肺功能各指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院2h時(shí)、24h時(shí)及出院時(shí)，研究組TLC、DLco水平均較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者住院時(shí)間、氣管插管+機(jī)械通氣率、不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率比較 研究組平均住院時(shí)間為(16.31±2.58)d，明顯短于對(duì)照組的(24.12±3.17)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.085，P=0.000)。研究組氣管插管+機(jī)械通氣率、不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

IPF急性加重患者的肺活量減少，隨之肺順應(yīng)性也大大降低，氧合能力下降，引發(fā)彌散功能減退及限制性通氣功能障礙，降低氧分壓[5]。多數(shù)患者常伴嚴(yán)重的低血氧癥，此時(shí)若單純?yōu)榛颊唛_(kāi)展普通的氧療糾正效果并不理想，故臨床常給予患者儲(chǔ)氧面罩氧療及經(jīng)鼻高流量濕化氧療。

表1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

注：與同組入院時(shí)比較，aP<0.05；與同組入院2h時(shí)比較，bP<0.05；與同組入院24h時(shí)比較，cP<0.05。1mmHg=0.133kPa。

表2 兩組患者治療各時(shí)點(diǎn)肺功能檢查結(jié)果比較

注：與同組入院時(shí)比較，aP<0.05；與同組入院2h時(shí)比較，bP<0.05；與同組入院24h時(shí)比較，cP<0.05。

表3 兩組患者氣管插管+機(jī)械通氣率、不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率比較[n(%)]

儲(chǔ)氧面罩氧療是經(jīng)面罩吸氧，該治療手段能夠提高氧濃度的吸入量，糾正患者因低通氣與血流比值導(dǎo)致的輕中度缺氧狀態(tài)，但其臨床糾正效果不佳[7]。而經(jīng)鼻高流量濕化氧療在IPF急性加重期的治療中能通過(guò)吸氣相氣道壓力幫助患者克服肺彈性阻力及氣道阻力，促進(jìn)支氣管與肺泡的擴(kuò)張，使得肺活量增加，增加其呼吸面積，提高氧氣彌散能力，改善通氣/血流之比，達(dá)到改善通氣功能的目的；另一方面可經(jīng)呼氣相氣道壓力促進(jìn)萎縮肺泡重新開(kāi)放，使得功能殘氣量增加，肺內(nèi)分流減少，肺泡氧合增加，故糾正患者低氧狀態(tài)；同時(shí)，經(jīng)鼻高流量濕化氧療開(kāi)展所用呼吸機(jī)還能夠減輕患者呼吸功耗，減少呼吸肌疲勞，降低患者氧消耗量[8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組入院后各時(shí)點(diǎn)除pH值與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其他動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，最大肺活量等肺功能指標(biāo)均較對(duì)照組顯著升高，提示經(jīng)鼻高流量濕化氧療用于IPF急性加重的治療效果較儲(chǔ)氧面罩氧療好，利于改善患者動(dòng)脈血?dú)?，提高其肺功能。此外。本研究結(jié)果顯示，研究組治療期間轉(zhuǎn)氣管插管+機(jī)械通氣率、死亡率、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，提示經(jīng)鼻高流量濕化氧療可縮短患者住院時(shí)間，降低死亡率，治療期間不良反應(yīng)少，安全性理想。究其原因可能與經(jīng)鼻高流量濕化氧療以下優(yōu)點(diǎn)有關(guān)：(1)提供60L/min經(jīng)空氧混合的精確氧濃度氣體，在37℃的條件下其含水量為44mg/L，相對(duì)濕度可達(dá)到100%，經(jīng)充分加濕加溫氣體攝入，能有效避免因儲(chǔ)氧面罩氧療帶來(lái)的弊端，患者舒適度高；(2)可減少患者生理死腔，起到?jīng)_刷上氣道的效果，促肺泡內(nèi)氣體交換，改善患者體內(nèi)氣血流的比例，故改善其缺氧情況；(3)可提供高速氣流，該氣流速度高于患者最大吸氣流速，這樣能夠產(chǎn)生呼吸末正壓的效果，有效減少患者呼吸困難發(fā)生時(shí)的輔助呼吸肌做功，達(dá)到緩解疲勞的效果；(4)經(jīng)加熱單回路管產(chǎn)生加濕加溫的氧氣，患者吸入氣體完全經(jīng)濕化，這對(duì)保護(hù)其氣道黏膜纖毛功能有著積極意義，利于保證氣道的濕潤(rùn)性，使其近似于生理濕化的狀態(tài)，可幫助氣道分泌物排出，故氧療效果好，患者上氣道出血、干燥等情況少[9-10]。但本研究的實(shí)施仍存在一定局限性，如選擇樣本較單一、病例數(shù)較少、研究隨訪時(shí)間短等，研究結(jié)果可能出現(xiàn)一定偏倚，因此還應(yīng)在未來(lái)的研究中將樣本量擴(kuò)大開(kāi)展隨機(jī)雙盲長(zhǎng)時(shí)間的研究進(jìn)一步證實(shí)其應(yīng)用效果。

綜上所述，IPF急性加重患者接受經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療效果較儲(chǔ)氧面罩氧療好，更利于改善患者動(dòng)脈血?dú)?，提高其肺功能，且不良反?yīng)少，安全性好。