李 斌 李 娟 鄒偉廉 李捷壯

廣東省河源市人民醫(yī)院 1 消化內(nèi)科 2 口腔科 517000

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis, SBP)是指在無明確腹腔內(nèi)感染灶情況下出現(xiàn)的急性彌漫性細(xì)菌性腹膜感染，為肝硬化患者較為常見的并發(fā)癥，在肝硬化患者中發(fā)生率為8%～30%[1]，早期如未進(jìn)行積極抗感染治療，死亡率高達(dá)50%[2]，給患者預(yù)后及生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重威脅。故深入了解肝硬化患者并發(fā)SBP的危險因素，盡早識別并進(jìn)行有針對性的預(yù)防，對改善肝硬化腹水患者的預(yù)后意義重大。國內(nèi)外研究結(jié)果中SBP的危險因素頗多，研究結(jié)論也不一致[3-4]，而針對河源地區(qū)肝硬化患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險因素則未見相關(guān)報道，本文擬收集河源地區(qū)220例肝硬化資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2017年1月—2018年12月本院診治的肝硬化患者220例，其中男115 例,女105 例。年齡35 ～85歲，平均年齡(53.29±10.15)歲。肝硬化病程為5～15年，平均病程(9.16±2.39)年。95 例乙型肝炎肝硬化，67例酒精性肝硬化，41例丙型肝炎肝硬化，8例自身免疫性肝硬化，9例不明原因肝硬化。根據(jù)是否合并SBP分組，并發(fā)SBP的110例作為觀察組,未并發(fā)SBP的110例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肝硬化和SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；(2)所有病例的數(shù)據(jù)在尚未進(jìn)行治療前取得。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性SBP；(2) 伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的病例，如有嚴(yán)重高血壓、冠心病，嚴(yán)重腦神經(jīng)血管病變，重癥肺炎，基礎(chǔ)腎功能不全，中晚期腫瘤的患者；(3)不同意參與本研究患者。研究對象均簽署經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的知情同意書。

1.2 方法 收集肝硬化病因，肝功能Child-Pugh評分、PLT、總膽紅素、腹水總蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、有無消化道出血、糖尿病等16個指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 SBP相關(guān)單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示SBP病史、血清總膽紅素水平、血小板、血清鈉、腹水總蛋白、Child-Pugh 評分、凝血酶原時間、合并肝性腦病這8個因素有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),而其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 SBP相關(guān)單因素分析

2.2 多因素分析 將具有顯著性的變量行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示肝硬化腹水患者發(fā)生SBP 的獨(dú)立高危因素包括SBP 病史、血清總膽紅素水平、腹水總蛋白、血鈉水平，見表2。

表2 肝硬化并發(fā)SBP危險因素Logistic回歸分析

3 討論

SBP是肝硬化患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康，肝硬化患者合并SBP 起初癥狀并不明顯也不典型，甚至沒有癥狀，易出現(xiàn)漏診和誤診。近年來隨著診治SBP 的水平不斷增加，SBP逐漸可控，但較高發(fā)病率和復(fù)發(fā)率仍不能忽略[7]。因此早期識別危險因素，有利于預(yù)防SBP，積極預(yù)防將有效改善預(yù)后和降低死亡率。

本文結(jié)果顯示SBP 病史、血清總膽紅素水平、血小板、血清鈉、腹水總蛋白、Child-Pugh評分升高、凝血酶原時間、合并肝性腦病這8個因素有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),提示有SBP病史、血清總膽紅素水平升高、血小板下降、血清鈉下降、腹水總蛋白下降、Child-Pugh 評分、凝血酶原時間延長、合并肝性腦病均可增加肝硬化患者SBP發(fā)病率。對差異性顯著的變量進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，提示肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的獨(dú)立高危因素包括SBP 病史、血清總膽紅素水平、腹水總蛋白、血鈉水平，有研究顯示有SBP 病史患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率可高達(dá)約70%[8]。同時有研究顯示SBP 患者即使治愈,仍有69%的患者會在1年內(nèi)復(fù)發(fā)[9]，本研究中進(jìn)一步證實以往結(jié)果。主要是因為肝硬化患者抵抗力較低為SBP復(fù)發(fā)提供良好環(huán)境，故對于既往有SBP病史的肝硬化患者,需嚴(yán)密監(jiān)測SBP復(fù)發(fā)。本文顯示血清總膽紅素升高是肝硬化合并SBP 的獨(dú)立危險因素，主要是高膽紅素血癥反映肝損嚴(yán)重，高膽紅素可破壞肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)，增加肝臟毛細(xì)血管膜通透性，細(xì)胞數(shù)量減少抵抗力下降，從而增加SBP發(fā)病風(fēng)險[10]，因此對肝硬化患者伴高膽紅素血癥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。低鈉血癥在肝硬化患者中十分常見，低鈉血癥與肝硬化并發(fā)SBP 存在明顯相關(guān)性，結(jié)果顯示當(dāng)血鈉<120mmol/L時，患者常常出現(xiàn)水腫，甚至出現(xiàn)腦水腫、肝腎綜合征[11-12]。腹水總蛋白下降是肝硬化患者SBP危險因素，腹水總蛋白濃度降低，提示腹水不易消退，機(jī)體免疫功能下降，進(jìn)而出現(xiàn)SBP。

綜上所述，既往有SBP 病史、血清總膽紅素水平增加、血鈉和腹水總蛋白降低屬于河源地區(qū)肝硬化患者并發(fā)SBP的危險因素,對于具有這些高危因素的肝硬化患者，需積極及早采取措施，消除危險因素，改善預(yù)后。